结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。
肺结核病人防治工作督导记录表
沅陵县肺结核病人防治工作督导记录表被督导单位：督导时间：
被督导单位负责人签字：督导人员签字：
一、督导内容
1、肺结核疫情报告及发现情况（年月日-------- 年月日）。
重点人群筛查：例，疑似肺结核例。
做DR筛查例
本单位报告肺结核疑似病人例，应转诊推介例。
推介转诊率％。
2、病人追踪工作（年月日————年月日）
本辖区应追踪人，实际追踪人，追踪到位人，追踪率％，追踪到位率％。
3、免费在治病人督导随访工作（年月日————年月日）
本辖区现免费在治病人共例，期间结束治疗例，仍在治疗例，督导管理例，规范督导随访例。
4、健康促进工作
是否开展结核病防治宣传工作（是否）
开展形式：
二、督导发现的问题
三、督导意见及整改建议
四、被督导单位意见
本督导表一式二联，第一联督导检查单位留存，第二联被督导单位留存。
村医督导结核病人访视记录
________卫生院________室/社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号________________
患者姓名_______ 性别___ 年龄___ 现住址_________________________ 联系电话：__________
诊断结果：1、肺结核：初治/复治、涂阴/涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________
始治日期：______年___月___日；始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；2H3 R3Z3/4 H3R3；其他：__________ 管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。
督导人员：（村医、家庭成员、志愿者）联系电话：__________
注：督导访视方式：1、面视2、电话3、访视4、视频5、其他。
不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他_____；是否停药，停（___天）。
化疗管理方式（1.全程督导2.强化期督导3.全程管理4.自服药）。
结核病村级督导表
务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。
2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。
3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。
完成疗程例，丢失例。
4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。
死亡例。
六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
肺结核病督导报告
督导人员姓名
乡（镇）
姓名
村肺结核病人督导报告
督导日期： 性别 市（区） 年： 年 月
日 治疗时期：强化期、巩固期 化疗方案： 服药是否规律：规律、不规律
化疗管理方式：全程督导、全程管理 强化期督导、家庭成员督导 服药地点：村医处、家、其他 有无毒副反应：胃肠不适、肝功能损害 其他： 疗效： 好 一般 差
复查情况： 村医签名：
按时
不按时
病人意见： 填表人：
复查情况： 村医签名：
按时
不按时
病人意见： 填表人：
市
督导人员姓名
乡（镇）
姓名
村肺结核病人督导报告
督导日期： 性别 市（区） 年 年龄 乡（街） 村 月 日
被督导病人 住址： 服药日期： 年 月
日 治疗时期：强化期、巩固期 化疗方案： 服药是否规律：规律、不规律
化疗管理方式：全程督导、全程管理 强化期督导、家庭成员督导 服药地点：村医处、家、其他 有无毒副反应：胃肠不适、肝功能损害 其他： 疗效： 好 一般 差
结核病督查
东台市2011年结核病防治专项督导检查表（村级）被督导单位：_______________镇_____________村卫生站一、结防工作开展情况1、硬件设施：（是、否）张贴公告，（是、否）张贴职责，（是、否）张贴宣传画，（是、否）张贴宣传日历，（是、否）有督导服药临时专室，（是、否）有移动紫外线灯，（是、否）有污物桶。
（是、否）有贴标识的结防专用抽屉或督导服药箱，其中（是、否）有村医生结核病工作日记，（是、否）有可疑病人推荐单存根，（是、否）有健康手册或治管卡，（是、否）有抗结核药品、（是、否）有空板子，（是、否）有水杯，（是、否）有口罩，其他资料有：。
2、宣传培训：镇级结核病防治培训填写________次，最后一次时间____________。
3、病人推荐：村人口数_________人，可疑病人推荐数_________。
（是、否）使用二联推荐单，存根数________张，与登记名单一致_________例。
4、病人追踪：登记追踪病人_______例，________人次，填写追踪结果或未到位原因_________人次。
5、病人治管：今年以来共治管病人________例，其中村推荐可疑病人中定诊_______例，已完成疗程________例，其中填写疗程结束日期_________例。
今年以来治管病人基本情况填写齐全_________，按月督导记录填写齐全________例。
6、工作记载：今年以来结防会议记录_______次，重要记事________次，其中记录详细__________次。
2011年结防专项督导测试题（村级）单位__________镇________卫生站姓名___________ 得分__________1、肺结核可疑症状者是指病人咳嗽、咳痰≥_____b___。
（）A、1周B、2周C、3周D、4周2、肺结核患者筛选的主要方法有哪些？（ e ）A、问诊B、结核菌素试验C、胸部X线检查D、痰结核杆菌检查E、以上全是3、村可疑病人推荐率应达辖区人口______。
村级结核病控制工作督导报告空表
彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。
二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。
三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。
丹江口市结核病防治规划督导记录
督导员
姓名
应服
药
次数
实际
服药
次数
应查痰次
数
实际
查痰
次数
备注
三、督导报告
（一）成绩与存在的问题
（二）今后的工作建议
丹江口市结核病防治领导小组办公室
被督导单位负责人（签名）：报告人：
年月
丹江口市结核病防治规划督导记录
参加督导人员：
督导时间：
督导地点：
一、病人推荐转诊与督导访视情况：
1、全乡（镇）年月至年月肺结核可疑症状者例，推荐转诊疑似肺结核例，已登记涂阳病人例。
2、督导记录：有无
3、年月至年月督导村个次。
访视病人例，督导村医次。
二、病人随访记录
姓名
性别
年龄
登
记
号
初
复
治
始治
日期
管理
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督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。