2016年结核病社区督导表

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结核病管各类表格大全

肺结核病人督导管理访视记录
患者基本情况姓名: 诊断情况治疗管理情况方案及日期停止治疗诊断结果：实际管理方式：全程督导□ ，强化督导□ 全程督导□ 自服药□ 始治方案：停止治疗日期：始治日期：性别:男□ 女□ 年龄: 岁电话: 登记号: 初（复）治：初治 □ 复治□ 地址: 痰菌结果：职业:
督导日期
服药时间
（月）
有无末加已报无过是否好好肝梢重未敏转转是否损神报乡县反害经应医医炎
听力损害
督导访视记录（续）
规律服药中断治督导日期服药时间
（月）
症状改善有已报
不良反应种类痛胃过风听肠敏样力道反关损反应节害应炎其他记录（包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良其的说明等）它反应处理
督导人员:村医督导 □ ，家庭成员督导 □ 志愿者督导□ 其它□ 更改方案：更改日期：
停止治疗原因：治愈□ 完成治疗□ 死亡□ 失败□ 丢失 □ 不良反应□ 诊断变更□ 拒治□转入耐多药治疗 □
督导访视记录
规律服药中断治疗症状改善有不良反应种类胃肠道反应痛风样关节炎其他记录（包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良的说明等）其它反应处理
末有无肝梢加未是否好好无是否损神重乡县报转转害经医医炎

结核病患者健康管理社区中心督导清单word版

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）督导清单下列单位为本次督导的对象：被督导县区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，督导所需的信息由防保科、门诊和住院临床医生提供。

督导日期：______年______月______日督导人员：___________________接受督导单位名称：___________________；机构类型：___________ 接受督导人员：___________；接受督导人员的职务：___________一、报告、转诊、追踪工作内容与方法：督导前准备：①在大疫情报告系统中导出被督导单位报告的肺结核/疑似肺结核患者名单和报告医生，同时在结防机构（定点医疗机构）的转诊登记本中统计被督导单位转诊到位的患者名单，时间选择督导前半年。

②按现住址从结核病专报中查找需追踪的肺结核/疑似肺结核患者，从密切接触者登记本中查找需追踪的有症状密切接触者名单，时间选择督导前1个月。

现场核查和记录：（1）现场查看被督导单位内部肺结核患者报告和转诊工作的机制、制度和流程，特别询问肺结核报告的奖惩制度，以及在转诊工作流程中是否对定点医院诊治肺结核进行宣传，如何进行宣传，记录如下：①院内是否制定结核病患者（含耐多药肺结核）、疑似结核病患者的报告、转诊机制、制度和流程。

（1）是，具体为_____________________________________________________ （2）否（2）统计各门诊日志、出入院患者登记、放射科登记的肺结核病或疑似肺结核病名单，与督导前准备的患者名单核对，同时与医院防保科防结核病转诊登记本、转诊单存根等信息进行核对，了解其报告和转诊情况，填写表5－1。

（3）现场查看转诊追踪登记和患者追访通知单。

表1 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核/疑似结核患者报告转诊情况二、健康促进工作内容和方法：现场查阅和记录：查看布告和宣传画悬挂、张贴的位置是否醒目，查看院内组织结核病宣传的资料（含影像资料），询问转诊医生是否按《指南》要求做好转诊前的宣教工作，如做宣教询问时长和内容。

结核病督导表（五篇范文）

结核病督导表（五篇范文）第一篇：结核病督导表宛城区______________乡（镇、办）______________结核病人督导记录一、基本情况姓名：性别：年龄：住址：联系电话：就诊日期：治疗日期：初治：（）复治：（）二、访视情况1、服药是否正规是否存在漏服现象漏服次数（是否补服是否停药停药原因2、服药后症状是否减轻服药期间有无不良反应3、当前服药种类：A1（4、是否按时复查是（未按时复查的原因：访视人签名：访视日期:是（）否（）是（）否（））漏服原因（）是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（）A2（）A3（））否（）患者签名：年月））））日宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录督导病人姓名：性别：年龄：住址：督导情况：督导时间：建议：督导人签字：-----------------宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录督导病人姓名：性别：年龄：住址：督导情况：督导时间：建议：督导人签字：第二篇：结核病控制督导记录表1阳坪中心卫生院结核病控制督导记录表督导员：督导时间：督导对象：村卫生所负责任：一、督导内容：1、结核病病人是否规则服药；是否2、结核病病人服药期间有无副反应；有无3、结核病病人是否按时送痰复查；是否4、结核病病人服药后症状是否改善；是否二、病人访视情况：1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。

完成疗程例，丢失例。

4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。

死亡例。

第三篇：结核病控制督导记录表1阳坪中心卫生院结核病控制督导记录表督导员：督导时间：督导对象：村卫生所负责任：一、督导内容：1、结核病病人是否规则服药；是否2、结核病病人服药期间有无副反应；有无3、结核病病人是否按时送痰复查；是否4、结核病病人服药后症状是否改善；是否二、病人访视情况：1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

村级结核病控制工作督导报告空表

彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。

二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。

三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。

结核病督导(社区)

6.1 查年月日至年月日，共管理病人（）例。发现未及时访视（）例，服药记录未及时录入（）例，密切接触者未录入（）例。
被检查单位陪同人员签名：检查员签名检查日期：年月日
3.1抽查治疗2月以上病例2例：
（1）病例姓名，上门访视次，电话访视次，密切接触者筛查与实际相符：是□ 否□
（2）病例姓名，上门访视次，电话访视次，密切接触者筛查与实际相符：是□ 否□
4
4.1宣传培训
对辖区内的医务人员、监狱、福利院、敬老院及学校等开展结核病防治宣传和培训，提高医务人员和辖区重点人群结核病防治知识知晓率。
4.1结核病防治宣传资料：有，无；
“3.24”宣传活动开展情况：
黑板报：无，有横幅：无，有
宣传画：无，有健康讲座：有无
5
5.1报表
按要求上报病人转归季报表，内容真实齐全。
5.1第一季度报表是否上报：是否
6
6.1信息录入：
做好(GIS)肺结核病人服药管理信息、密切接触者信息及访视记录的网上录入。
1.1查门诊日志和放射科发现结核病（）例，报告（）例，转诊( )例，转诊率( )。GIS信息系统录入( )例。
2
2.1转诊追踪
做好肺结核病人的转诊到位追踪工作，接到追踪通知三天内调查，督促病人到定点单位诊治，并将信息及时反馈到区疾控中心ห้องสมุดไป่ตู้防科。
2.1 收到疾控中心追踪通知病例【】例，追踪【】例
区（单位）结核病控制工作督导检查表
工作要求
检查记录
1
1.1转诊报告
贯彻执行《中国结核病防治规划实施工作指南》和《杭州市区结核病控制项目实施方案》，严格执行结核病转诊报告制度，发现肺结核病人、疑似肺结核病人和结核性胸膜炎、儿童结脑等及时做好登记，并完整填写转诊三联单转诊到定点单位诊治，同时做好网络报告工作，转诊率达100%。肺外结核在“杭州市地理信息系统”中报告。

肺结核村级督导表

硕集卫生院肺结核村级督导表
一.被督导村: ①硕集②阳光③阳河④张单
⑤双桥⑥东崔⑦计桥⑧何桥
二.督导内容
1.( 是、否 )村卫生服务站通风良好。

2.( 是、否 )设有张贴“治管结核病人药存放处”的服药
箱。

3.( 是、否 )规范填写服药卡。

( 是、否 )药卡相符。

( 是、
否 )药卡在村保管。

4.( 是、否 )有紫外线消毒灯。

5.( 是、否 )有肺结核病人须知、政府免费公告、肺结核
防治知识。

6.( 是、否 )有村卫生服务站在结防工作中的职责、村结
防工作管理规范。

7.( 是、否 )正确使用省下发的工作日志。

8.本月推荐可疑症状例。

( 是、否 )达到布置的进度
要求。

9.( 是、否 )张贴下发的宣传画。

村卫生服务站负责人督导人员
督导日期。

肺结核患者健康服务管理督导表

应完成评估病人数实完成评估病例。是否真实
例，人
乡级每月对有结核病人的村级督导1次并开展随全部质控得2分，少1份扣0.5分，质控不真实扣
访表质控，资料归档、完整、真实和规范。随机 0.2分，全部归档、完整、真实和规范3分，缺失1
抽查10份，不足的全查。
份扣1分，不真实1份扣2分，漏项、错项扣0.5分
制定下发主动发现方案和报告、转诊制度，按常住人口3‰计算应发现多少，有X光机报告转诊，无的推荐,高疫情村（150/10万）排查，65岁以上老年人、糖尿病筛查。总体到位率达95%以上
达3‰得0.5分，未完成不得分，高疫情村排查得 0.5分，未完成不得分。开展65岁以上老年人、糖尿病筛查各得0.5分，未开展不得分。无高疫情村此分值加在65岁以上老年人、糖尿病筛查计分。总体到位率95%以上得1分，85%-90%得0.5分，
100%相符得15分，1例不符扣5分，未追踪一例扣5 分，未通知查痰一例扣5分，扣完为止。
疑似病人应追踪例，实追踪
例，中断治疗应
追踪
例，实追踪
例，信息相
符例，不相符例，未
查痰例
100%进行依从性量化评分，并且真实，现场抽取 1例治疗3月以上病人入户核实详细信息，与乡、村记录对比
100%评估得1分，少1例扣0.5分，不真实此项不得分
开展质控份。归档、完
整、真实和规范份，缺失
份。不真实份。漏项、错
项
份。
得分
现场抽取1例治疗3月以上病人入户核实详细信
视
次数，是否真实
村级随访频次的息，与乡、村记录对比，电话访视4例。依从性随访频次符合要求且真实得满分，随访频次不符真实性（1分）好---初治11次、复治16次、耐多药31次；依从合要求扣1分，记录不真实扣4分

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县(区)级社区卫生服务中心结核病工作督导表
单位名称：___________________
1、是否对肺结核患者或疑似患者进行大疫情网络报告？
（1）是（2）否 2016年7-12月具体报告的数量
2、是否对发现肺结核患者或疑似患者进行转诊？
（1）是（2）否 2016年7-12月具体转诊的数量
3、漏报情况调查
查看上半年大疫情网报病人情况，查阅与结核病人诊断相关的各个科室，包括实验室、影像室、呼吸科和住院部等资料，检查是否存在肺结核患者漏报情况。

2016年下半年医院相关科室肺结核患者疫情登记报告、转诊统计表
4、是否组织开展本社区（乡镇）健康促进活动？
（1）是（2）否
如果是，请描述具体开展活动的形式和数量。

5、是否对本社区（乡镇）基层医生开展培训活动？
（1）是（2）否
如果是，请描述具体开展活动的形式、内容和数量。

6、辖区内结核病人管理工作。

2016年7-12月辖区内通知要求落实管理病人数，落实规范管理人数。

7、基本公共卫生服务开展情况
（1）卫生行政部门是否将结核病纳入基本公共卫生服务任务明细或纳入考核方案？
①是②否如果是，结核病所占分值_______（百分比多少）,2016年下发经费为________元（人均）。

（2）对村级推荐的可疑结核病患者，是否开展免费胸片检查？
①是②否如果否，胸片检查费用为_______元。

（3）2016年7-12月，村级一共推荐了________例可疑结核病患者。

县(区)级社区卫生服务站结核病工作督导表
单位名称：___________________
1、了解推荐肺结核可疑症状者到县（区）级定点医院就诊工作机制。

查看工作记录，了解可疑症状标准、推荐肺结核可疑症状者数量,到位反馈和未到位追踪情况。

2016年7-12月推荐可疑者数
2、了解在治肺结核患者的治疗督导管理情况，首次随访及每月随访评估工作开展情况。

3、如何组织开展健康促进活动
4、村医日志是否有工作记录。

（1）是（2）否
5、访视患者(每个乡镇五名患者，由督导人员在现场抽取乡镇、村和患者)。

患者治疗管理随访质量核查
（符合就填“是”如果情况不符合要求就填“否”。

现场核对服药卡及询问病人）。