口腔种植专用病历之欧阳光明创编
口腔种植专用病历
X X X口腔诊所
口腔种植专用病历
种植编号:
X线号：
●改善义齿咀嚼效率
●改善义齿固位稳定
●改善义齿美观效果
●改善发音
签字：时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）：mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：Dentis种植系统（韩国）
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm 种植体直径：mm
X
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
Ⅰ期手术报告
记录人:
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况
Ⅱ期手术报告
记录人:
种植义齿修复治疗记录
口腔颌面种植复诊记录
种植治疗同意书
1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植
治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发
3.
4.
5.
6.
7.
8.我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒，
愿承担一切后后果。
患者签字：医生签字：
20年月日。
临床试验—病例表之欧阳光明创编
甘露聚糖肽注射液辅助治疗恶性肿瘤的安全性和有效性的随机、双盲、与安慰剂平行对照、多中心临床再评价试验欧阳光明（2021.03.07）病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□2. N□3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分) □2.中(评分) □3.重(评分).51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律)□4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.11.T._℃2.P次/分 3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
口腔修复科标准病历书写之欧阳光明创编
活动义齿病历
欧阳光明（2021.03.07）
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：....负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无..术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：..Ⅰ期手术报告..记录人: 术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:..Ⅱ期手术报告..记录人: 种植义齿修复治疗记录..口腔颌面种植复诊记录..种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
口腔常见疾病诊疗常规之欧阳光明创编
口腔常见疾病诊疗常规欧阳光明（2021.03.07）第一章：口腔内科常见疾病诊疗常规：第一节：浅龋【病史采集】1.多无自觉症状、激发疼不明显；2.有一定好发部位，呈不对称分布。
【检查】1.牙面有黑褐色或白垩色斑点；2.探及牙表面质地粗糙、变软；3.牙体无明显缺损；4．X片显示透射或边缘模糊影像。
【诊断】1.患者多无主观症状及激发痛；2.牙体出现色、质改变，但无明显缺损；3．X线检查，荧光显示法等有助于诊断。
【鉴别诊断】牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点：1.前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无；2.前者的好发部位为牙尖及光滑面，后者为牙合面窝沟或邻面；3.前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变；4.前者病损无进行性，后者有。
【治疗原则】1.药物治疗；2.磨除治疗（将面积较小的龋损磨除，使其停止发展或消失）；3.充填术治疗，除去龋坏组织，制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。
第二节：中龋【病史采集】1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失；2.食物嵌入洞内出现疼痛，口内有异味；3.无自发痛。
【检查】1.龋洞形成，呈黑褐色；2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣；3．X牙片可协助诊断，特别是颈部和邻面龋。
【诊断】1.有激发痛，但疼痛较轻；2.牙可见龋洞，色多为黑褐色；3．X线检查可见龋洞。
【治疗原则】充填术治疗：去除龋坏组织，制备洞型，隔湿，干燥，消毒，垫底以隔绝刺激，保护牙髓，充填材料充填龋损部位，恢复形态及功能。
第三节：深龋【病史采集】1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解；2.无自发痛史，但对冷刺激较敏感；3.牙有深而大的龋洞。
【检查】1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质；2.探痛明显，但洞底完整，与牙髓无穿通；3.温度诊阳性，对冷刺激尤敏感；4.叩诊阴性，牙髓活力正常；5.X线牙片显示龋洞洞底完整，未与髓腔相通，根尖周组织正常。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：Ⅰ期手术报告记录人:术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:Ⅱ期手术报告记录人:种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
口腔种植病历记录之欧阳文创编
一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：____________________________________________________ __术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：________________________________________________________________________夜磨牙：【】1.无 2.轻微 3.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图摄片时间：读片内容：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
口腔种植专用病历
欧阳光明（2021.03.07）
种植编号:
X线号：
1.全身健康情况
●是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统
病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统
疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否
●是否有夜磨牙习惯是/否
●是否吸烟是/否
●是否经常饮酒是/否
2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…
●最近一次拔牙距今 ( )个月
●曾否作义齿修复是/否
3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
●希望把义齿作成固定的
●改善义齿咀嚼效率
●改善义齿固位稳定
●改善义齿美观效果
●改善发音
签字：时间：检查记录
负责医师签名：
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）： mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：Dentis种植系统（韩国）
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm 种植体直径：mm
种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层
□螺纹柱状（RBM）
种植体初始稳定性：
□很稳固（植入时有较大阻力）
□稳固（植入时阻力较小）
□不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
骨密度：□良好□一般□疏松
骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）
肌肉附丽：□无□轻微□严重
X线检查：□牙片□曲面断层片
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm
手术模板：□无
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
手术照片：□无□有
手术医师：手术日期：
治疗计划：
术前谈话：
Ⅰ期手术报告
记录人:术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况
记录人:
Ⅱ期手术报告
记录人:种植义齿修复治疗记录
口腔颌面种植复诊记录
种植治疗同意书
1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后
采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现
的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或
永久性）牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
3.当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取
出种植体及采取必要的措施。
4.我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在
术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
5.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以
接受。
6.我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生
可利用这资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。
7.我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮
食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
8.我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，
如有隐瞒，愿承担一切后后果。
患者签字：医生签字：
20年月日。