结核病村级督导表
结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。
最新督导方案及督导表
督导方案及督导表石井乡中心卫生院基本公共卫生服务项目督导考核方案根据卫生局制定的满城县基本公共卫生服务项目目标管理责任书要求，为全面落实国家基本公共卫生服务（疾控）项目工作，制定本方案。
一、组织及人员组成成立基本公共卫生服务项目督导考核小组。
组长：殷小铁成员：张浩李巍于淼冉杰刘红娜二、时间安排对各乡镇承担的基本公共服务项目，每季督导一次，半年、年度进行考核。
具体时间提前通知。
三、督导考核方法查看工作资料档案，并入村入户调查服务对象。
填写项目工作督导表，对各项目工作分别提出督导意见。
四、督导考核内容（附督导表）二0一一年五月十六日基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：传染病报告和处理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：慢性病患者健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：老年人健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：健康教育服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：重性精神疾病患者管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：督导项目：预防接种服务督导人员：督导时间：被督导单位（章）被督导单位负责人：对村医的督导检查单1、向村民和患者宣传结核病防治知识，督促结核病可疑症状者到结核病防治机构就诊和治疗。
2、对肺结核可疑症状者及时推荐至县结核病防治机构就诊、确诊，并做好转诊记录。
3、执行县级结防机构制定的化疗方案，对结核患者进行化疗管理，负责落实直接面试下的短程化疗，负责督导患者按时按量服药。
4、督促患者按时复查、取药，按时留送合格的痰标本。
5、负责对患者家庭成员或者志愿者实施督导化疗的指导。
6、对辖区内转诊未到位的患者进行追踪。
-县乡村全村人口数被访者姓名学历： 2年内是否接受过相关培训：是/否督导员姓名：督导时间年月日对村防保医生的督导检查单1.负责对村医结核病防治知识的培训2.对村医结核病的治疗管理工作进行定期督导、检查3.对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者的推荐及记录4.执行统一化疗方案，对结核患者进行规范管理5.对辖区内转诊未到位的患者进行追踪乡村被访者姓名：学历：职称：是否兼职：是/否 2年内是否接受过相关培训：是/否督导员姓名：督导时间：年月日。
结核-村医的督导检查单
执行统一的化疗方案，对结核患者进行规范管理
管理结核患者
管理人
查看患者服药卡
是否按要求填写
是否
查看药品
剩余药品是否与记录一致
是否
结核病防治知识知晓情况
访谈
国家结核病防治政策
清楚一般不清楚
患者治疗管理原则
清楚一般不清楚
患者常见不良反应及处理
清楚一般不清楚
发放及张贴结核病宣传材料
询问村医及现场查看
是否张贴及发放宣传材料
是否
与村医一起讨论结核病防治工作中存在问题的原因，并找出解决的方法：
患者
姓名
性别
年龄
病例
登记号
本次
治疗
日期
管理
方式
治疗前是否健康教育
县级医生
访视次数
乡级医生
访视次数
服药情况
复查痰Байду номын сангаас情况
备注
应服药
次数
实服药
次数
未服药
原因
应查
次数
实查
次数
患者随访记录单
注：本记录单适用于地市级以上督导抽查随访患者时使用
4.2对村医的督导检查单
村医的职责
乡村
全村人口数
被访者姓名：学历：2年内是否接受过相关培训：是/否
督导员姓名：督导时间：年月日
督导内容
方法
要求和指标
督导结果
备注
对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者的推荐工作
询问村医或查看相关记录
推荐人
对辖区内转诊未到位的患者进行追踪
从县结防所收集追踪记录，与乡镇防保医生追踪记录进行复核
结核病防治常规督导工作记录表
附件3
结核病防治常规督导工作记录表
被督导单位（盖章）：法定代表人：
一、组织计划
1、工作领导小组是否建立：①是②否
2、年度结防工作计划：①有②无
二、网络报告
月日至月日网络报告例疑似肺结核病人，其中登记报告例,报告卡张。
三、转诊与追踪
1、转诊单①有②无（如有：1-3月份有份转诊单）
2、转诊登记①有②无
3、网络报告追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。
）
4、中断治疗追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。
）
四、健康教育
1、是否开展结核病宣传：①是②否
2、是否下发宣传材料：①是②否
五、督导与访视
1、月日至月日累计督导村卫生室次，有督导报告份。
2、月日至月日累计应管理例肺结核病人，其中例病人已进行访视，按要求进行访视的人。
如有未访视，说明未访视原因。
陪同人员：
督导人员：督导时间：。
结核病人督导访视记录
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
患者全程服药结束，督导访视结束。
访视人签字：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
Байду номын сангаас
结核病人督导访视记录表 （模版）
姓 名 一般情况：
服药情况：
服药效果：
医生嘱导：
性
年
住
别
龄
址
患者的精神、体格、饮食等情况
初/ 复
是否按时规则服药，服药期间有无副反应
病人服药后症状改善情况
坚持按时规律服药，适当劳逸结合，注意饮食、营养
始治日期
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
结核病村级督导表
务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。
2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。
3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。
完成疗程例，丢失例。
4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。
死亡例。
六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
村级结核病防治工作督导表
淮安市村级结核病防治工作督导表
乡镇：村名：，本村人口数：村医姓名：
电话（手机）：，督导日期：年月日参加督导人员：
督导时间段：（年月日至年月日）1、本年度推荐结核病可疑症状者任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。
2、本年度新发涂阳肺结核病人发现任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。
3、结核病工作日志正常使用：（1）是；（2）否。
规范使用：（1）是；（2）否
4、追踪工作开展：（1）是；（2）否，追踪工作记录：（1）有；（2）无；应追踪
已追踪例数，追踪到位数
5、是否参加乡（县、区）培训：（1）是；（2）否
6、刷写墙体宣传标语：处
7、病人药品存放地点：存放卫生服务站人，存放病人家中人
9、主要存在问题
10、整改建议。
村级肺结核病人督导报告
临洮县村级肺结核病人访视记录一、患者情况：姓名：性别：年龄病案号：住址：诊断分类：治疗分类：始治日期：始治方案：二、督导地点：督导时间：督导人：三、督导内容：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：⑴服药情况：A、规格B、间断，断药次⑵病情进展情况：①咳嗽（减轻、否）②胸痛（减轻、否）③咯血（减轻、否）④乏力（减轻、否）⑤盗汗（减轻、否）⑥食欲（减轻、否）⑦发热（减轻、否）⑧其它症状⑨服药后有无药物不良反应：A、无 B、有，处理方法及原则：⑶评价：①痊愈②好转③无效④初治失败⑤耐药⑷意见及建议：年月日病人签字：。
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结核病村级督导表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
务川自治县乡（镇）村结核病控制项
目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺
结核病人例，涂阴肺结核病人例。
2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结
核病人例。
3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺
结核病人例，治愈例，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。
完成疗程例，丢失例。
4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应
例，治疗服药卡填写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。
死亡例。
六、病人推荐：
＿年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：。