药物临床实验委托合同
临床试验合同授权委托书
临床试验合同授权委托书尊敬的相关部门/机构名称：为了推进具体临床试验项目名称的顺利开展，确保各项工作合法、合规、有序进行，委托方单位名称特此委托受托方单位名称负责处理与该临床试验相关的合同事宜，并签署相关的合同文件。
以下是本授权委托书的详细内容：一、委托方信息委托方单位名称：委托方单位名称法定代表人：法定代表人姓名注册地址：注册地址联系电话：联系电话二、受托方信息受托方单位名称：受托方单位名称法定代表人：法定代表人姓名注册地址：注册地址联系电话：联系电话三、委托事项及权限1、委托事项受托方被授权代表委托方与临床试验相关方名称就具体临床试验项目名称进行合同谈判、协商，并签署相关的合同文件，包括但不限于临床试验协议、保密协议、数据共享协议等。
2、委托权限受托方有权在委托范围内，以委托方的名义与相关方进行沟通、协商，对合同条款进行修改、调整，并最终签署合同。
受托方的签署行为视为委托方的行为，其法律后果由委托方承担。
四、委托期限本授权委托书的有效期自起始日期起至截止日期止。
在委托期限内，如委托事项发生变更或需要延长委托期限，委托方将以书面形式通知受托方及相关方。
五、责任与义务1、委托方的责任与义务（1）委托方应向受托方提供与临床试验相关的必要信息和资料，以便受托方能够顺利履行委托事项。
（2）委托方应保证所提供的信息和资料真实、准确、完整，并对其合法性和有效性负责。
（3）委托方应积极配合受托方的工作，及时对受托方提出的问题和建议进行答复和处理。
（4）委托方应按照合同约定履行自己的义务，承担相应的法律责任。
2、受托方的责任与义务（1）受托方应在委托范围内，勤勉、尽责地履行委托事项，维护委托方的合法权益。
（2）受托方应严格遵守法律法规和相关规定，确保合同的签署和履行符合法律要求。
（3）受托方应保守在履行委托事项过程中知悉的委托方商业秘密和临床试验相关信息，不得向第三方泄露。
（4）受托方应及时向委托方汇报委托事项的进展情况，接受委托方的监督和指导。
临床试验合同授权委托书
临床试验合同授权委托书尊敬的相关方：为了推动医学研究的发展，保障临床试验的合法、规范、科学进行，特订立本临床试验合同授权委托书。
一、委托方基本信息委托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____二、受托方基本信息受托方名称：＿____法定代表人：＿____地址：＿____联系电话：＿____三、委托事项委托方特此委托受托方代表委托方进行以下与临床试验合同相关的事项：1、与申办方就临床试验项目进行沟通、协商，并代表委托方参与合同的起草、修订和签订工作。
2、负责审查临床试验合同的条款，确保其符合法律法规、伦理原则以及委托方的利益和要求。
3、在合同执行过程中，代表委托方与申办方进行联络，协调解决可能出现的问题和争议。
4、按照委托方的授权，处理与临床试验合同相关的其他事务。
四、委托权限受托方在处理上述委托事项时，拥有以下权限：1、有权代表委托方与申办方进行谈判，并在授权范围内作出决定。
2、有权查阅与临床试验合同相关的文件和资料，以了解合同的背景和相关情况。
3、有权签署与临床试验合同相关的文件和协议，但应在委托方事先授权的范围内进行。
五、委托期限本委托书的委托期限自起始日期起至结束日期止。
在委托期限届满前，如需延长委托期限，双方应另行协商并签订书面协议。
六、双方的权利和义务（一）委托方的权利和义务1、委托方有权了解受托方处理委托事项的进展情况，并提出合理的建议和要求。
2、委托方应向受托方提供必要的支持和协助，包括提供相关的文件、资料和信息。
3、委托方应按照本委托书的约定支付受托方相应的报酬和费用。
（二）受托方的权利和义务1、受托方有权要求委托方提供必要的支持和协助，以顺利完成委托事项。
2、受托方应勤勉、尽责地处理委托事项，维护委托方的合法权益。
3、受托方应及时向委托方报告委托事项的进展情况，并根据委托方的要求提供相关的文件和资料。
4、受托方应保守在处理委托事项过程中知悉的委托方的商业秘密和个人隐私。
药物临床试验委托合同
甲方付给乙方技术服务费总金额为：XXX万元（人民币XXXXXXX）。具体支付方式如下：
1、在合同签订七个工作日内，甲方向乙方支付临床试验费总额的25%，XXXX万元（XXXXXXXX）人民币的前期工作费用；
2、在乙方向甲方提供甲方、乙方、医院签定的三方协议和临床试验方案后的五个工作日内，甲方向乙方支付临床试验总费用的20%，XXXX万元（XXXXXX元）人民币；（累积为总费用45%）；
11、向甲方提供临床研究所有的合法文件原件和原始记录，主要包括编盲记录、盲态审核报告、揭盲记录、临床监察报告、知情同意书、病例报告表、发药登记表、各医院仪测仪器及正常检测值范围表、受试者入选登记表、主要研究者签名样张等，以供主管部门的临床现场核查及甲方存档。
二、临床试验期限：
乙方应在该合同签订后并在首款（合同签订的七个工作日内）和试验药物（合同签订后的十个工作日内）及其相关资质材料全部到位之日起，于XX年X月X日前完成临床试验研究，并将抗感胶囊中药保护延长保护期的临床试验资料（参加医院资质证明、临床试验方案、各医院小结表、统计分析报告、临床试验总结报告一式六份）交与甲方。
五、临床试验研究资料及成果的所有权归属
全部归甲方所有，乙方不得私藏，如有发现，甲方有权要求赔偿。
六、合同的终至
合同执行期间遇国家政策调整和不可抗力因素影响，双方协商终至合同执行。本合同所指不可抗力因素，除法律规定情形之外，还包括以下情形：如国家政策、法规调整、重大突发流行疾病发生等原因影响医院不能正常开展的临床研究工作；国家政策、瘟疫、毁灭性地震、重大台风水灾的发生和影响，乙方为此不承担相关过错责任或赔偿责任。
药物临床试验委托合同
D
本次组织参与试验的临床医院应符合新的“中药品种审评技术指导原则”的规定。临床试验负责单位应为国家药物临床试验机构，参与临床试验工作的医院资质均为三级甲等医院。
2024年新版药物临床试验实施委托合同一
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX2024年新版药物临床试验实施委托合同一本合同目录一览第一条定义与术语解释1.1 临床试验1.2 委托方1.3 受托方1.4 新版药物1.5 临床试验方案第二条合同标的2.1 受托方义务2.1.1 临床试验设计与实施2.1.2 数据收集与报告2.1.3 临床试验质量管理2.1.4 临床试验资料归档第三条合同期限3.1 起始日期3.2 终止日期3.3 延长合同期限的条件第四条双方的权利与义务4.1 委托方的权利与义务4.1.1 提供药物及相关信息4.1.2 提供受试者信息4.1.3 监督与审查4.2 受托方的权利与义务4.2.1 独立进行试验4.2.2 保证试验质量4.2.3 保护受试者权益第五条费用与支付5.1 合同费用5.2 支付方式与时间5.3 额外费用的承担第六条成果归属与分享6.1 知识产权归属6.2 成果分享方式第七条保密条款7.1 保密信息范围7.2 保密义务期限7.3 保密信息泄露的后果第八条争议解决8.1 争议解决方式8.2 仲裁地点与机构第九条合同的变更与终止9.1 合同变更条件9.2 合同终止条件9.3 合同终止后的处理第十条违约责任10.1 委托方违约10.2 受托方违约10.3 违约责任的具体承担第十一条不可抗力11.1 不可抗力的认定11.2 不可抗力事件的后果第十二条法律适用与争议解决12.1 合同适用法律12.2 争议解决方式第十三条其他条款13.1 通知与送达13.2 合同的完整性与效力13.3 合同的份数与保管第十四条合同的签署14.1 签署日期14.2 签署地点14.3 签署人信息第一部分：合同如下：第一条定义与术语解释1.1 临床试验：指按照经过批准的临床试验方案，在受托方指定的医疗机构中，对新版药物进行的人体安全性和有效性试验。
1.2 委托方：指提供新版药物、临床试验方案及相关资料，并有权监督和审查临床试验实施情况的甲方。
最新临床试验研发协议书范文
最新临床试验研发协议书范文甲方（委托方）：____________________乙方（受托方）：____________________鉴于甲方是一家致力于研发新药物/医疗设备的公司，乙方是一家在临床试验领域具有专业资质和丰富经验的机构。
双方基于平等互利的原则，就甲方委托乙方进行临床试验服务事宜，达成如下协议：第一条合同目的本协议旨在明确甲乙双方在临床试验研发过程中的权利、义务和责任，确保临床试验的顺利进行，保障受试者的安全和权益，以及促进新药物/医疗设备的科学研发。
第二条临床试验内容2.1 甲方委托乙方进行的临床试验项目名称为：___________________。
2.2 临床试验的主要目的是：___________________。
2.3 临床试验的预期成果为：___________________。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方应向乙方提供临床试验所需的全部资料，包括但不限于药物/医疗设备的详细说明、研究方案、伦理审查批准文件等。
3.2 甲方应确保所提供资料的真实性、准确性和完整性，并对由此产生的一切后果承担法律责任。
3.3 甲方应按照本协议约定，按时支付乙方临床试验服务费用。
3.4 甲方有权对乙方的临床试验工作进行监督和指导，确保试验的科学性和合规性。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方应根据甲方提供的资料和研究方案，制定详细的临床试验计划，并报甲方审核同意。
4.2 乙方应严格按照国家相关法律法规和临床试验规范，组织实施临床试验，确保试验的安全性、有效性和科学性。
4.3 乙方应定期向甲方报告临床试验进展情况，及时反馈试验中出现的问题，并提出解决方案。
4.4 乙方应妥善保管临床试验过程中产生的所有数据和资料，未经甲方书面同意，不得泄露或用于其他用途。
第五条费用及支付方式5.1 本协议项下的临床试验服务费用为：___________________。
5.2 甲方应按照以下方式支付费用：___________________。
临床试验申办方委托书
临床试验申办方委托书临床试验申办方委托书模板一委托人（申办方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：______________联系电话：________________受托人（临床试验机构）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：______________联系电话：________________委托事项：本人/本单位作为申办方，现委托贵机构进行一项名为“[临床试验药物/器械名称]”的临床试验。
委托权限：受托人有权在遵守相关法律法规和伦理原则的前提下，进行临床试验的设计、实施和管理。
受托人有权根据临床试验需要，招募合适的受试者，并按照试验方案进行相关的医学检查和治疗。
受托人有权对试验数据进行收集、整理、分析和解释，并撰写临床试验报告。
委托期限：自本合同签订之日起至临床试验结束并完成报告提交之日止。
委托费用：双方将根据临床试验的复杂程度和预计工作量，协商确定合理的委托费用，并按照约定方式支付。
保密条款：双方应对涉及临床试验的所有信息严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。
争议解决：如双方在合同履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
其他约定：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人（申办方）：____________________（签字/盖章）受托人（临床试验机构）：____________________（签字/盖章）签订日期：____________________临床试验申办方委托书模板二委托方（申办方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：______________联系电话：________________受托方（临床试验机构）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：______________联系电话：________________委托内容：作为本次临床试验的申办方，我单位现正式委托贵机构负责进行“[临床试验项目名称]”的临床试验工作。
临床试用药合同模板
临床试用药合同模板本合同由以下一方：甲方：（药品生产商或研究机构名称）地址：电话：传真：邮箱：经本方授权代表签字：乙方：（临床试验机构名称）地址：电话：传真：邮箱：经本方授权代表签字：就甲方委托乙方进行临床试用药的试验，甲乙双方达成以下协议：第一条试验药品名称及性质甲方将向乙方提供以下药品进行临床试验，具体信息如下：药品名称：药品性质：药品规格：第二条试验期限本次临床试用的期限为__________（具体时间），试验过程中如有特殊情况需要延期，需双方协商一致并签订补充协议。
第三条试验目的本次试验的目的为验证药品的安全性和有效性，确保药品能够符合注册要求并被投入市场使用。
第四条试验费用甲方将支付试验所需的费用包括但不限于实验设备、药品、试验人员的工资等等。
具体费用详见附件一。
第五条试验程序1. 乙方将根据甲方提供的试验计划进行临床试验。
2. 乙方将按照相关法律法规，确保试验过程中实验室、设备和人员的安全，保障试验结果的准确性和可靠性。
3. 乙方将及时向甲方汇报试验进展，并定期提交试验报告。
第六条试验结果1. 试验结果将由双方共同评估，确保数据的真实性和准确性。
2. 如试验结果符合预期，甲方有权向相关主管部门提交注册申请，推动药品进入市场。
3. 如试验结果不理想，双方将协商处理方式，包括是否继续试验、调整试验方案等。
第七条保密双方在试验过程中产生的相关文件、数据和信息均为保密信息，双方承诺在未经对方同意的情况下，不得向第三方披露。
第八条法律责任双方均应遵守相关法律法规，确保试验的合法性和规范性。
如有违反，责任自负。
第九条争议解决双方如有争议，应友好协商解决，如协商不成，应提交至本合同约定的仲裁机构处理。
第十条其他本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至试验结束。
甲方（盖章）：__________ 日期：__________乙方（盖章）：__________ 日期：__________附件一：试验费用清单1. 实验药品费用：__________2. 试验设备费用：__________3. 试验人员工资：__________4. 其他费用：__________合计：__________以上为临床试用药合同的详细内容，双方需认真阅读并理解合同条款。
药物临床试验合同
药物临床试验合同甲方（委托方）：统一社会信用代码：乙方（受托方）：统一社会信用代码：依据《中华人民共和国民法典》的规定，双方在平等互利、充分表达各自意愿的基础上，就以下各条所涉及的相关问题达成如下合同，以资共同恪守。
一、试验内容及进度安排1. 根据国家药品监督管理局第号批件/备案，甲方委托乙方对甲方研制的（注册分类：）进行期试验，以评价其。
试验名称为: 。
2. 乙方负责项目的专业组为：，主要研究者为：。
3. 该试验总设计例数为，甲方计划委托乙方完成例（或竞争入组，预计入组例）。
本合同所有条款同样适用于超出预计病例数的病例。
4. 甲方应提供试验相关的文件、药物、设备、耗材等，并应对试验用药物进行规范地包装与标签，以符合临床试验的设计需要。
5. 甲方应负责对乙方的研究人员进行与该临床研究有关的培训。
6. 乙方应保证开展药物临床试验的相关专业已获得国家药品监督管理局的资格认定或备案，保证研究者具有相关的研究资格，并保证有足够的受试者资源。
7. 乙方在获得医学伦理委员会及临床研究管理专家委员会审查批准报告，且各种文件、药物、设备、耗材等到位后，开始实施临床试验。
计划在个月内完成例受试者的筛选、入组、临床观察，并提供符合GCP及CRF等法规要求的相关内容（若试验方案规定为竞争入组，则计划在个月内完成最低入组例数例）。
8. 甲方应在试验结束后2年内，将已结题项目的新发现及时告知给乙方，尤其是当这些新发现可能直接影响受试者安全时。
二、研究费用及付款方式1. 费用根据试验具体入组情况和完成的访视数由甲方向乙方进行支付。
每例完整病例费用：元。
明细如下：（1）检查费：元/例，具体明细见附件二。
（2）临床试验观察费（用于研究者团队为此项研究进行的临床观察和诊疗等）：元/例。
具体明细见附件三。
（3）受试者费用：元/例(包括：交通费、营养补贴、受试者生物标记采血补偿、受试者提供新活检组织样本补偿、门诊挂号费、检验采血耗材费、住院补贴费等）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床实验委托合同
甲方（委托方）：
统一社会信用代码：
乙方（受委托方）：
统一社会信用代码：
本合同签约各方就本合同描述项目的以下各条所涉及的相关技术和法律问题经过平等协商，在充分表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国民法典》之规定，达成如下合同，由签约双方共同恪守。
一、双方合作的方式、目的和内容
1. 根据国家相关主管部门第（）号批件，甲方委托乙方对甲方研制的（注册分类：）进行研究，以评价其。
2. 试验名称为：。
3. 计划完成例受试者入组观察，具体研究内容详见《试验方案》。
二、甲方的权利义务
1. 提供临床试验批件、药检报告、研究者手册及与试验用药物有关的临床前研究资料。
2. 提供合格的试验用药及临床试验用病例报告表、知情同意书等物资。
3. 委派合格的监查员，监查临床研究实施过程和所有试验资料。
4. 提供并按时支付临床试验费用。
5. 必须保证试验用药物的质量。
对于因临床试验药物质量问题导致损害的受试者，甲方须承担治疗费用及相应的经济赔偿，并负责处理相关事宜。
三、乙方的权利义务
1. 遵循国家相关主管部门制定的《药物临床试验质量管理规范》及有关法规要求进行本药物的临床研究。
2. 负责组织、协调、督促参加试验的医务人员，严格按照伦理委员会批准的试验方案进行临床试验，保证研究结果准确、真实、可靠。
认真填写病例报告表，按时完成临床试验。
3. 参与制订临床试验方案，参与拟订知情同意书。
组建本试验的研究团队，提供与本试验相适应的仪器设备，定期校验，保证其工作状态良好。
并且，研究团队及相关设备必须通过本试验第三方认证中心的认证。
4. 负责组织和管理受试者，保证受试者在试验期间的依从性。
5. 负责试验的组织、受试者筛选与培训、完成受试者给药后的全部医学监测工作。
6. 负责观察和评价受试者的疗效，观察、处治、随访受试者的不良反应。
7. 负责整理资料，并按照GCP要求保存临床试验原始资料。
8. 接受由申办者委派的临床监查员的监查。
9. 临床研究结束后负责整理临床试验所有相关资料，向甲方提供真实准确的临床试验病例报告表、分中心小结报告及注册所需的合格的书面资料。
协助甲方解答国家相关主管部门对本临床研究提出的各项疑问。
10. 如甲乙任何一方改动方案，需经双方协商同意，伦理委员会批准后，方可实施。
四、经费承担及支付方式、支付时间
1. 本合同经费以人民币元/例计算支付。
价款包含以下费用：临床试验观察费、试验检测费、注射手术费、辅助药品费、受试者补偿费等与本试验有关的所有费用。
2. 对于脱落的病例，参照本合同所述临床试验方案的访视检查流程表，按照下面结算方式结算试验涉及的所有费用：
（1）完成筛选但未入组的病例，甲方按照人民币元/例的标准支付给乙方；（2）入组后未完成访视5的脱落病例，甲方按照人民币元/例的标准支付给乙方；
（3）完成访视5但未完成访视8的脱落病例，甲方按照人民币元/例的标准支付给乙方。
（4）完成访视8但未完成访视11的脱落病例，甲方按照人民币元/例的标准支付给乙方；
（5）完成访视11但未完成访视14的脱落病例，甲方按照人民币元/例的标准支付给乙方。
（6）最终脱落病例试验经费由甲方按照实际入组病例数与乙方结算。
3. 甲方暂按例入组病例支付乙方试验经费，费用合计为人民币（大
写）（￥元）。
4. 甲方共分次支付全部试验经费：自本合同签订之日起个工作日内支付首笔试验款人民币元（人民币元整）；自乙方完成所有入组病人核心期访视结束，支付第二笔试验款人民币元（人民币元整），自乙方向甲方提交经乙方签字并符合国家相关主管部门新药审评要求的临床试验分中心小结之日起20个工作日内，结清所有余款。
5. 鉴于本研究采用随机竞争入组，实际完成病例数可能会超出或不足例，甲乙双方按照实际入组的病例数计算研究经费，在第三次支付款项时增加或扣除该部分费用。
6. 若临床试验期间，因方案修改导致研究经费发生变动，由双方重新协商解决。
7. 甲方在上述指定时间内将款项转帐到乙方指定帐户，乙方在收到款项后出具发票或事业单位正式收据。
五、计划与进度
在本合同正式签订，各种相关文件、试验用药物、研究经费、所有临床试验所需物资等到位后乙方开始在内进行临床研究。
乙方在自合同签订之日起个月内完
成例受试者的筛选、入组、临床观察，在试验结束统计数据锁定后个工作日内撰写出临床试验分中心小结报告。
若因甲方药物供应不及时或甲方付款不及时的原因造成延误，责任由甲方自负。
六、研究监查
甲方将委派经甲方授权的监查员作为本项目的临床监查员对研究中心进行监查，监查员有权核对与该项研究有关的所有受试者的原始资料。
根据有关法规，监查员应保护受试者的隐私。
七、合同结束对技术内容的验收标准及方式
甲方按国家相关主管部门颁布的药品临床研究相关法规中对新药临床试验的要求，以及甲乙双方共同制订的临床研究方案，对乙方提供的临床研究病例报告表及临床试验分中心小结报告等进行验收。
若临床试验内容不符合国家相关主管部门药品注册申报要求，临床试验方案或临床试验总结报告不符合国家相关主管部门技术审评要求时, 如需乙方补充资料，与甲方共同商议完成后，乙方应予补充、完善，直到符合国家相关主管部门新药审评技术要求为止。
但若因试验药物本身或药物质量影响研究结果，则责任由甲方自负。
八、知识产权和研究资料保存
本项研究过程中所形成的所有资料和研究成果均属甲方所有。
所有入选受试者的情况均须及时、完整、准确地记录在病例报告表中。
根据国家相关主管部门的相关规定，所有受试者的原始记录须妥善保存至该药品批准上市后5年。
病例报告表一份由甲方保存，一份由乙方保存，一份由统计方保存。
九、成果的归属和分享
1. 乙方因履行本合同而形成的一切成果，包括但不限于所有的研究资料等，均归属甲方所有。
2. 未经甲方书面同意，乙方不得对外发布或泄露本合同的研究情况和数据结果等。
十、争议处理方法
1. 若因试验用药物导致试验失败，或试验药物导致的不良事故，甲方承担法律责任、负责处理相关事宜并赔偿受试者经济损失。
2. 若甲方未按本合同规定的时间和金额付款或未按规定的时间提供临床研究用药及相关物资，乙方有权将合同规定之完成期限相应顺延。
3. 本合同的签订、解释及其在履行过程中出现的、或与本合同有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律约束。
4. 因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。
协商或调解不成的，按下列第种方式解决：
（1）提交位于（地点）的仲裁委员会仲裁。
仲裁裁决是终局的，对各方均有约束力；
（2）依法向所在地有管辖权的人民法院起诉。
十一、受试者不良反应责任及费用解决办法
1. 在排除乙方违法进行医疗或违反医疗常规或违反医疗规章导致医疗事故的前提下，若乙方完全按照国家相关主管部门颁布的药品临床研究相关法规及严格按照临床研究方案实施新药临床试验，但受试者在试验期间出现所试药物的不良事件的，其法律责任、治疗费用及乙方研究人员的法律保护由甲方承担。
2. 若受试者在受试期间出现试验药物严重不良反应，乙方应立即通知甲方，并立即采取适当的治疗措施。
如因医疗处理不当，导致不良反应治疗延误，出现严重后果，或违反医疗常规而致的医疗纠纷，乙方应负责处理、承担相应的技术及法律责任。
十二、合同变更
任何一方不得更改合同。
若确需更改，需征得对方同意后签订书面合同。
十三、合同生效
本合同一式份，甲乙方各保留份，经签约双方签字或盖章后生效。
签署时间：年月日
甲方（盖章）：
法定代表人或授权代表（签字）：
乙方（盖章）：
法定代表人或授权代表（签字）：。