口腔种植技术临床应用能力审核申请表
牙科新技术应用申请
牙科新技术应用申请尊敬的审批部门名称：您好！随着科技的不断进步，牙科领域也迎来了一系列令人振奋的新技术。
这些新技术不仅能够提高牙科治疗的效果和质量，还能为患者带来更舒适、更便捷的就医体验。
为了提升我们牙科诊所的医疗水平，更好地服务广大患者，特此申请应用以下几种牙科新技术。
一、数字化口腔扫描技术传统的口腔印模方法存在诸多不便，如患者不适感较强、印模材料的准确性有限等。
而数字化口腔扫描技术则彻底改变了这一局面。
通过使用高精度的扫描设备，我们能够快速、精确地获取患者口腔的三维数据，这些数据可以直接用于制作修复体、正畸矫治器等。
数字化口腔扫描技术具有以下显著优势：1、提高准确性：相较于传统印模，数字化扫描能够更精确地反映口腔的真实形态，减少误差，从而提高修复体和矫治器的适配度。
2、缩短治疗时间：患者无需长时间等待印模材料凝固和处理，大大缩短了就诊时间。
3、提升患者舒适度：避免了传统印模过程中材料对咽喉的刺激和不适感。
4、便于沟通：扫描后的三维图像可以直观地展示给患者，有助于医生与患者进行更有效的沟通，让患者更好地理解治疗方案。
为了引入这一技术，我们计划采购先进的数字化口腔扫描仪，并安排相关医护人员参加专业培训，以确保能够熟练操作和运用这一设备。
二、激光牙科治疗技术激光在牙科治疗中的应用越来越广泛，为多种口腔疾病的治疗带来了新的选择。
例如，在龋齿治疗方面，激光能够精确去除龋坏组织，同时减少对健康牙体组织的损伤，降低术后敏感的发生率。
在牙周病治疗中，激光可以有效地杀灭牙周袋内的细菌，促进牙周组织的愈合。
此外，激光还可以用于口腔软组织手术，如牙龈修整、系带切断等，具有出血少、术后肿胀轻、恢复快等优点。
引入激光牙科治疗技术需要购置专业的牙科激光设备，并对医护人员进行系统的培训，使其掌握激光治疗的适应证、操作技巧和注意事项。
同时，我们还将建立完善的质量控制和安全管理制度，确保激光治疗的安全性和有效性。
三、口腔种植导航技术随着口腔种植技术的不断发展，种植导航技术的出现为种植手术的精准性和安全性提供了有力保障。
口腔种植技术准入申请
口腔种植技术准入申请尊敬的申请方感谢您对我们的口腔种植技术准入申请表示出兴趣。
我将在此信中向您介绍我们的申请流程和所需材料，以及我们对申请者的评估标准。
首先，我们的口腔种植技术准入申请流程分为以下几个步骤：2.提供必要材料：除了申请表格，您还需要提供以下材料：-学历证明：您需要提供相关学位证明，包括学士、硕士或博士等。
-职业资格证明：如果您拥有相关职业资格证书，如口腔医生执照等，请提供副本。
-专业经验证明：提供相关工作经验证明，包括工作职位、工作内容和所在机构等。
-学术成果：如果您在口腔种植领域有论文发表或获奖等学术成果，请提供相关证明材料。
3.初步评估：我们的专家团队将对您的申请进行初步评估，以确定您的背景和技能是否符合我们的要求。
在这个阶段，我们可能会与您进行进一步沟通以获取更多信息。
4.面试评估：如果您通过了初步评估，我们将安排您参加面试评估。
面试将由我们的专家团队进行，他们将评估您的专业知识、技能、沟通能力和团队合作等方面。
在评估申请者时，我们会根据以下标准进行评估：1.学术背景：我们将评估您的学历、学校声誉和口腔医学课程的内容，并考察您的学术成绩。
2.专业知识和技能：我们将评估您的口腔种植技术知识水平和临床技能，并可能进行口试或技能测试。
3.工作经验：我们将评估您在口腔种植领域的工作经验，包括工作职位、工作内容和机构等。
4.学术成果：我们将考察您在口腔种植领域的学术成果，如发表的论文、参与的研究项目、获得的奖项等。
5.沟通能力和团队合作：我们将评估您的沟通能力，包括书面和口头表达能力，并考察您在团队合作中的角色和表现。
请注意，口腔种植技术准入申请的结果将根据您的个人背景和评估结果来定。
如果您未能通过初步评估或面试评估，您可以在一年后重新申请。
谢谢！此致。
苏州大学附属儿童医院等次的公示-江苏卫生和计划生育委员会
附件
口腔种植等16项医疗技术临床应用能力审核结果汇总表（一）口腔种植技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
（二）医用高压氧治疗技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
— 1 —
（三）全身麻醉技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
（四）心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
— 2 —
（五）眼科3项医疗技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
— 3 —
（六）肿瘤消融治疗等3项医疗技术临床应用能力审核结果汇总表
— 4 —
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
（七）脑脊液置换技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
— 5 —
（八）体表器官再造技术临床应用能力审核结果汇总表
（九）全胰腺切除技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
（十）组织工程化组织移植治疗技术临床应用能力审核结果汇总表
注：△为项目已通过增加人员；√为准予开展；○为整改后复核。
抄送：无锡市医管中心。
— 6 —
江苏省卫生和计划生育委员会办公室2015年3月11日印发Sj023-d0100-2015-024
— 7 —。
口腔种植技术准入申请文件
口腔种植技术准入申请文件1. 申请人信息- 申请人姓名：- 申请人所属机构：- 联系地址：- 联系- 电子邮箱：2. 技术概述- 涉及技术的名称：- 技术概述（包括技术原理、适用范围等）：3. 技术可行性分析请提供对该技术的可行性分析，包括但不限于以下方面：- 已有研究成果和实践经验支持；- 是否已有类似技术的准入或批准情况；- 技术的优势和特点；- 可能存在的技术难题和风险；- 如何解决可能存在的技术问题；4. 安全性评估请提供关于技术安全性的评估，包括但不限于以下内容：- 潜在的生物安全风险；- 长期安全性评估结果；- 特殊人群安全性考虑；- 临床试验或实践中的安全性数据；- 支持材料和证据；5. 临床有效性证明请提供关于技术的临床有效性证明，包括但不限于以下内容：- 临床试验结论或数据；- 近期实践经验；- 成功案例和案例研究；- 相关文献和研究成果；6. 法律法规遵从请提供关于技术在法律法规方面的遵从情况，包括但不限于以下内容：- 相关法律法规的引用和解释；- 该技术是否符合相关法律法规要求；- 已获得的许可或批准文件；- 相关临床实践中的法律法规合规情况；7. 申请材料清单请提供申请材料清单，包括但不限于以下内容：- 申请书；- 技术介绍和数据；- 安全性评估报告；- 临床有效性证明材料；- 法律法规合规文件；- 其他支持材料；以上是口腔种植技术准入申请文件的基本要求，请按照要求提交完整的申请文件。
如有任何疑问，请及时联系我们。
谢谢合作！注：此文档仅作为参考，具体要求请根据实际情况进行调整。
口腔种植技术管理规范58319
口腔种植技术管理规范口腔种植技术是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术.此项治疗技术具有一定的风险性，为规范口腔种植技术临床应用,保障医疗质量及医疗安全，特制定本规范.开展口腔种植诊疗服务的医疗机构应当遵循本规范开展相关诊疗服务。
第一章医疗机构基本要求第一条口腔种植技术限定在二级甲等以上的综合性医院口腔科或口腔专科医院及达到规范要求的口腔专业诊所内实施。
第二条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构其专业设置、房屋建筑面积与功能划分、设备设施与人员配备应当符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的基本要求。
用于口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间，诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施。
第三条用于口腔种植的诊疗室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械.第四条用于口腔种植的诊疗室的消毒管理应当按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。
第五条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构自身应当具备颌骨曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力。
第二章人员基本要求第六条从事口腔种植诊疗活动的医生应当具有卫生行政部门颁发的《医师执业证书》,并依法开展诊疗活动.第七条从事口腔种植诊疗活动的医生应当接受过口腔种植学专业学习或培训。
本科生及本科生以上全日制教育正式口腔种植学课程120课时以上（含口腔种植学实习)考试合格者；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上，或在境外教育机构（中华人民共和国教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满三个月并获得结业证书者，方可从事口腔种植诊疗活动。
第八条本规范实施前已在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作5年以上的医务人员视为已具备进行口腔种植诊疗活动资质。
第九条本规范实施前在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作未满5年，或在医疗机构非专职从事口腔种植临床诊疗工作的医务人员执行本规范第七条。
口腔种植限制类技术临床应用能力审核申请书
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河南省医疗机构开展口腔种植技术申请表
河南省口腔种植技术评审意见表
县级专家组评审意见：
专家签名：
市级专家组评审意见：
年月日
专家签名： 省辖市卫生局初审意见：
省级专家组评审意见： 专家签名： 省卫生厅核准意见：
年月日 盖章：
年月日
年月日
盖章： 年月日
职称
从事口腔临床 诊疗工作时间
2
3
4
□ 医疗机构执业许可证复印件
2012年独立完成口 腔种植手术例数
□
申请医 疗机构
□
报送材 料目录
□
□
医疗机构概况 从事口腔种植医务人技术员执业医师证书、专业技术职务证书复印件 口腔种植技术中常见并发症和意外的处理预案 从事口腔种植技术医务人员接受专业培训情况
□ 开展口腔种植技术设备情况
牙椅位 数
种植外科 牙椅位数
2012年口腔种植 手术例数
口腔种植诊室情况
独立使 用面积
口腔种植 机
种植外科器械 相关科室设置与附属设施情况
种植 修复器械
修复科（室） □
消毒供应中心（室） □
全颌曲面体层机 □ （颌骨 CT□ ）
从事口腔种植技术人员基本情况
正高级职称人数（ ） 副高级职称人数（ ）
序号 姓名 年龄 学历 执业范围 执业证书编号 1
附件1
河南省医疗机构开展口腔种植技术申请表
申请单位：
（公章）
：
（医疗机构代码）
河南省卫生厅制
医疗机构名称
所有制形式
医疗机构地址
法人代 姓名 表 电话
医务科 姓名 负责人 电话
级别
邮政编码
主管院长
姓名 电话
口腔种植技术负 责人
口腔种植技术临床应用能力审核申请表
项目编号□□□□□□□□□□□□上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日上海市口腔医学会二○年月申请须知一、本申请表的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章日期填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份，用A4纸打印。
五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。
六、本申请书应附如下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由上海市口腔医学会填写。
一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见。
口腔种植备案申报材料清单
口腔种植备案材料清单1.《医师资格证书》《医师执业证书》原件及复印件（执业范围为口腔专业的医师资格证、执业证）2.备案医师本科学历证书复印件1份。
3.医疗机构正副本复印件；放射诊疗许可证正副本复印件，放射工作人员资格证书复印件各一份。
3.口腔执业医师接受正式口腔种植学课程120课时以上（含种植学实习）考试合格；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上；或在境内外教育机构（国家教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满3个月并获得结业证书的原件和复印件1份（在医疗机构设立的专业口腔种植科室工作3年以上，并专职从事口腔种植临床诊疗工作的医师可免于培训。
）4.口腔种植外科治疗的诊室平面图、设备器械清单(用于口腔种植诊疗的诊室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械、曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力)发票合格证复印件各一份。
5.《河南省限制类医疗技术临床应用备案表》双面打印，不受理单面打印。
6、对拟开展口腔种植技术进行综合评估的材料（包括但不限于批准开展该限制类技术的院级会议资料）。
准备该项材料是指医疗机构内部结合口腔种植管理规范所要求的人员、场所、设备、诊疗技术要求等方面进行全面评估。
7、本机构医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证材料。
（1）、医疗机构应当成立“医疗技术临床应用管理委员会”和“伦理委员会”，缺一不可，如无相关委员会则视为该限制类技术论证过程缺失，应成立后按照有关程序进行论证，否则不予备案。
（2）、“医疗技术临床应用管理委员会”和“伦理委员会”的论证过程应分别进行，不能合并。
（3）、论证内容应包括但不限于论证目标、时间、地点、参加人员、参加人员论证意见、论证结论等。
8.“技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）的执业医师证书、医院授权证明等资质证明材料”（1）、技术负责人第一注册地点应为本单位，非第一地点执业的多点执业医师不能作为技术负责人。
上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知
上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知一、评估受理范围：口腔种植诊疗技术二、评估需提供如下材料，并确认材料的真实性：上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书纸质文本2份，以及本申请书WORD电子文档。
相关附件材料装订成册后一并报送（请汇集制作成电子文档，如PDF格式文档）。
相关附件材料如下：（一）医疗机构基本情况1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖医疗机构公章）2.医疗机构正门照片（包括机构名称、地址、执业许可证等）3.口腔种植诊疗室360度全景照片（包括水槽、空调、种植器械、手术包等）4.消毒隔离室360度全景照片及消毒隔离规章制度（加盖医疗机构公章）5.放射间360度全景照片（包括放射许可证、曲面体层X线机、牙科X线机等）（二）设备设施基本情况1.必备设备①口腔种植机②口腔外科器械③种植体植入专用器械④种植修复专用器械⑤种植牙周专用器械⑥骨增量设备及相关专用器械⑦曲面体层X线机⑧牙科X线机⑨高压灭菌设备⑩超声清洗设备)提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证）2. 应有材料①种植体②骨粉③骨膜提供加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、许可证、注册证）（三）人员基本情况1. 口腔种植医师资格证、执业证、职称证、学分证、毕业证及其复印件（加盖医疗机构公章）2. 从事使用射线装置的医疗技术人员提供放射工作人员证及其复印件（加盖医疗机构公章）3. 护理人员执业资格证、职称证及其复印件（加盖医疗机构公章）（四）相关的技术管理规范和管理制度1. 临床应用管理制度（加盖医疗机构公章）2. 评估与管理档案制度（加盖医疗机构公章）3. 动态管理记录等（加盖医疗机构公章）（五）风险评估及应急预案（六）口腔种植专科病历，病历需包括：1. 知情同意书（包括采用的方案、系统、费用）2. 放射影像资料粘贴处3. 术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规）、血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定（Fｇ）等粘贴处4. 种植相关材料标签（可追溯的条形码）粘贴处（七）原始材料真实确认书（八）卫生行政部门要求的其他相关文件三、评估流程1. 医疗机构从上海市口腔医学会网站下载并填写上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书。
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表项目编号???? ???? ????上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称:申请单位:主管部门:申请时间: 年月日上海市口腔医学会二? 年月----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------申请须知一、本申请表的内容均为真实信息,二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定～建立和完善技术应用的规章制度和操作规范～确保医疗安全,三、注意病例资料的整理和分析～及时总结临床应用信息～按期接受评估,四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的～立即暂停临床应用并上报市卫生局,五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的～报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章日期----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构～均应填报本表。
二、申请书各项内容～必须实事求是～内容真实～表达要明确、严谨～字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格～经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份～用A4纸打印。
五、电子版申请书一份,刻录成光盘,。
六、本申请书应附如下资料:1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件,加盖单位公章,、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告,附:伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况,3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件,加盖公司及医疗机构公章,5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由上海市口腔医学会填写。
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------一、医疗机构基本情况名称性质 ?综合性医院 ?专科医院其它:医院等级级等其它:总占地面积平方米床位数张在编人员人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话(手机)项目联系人联系电话(手机)电子邮箱传真----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况----------------------------精品word文档值得下载值得拥有-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------二、申请单位相关学科基本情况(一)项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训(进修)情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况----------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------个人专业工作简述[含主要科技成就]:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( )----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(二)学科人员学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限主要人员情况----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张场所名称面积(平方米) 其他场所情场况所 )情包括况专用实验室等)设备名称型号及产地台数必备专设用备设备情应况有设备已开展项目开展时间工作量手术成功率生存率目(具体名称) (年) (例/年) (%) (%) 前已开展同类技术应----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------用情况----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------三、开展该项技术的目的、意义和实施方案(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等):----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(二)实施方案:四、该项医疗技术的基本概况,卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外,----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等):----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)(三)适应症:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(四)禁忌症:(五)不良反应:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(七)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------五、该项目的应急预案和风险评估(一)该项技术的风险评估及应急预案:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------(二)该项技术的质量控制措施:----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------六、申请单位意见科主任签章:医疗机构法人签章:单位公章:年月日七、主管部门意见负责人签章:单位公章:年月日----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。