电子喉镜检查术知情同意书
喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
4）术中、术后出血；
5）如行双侧喉部
7）术后肿瘤复发或远处转移；
8）术中损伤咽部黏膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓、腭咽弓、咽侧壁、悬雍
垂、咽鼓管咽口等；
9）术中、术后发生呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
10）诱发原有疾病恶化；
11）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
12）牙齿松动或脱落，咽喉黏膜破溃；
13）气管内燃烧；
14）颈前软组织感染、破溃、脓肿；
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
耳鼻喉检查的知情同意书
耳鼻喉检查的知情同意书
背景
耳鼻喉检查是一种常见的检查方法，用于评估耳鼻喉系统的健
康状况。
在进行此项检查之前，必须确保患者充分了解检查的性质、目的、风险和可能的结果，并自愿同意接受检查。
目的
本知情同意书的目的是向患者提供有关耳鼻喉检查的相关信息，确保患者充分理解检查的内容，并获得患者的知情同意。
检查内容
耳鼻喉检查通常包括以下内容：
1. 定期检查耳朵、鼻子和喉咙的健康状况；
2. 使用特定的器械检查耳鼻喉系统；
3. 针对检查结果，可能会进一步进行其他检查或治疗。
风险和不适
耳鼻喉检查通常是安全的，但可能会出现以下风险和不适：
1. 不适或刺激感：在检查期间可能会感受到不适或刺激感，包
括但不限于喉咙痒、恶心或喉咙堵塞的感觉；
2. 流血：在检查过程中可能会引起鼻子或喉咙的轻度出血；
3. 疼痛：可能会出现短暂的轻微疼痛或不适感；
4. 镜头不适：在视觉检查时，镜头可能会对眼睛产生不适感。
保密性和同意
您的个人信息和检查结果将被严格保密，仅在医生和医疗团队
之间共享，以确保您的隐私得到保护。
通过签署本知情同意书，您表示已了解并同意接受耳鼻喉检查，并已经理解检查的风险和可能的不适感。
如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与医生或医疗团队联系。
_____________________ _____________________
患者签字日期。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书10部分喉切除术知情同意书11颈部良性肿物切除术知情同意书12支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书13气管切开术知情同意书14中耳炎手术知情同意书15鼓室置管术（穿刺）16外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术17耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）18耳、鼻部清创19特殊操纵20之五兆芳芳创作各项活检：21鼻骨骨折复位22扁桃体周围脓肿切开术23环杓关节复位术同意书24电子耳蜗手术同意书25平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等26气管食道异物手术同意书27喉外伤清创28扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书35鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后持续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发传染.6)术中查抄发明其他病变可能7)术后有再收回血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔枯燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果.10)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.11)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内传染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损、眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况. 11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔枯燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈述与术中快速病理查抄结果不符可能性；15)术后按照病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口传染及皮瓣坏死、呼吸阻塞、胸部传染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能.17)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.18)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功效缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、传染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；13)术后病理陈述可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不合适14)肿物有复发倾向，频频复发可向恶性成长15)因病灶或患者安康的原因，可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；17)术后可出现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可产生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功效障碍21)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.常规鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发传染.5)术中因解剖位置及关系变异变动术式；或因手术需要改换术者；6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、庇护及湿润等功效受损，7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球勾当受限、复视、视力下降，甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈述结果可能需要进一步治疗；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时，因解剖结构不同有矫正效果欠安之可能14)术后原有症状不一定能改良或痊愈.15)术后出院仍需要持续在门诊持续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔持续用药以进一步改良症状和避免复发16)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.17)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.4)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者5)术中、术后大出血，并可导致血肿形成；6)术后伤口及邻近组织器官并发传染.7)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.8)术后鼻腔枯燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状不一定能改良或痊愈.10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感到麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发传染.6)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能减轻；8)术中术后呼吸困难窒息，需要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落10)如病理为恶性需进一步治疗；11)视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳传染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；症状改良不睬想，置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变频频爆发及增生肥大需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改动需再次手术之可能.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病概率较高，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.4)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.5)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克.7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功效受损，或出现排泄性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等.9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能减轻10)术后伤口及相关组织器官并发传染.11)术后效果不睬想，打鼾等原有症状可能不减缓，或减缓有限，仍需要帮助减肥或呼吸机等治疗.12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险，并可能诱发冠心病爆发及脑昏倒.由于动脉硬化，术中止血困难，失血多等意外情况.13)术后应送ICU或苏醒室监护、不雅察，应待患者充分清醒后才予拔管.14)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功效丧失.8)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.9)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.12)术后下咽、食管狭窄，吞咽阻塞、困难可能性.13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭窄可能性.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.部分喉切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式如全喉切除术.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和蔼胸、血气胸，气管食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险产生之可能.8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶减轻、或因不克不及拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性.13)术后喉狭窄可能性，不克不及铲除气管套管，需终生带管.14)呼吸道手术可诱焦虑性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部传染，全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等.17)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发传染可能性.5)术中因解剖变异或病变规模及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不克不及完整切除，需终止手术或变动术式.6)手术诱发全身多器官功效衰竭可能性，严重者导致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、传染、裂开、伤口不愈合；8)术中操纵或术后传染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功效紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理.11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，需要时需行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)按照病理结果，术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中及术后大出血、休克.4)术后伤口及相关组织器官并发传染.5)病变均有不克不及切除或只能部分切除以及术后复发的可能.6)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.7)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.8)支撑喉镜手术可能出现声音质量改良不明显，音色改动,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音外科手术可出现喉腔肉芽形成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改动不明显等.10)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改良、术后复发等产生之可能.12)术后可出现呛咳.13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不克不及恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性，需进一步治疗；15)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症产生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；3)诱发原有疾病好转；4)术中及术后大出血、休克.5)术后伤口传染及肺部传染减轻6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所预计情况有差别，无法持续手术，为确保病人生命平安，需停止手术.8)术中如遇原手术计划无法进行，可能调整或改动原手术计划、术者.9)术后伤口出血及相关组织器官并发传染.10)皮下气肿、纵隔气肿和蔼胸，严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管形成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成，气栓，气管内脓痂形成阻塞呼吸道等，需要改换套管等.14)如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管意外，甚至死亡.15)其他意外及难以预料的并发症产生之可能.中耳炎手术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操纵刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
内窥镜知情同意书
XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情赞成书
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断
拟行检查名称：□ 电子胃镜□ 电子结肠镜治疗名称：
一、检查、治疗目的：□ 明确诊断□ 镜下治疗
二、长远服用抗凝药物：□ 是□ 否
三、因病人个体差异及某些不可以展望的因素，在接受检查/ 治疗时可能出现以下并发症及风险：（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部伤害、咽喉部感染或脓肿、胸骨后难过、
食管责门撕破、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩大后再狭窄、支架拥堵、支架零散；
5.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜伤害及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会马上采用相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征采家属的建议需重要急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望获取家属的赞成和理解。
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情赞成书，对该项检查 / 治疗的不测及可能出现的并发症有了全面认识，我赞成接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
纤维喉镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
思南县人民医院
纤维喉镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行纤维喉镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
纤维喉镜检查的适应证：
（1）间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感、上切牙较突出、张口困难、舌体厚等。如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)出血(4)各种严重心律失常、急性心肌梗死
(5)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
（2）对喉部隐蔽病变或早期微小的喉肿瘤检查，以及观察声带活动等。
（3）进行活检或较小的声带息肉或小结的手术治疗。
纤维喉镜检查的禁忌证：
上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者。心、肺有严重病变者。
内窥镜知情同意书
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；
5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗
二、长期服用抗凝药物：□是□时可能出现下列并发症及风险：
（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
6.术中喉痉挛，呼吸困难，窒息。术后声带水肿、窒息。
7.术中不配合、不耐受、或因其他各种原因终止手术。
8.检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。检查仍有误诊、漏诊的可能。
9.其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
10.出现意外或严重并发症需住院观察。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
XXX人民医院
电子喉镜检查术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有。
口电子喉镜检查术：为了进一步明确诊断或者排除其他情况。
口替代方案：等待、观察，可能延误诊断及治疗。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下电子喉镜检查术术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。麻醉药物过敏，休克，急性喉水肿，喉梗阻窒息。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.术中呼吸、心跳骤停。
4.术中损伤鼻腔粘膜、咽喉粘膜、声带、气管粘膜及其他周围正常组织结构。术中环杓关节脱位。
5.术中术后鼻出血，喉部出血；术中呕吐物呛入气管，吸入性肺炎。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
。
检查术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以即时处置。