股骨干骨折逆行髓内钉内固定技术
股骨倒打髓内钉手术操作
骨折复位
连接髓内复位杆（金手指）和其连接器， 标识“Slot Orientation”与复位杆尖端对齐 一致。将复位杆与T型把手连接完成组装。
将髓内复位杆插入髓腔，利用弯曲的尖端 引导3.0mm球头导针通过骨折端直至股骨近端 区域
导针在正侧位上均须位于髓腔中心。
取出髓内复位杆
一旦导针抵达所需要的深度，将复位杆从 髓腔中取出，可使用导针阻挡器沿T型把手末 端滑入来维持导针在髓腔内的位置。
抽出4.0mm钻孔套筒并用锁钉长度测量器测 得锁定的长度。将长度适合的螺钉与内六角改 锥连接后，与T型把手连接，通过金色9.0mm钻 孔套筒植入，直至改锥上的标识到达钻孔套筒 末端。
3.2螺纹导针开口 12.5mm软钻扩远端
金手指复位 插入3.0球头导针测量长度
软钻扩髓 组装主钉 查看主钉插入位置，近端锁定 远端锁定
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患者仰卧位于可透射线的手术床上， 将患肢屈曲约45°，并将后侧置于支撑垫 上，以辅助复位。
旋转C臂机确认可以获得合适的全股骨 正、侧位透视。
切口及入钉点
在正中作3-4cm切口，随后沿髌骨内侧 切开关节囊，暴露髁间窝。轻柔地将髌韧 带牵向外侧。
入钉点位于髁间窝内，后交叉韧带附 着点的前外侧。
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股骨倒打髓内钉手术操作
适应症
TRIGEN META-NAIL 锁定型股骨逆行髓 内钉适用于股骨骨折，包括远端干骺端稳 定和不稳定型骨折、骨干骨折、关节内骨 折、假体周围骨折、骨折不愈合、骨折延 迟愈合、及对潜在的病理性骨折做预防性 髓内钉固定
患者体位
将打拔器与髓内钉打入器连接，将组装 好的导向装置置于前后方向，使用滑锤轻轻 敲击将髓内钉经导针植入指定深度。
微创下交锁髓内钉治疗股骨干骨折
［ ］ 张英泽 ， ４ 李增炎， 冯和林 ， 带锁髓 内钉 治疗 １８ 等． ０ ９例 长 骨 骨 折 的 回 顾 性 分 析 ［］ 中 华 骨 科 杂 志 ，０ ５ ２ Ｊ． ２ ０ ，５
头端钝且变细， 故股骨中段骨折横向少量错位还可通过髓内
ｂ术前应认真检测定位器械是否因多 及内固定取出后发生再骨折等并发症。 交锁髓 内钉固定骨折 钉的打入而得到纠正Ｉ） 术中插入选定的髓 内针前应检查能否通过定 的力臂 比钢板长， 作用力均分散在整个骨干的中轴上， 次使用而变形， 不易 发生折弯变形， 经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下
２ ０２， ７（ ０ １ ４）： ８３ ２８ ２ — ５．
［ ］ 肖建德 ， 大 平． ３ 王 临床 骨科 新理论 和 新技 术Ｅ ． Ｍ］ 湖
南 ： 南 科 学技 术 出版 社 ，０ ３ ４ ６ 湖 ２ ０ ：４．
股骨交锁髓内钉手术病例中进钉点错误者为 ２ ９例。笔者认
为， 进钉点的理想位置应在大转子前后缘中点紧贴大转子内
折， 尤其适用于股骨中上段骨折。 术中、 术后均可用 Ｃ臂机检 查骨折复位情况。
３２ 确定正确的进钉点相当重要 杨云平等［报道 １３例 ． １ ］ ２
Ｅ ］ 顾龙殿 ， 家文 ， 良浩． 带锁髓 内钉与钢板 内固 ２ 何 吴 等． 定 治 疗 长 管 骨 骨 折 疗 效 分 析 ［］ 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 ， Ｊ．
根据骨折情况采用手摸心会或在 Ｃ臂 Ｘ线机透 ３１ 交锁髓内钉临床应用日益广泛 传统的切开复位钢板 手法操作， ． 使骨折基本复位。由于髓 内钉的 内固定治疗股骨干骨折， 由于有应力遮挡作用， 骨折处血运 视下闭合复位穿钉内固定 ， 破坏严重， 会发生骨质疏松、 骨折延迟愈合及骨折不愈合以
通用逆行髓内钉
——小儿弹性髓内钉
弹性髓内钉的技术
1980年,法国南希的Jean-Paul Metaizeau利用弹性稳定髓内钉（ESIN）治 疗儿童股骨干中段骨折。
特点
微创 对于活动和部分负重具有足够的稳定性
从生理和临床适应性方面比较适合儿童长骨横形、短斜形、短螺旋形骨折
对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较为满意的复位和固 定
-
桡骨 尺桡骨 肱骨 股骨
28% 23% 15% 12%
-
胫骨 胫腓骨 尺骨 腓骨
11% 5% 4% 2%
邻近关节的骨折 30%: - 胫骨 - 桡骨 - 腓骨 - 肱骨 - 股骨 - 尺骨
41 33 10 9 5 2
% % % % % %
优点
创伤小 不损伤骨骺板，安全 不需要外固定或短时间外固定 恢复快 降低感染几率 内固定取出简单
工作原理
利用钛合金或不锈钢良好的弹性 恢复力将作用于骨的力通过髓腔的
3个接触点转换成推力和压力,从而
使骨折复位,有足够的力抵抗骨折 的复位位置。
愈合机制
中性位内固定
无坚强骨板内固定的应力遮挡
骨折端重复加压
适应症和禁忌症
通用逆行髓内钉主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需
根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。
延伸的适应症
多发性创伤 颅脑损伤、可以超越上述的年龄范围 良性骨囊肿造成的病理性骨折 小儿骨囊肿预防性固定 成骨不全患者 成人的肱骨和前臂骨折
临床禁忌症
关节内骨折
完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需
要负重和或年龄较大者
通用逆行髓内钉适应症和骨折使用的分布情况
逆行髓内钉—小儿弹性髓内钉
股骨骨折由近至远的治疗，入钉点位于股骨转子下的前外侧， 两个开孔处在纵线上相隔1－2厘米，相互偏离0.5至1厘米。如 果入钉点相靠太近，在打入髓内钉时骨皮质可能发生爆裂。 切口
第二十二页，编辑于星期日：八点 四十九分。
其它手术技术
小腿骨折的固定技术
注意下列与股骨标准固定技术操作不同的地方： 决定髓内钉的入钉点 髓内钉入钉点位于胫骨结节内侧和外侧。
注意：在穿越骨皮质时须避免损伤胫骨骨骺及骨骺板 检查髓内钉顶端的位置 由于胫骨具有三角形的髓腔，两根髓内钉都有滑向背侧的倾向， 这样容易导致反屈畸形的发生。所以在最后打入髓内钉之前, 将两根髓内钉顶端轻度转向背侧，这样可以保持胫骨正常的生 理弧度。 注意：敲击骨折端以免发生骨折端分离。 剪断髓内钉 由于软组织覆盖问题,将髓内钉尾端剪短并向外侧轻度执弯。
第二十一页，编辑于星期日：八点 四十九分。
其它手术技术
小腿骨折的固定技术
指征
对于稳定的小腿骨折或单纯胫骨骨折最好使用石膏外固定治疗。
使用髓内钉TEN治疗的临床指征：
小腿闭合性不稳定骨折，10岁以上的患儿
复位较难且复位很难维持的骨折
多发性损伤和或合并颅脑损伤 因为胫骨具有三角形的髓腔，当进行髓内钉固定时需特别注意。胫骨相 对于周围肌肉处于偏心位置对弹性髓内钉固定会有不利的影响。 在胫骨固定中必须使用由近至远的技术，不能进行由远至近的固定方 式。
根据将来需要固定到 A 位置的长度（X），剪断髓内 钉，注意保留大约1厘米的残留长度（Y），以便将来 取出髓内钉。 残端不要太长，以避免假性囊肿的发生，同时能不影 响膝关节的正常活动。太长有时会穿出皮肤，引起感 染。
拆书笔记丨股骨髁上骨折：逆行髓内钉技术详解
拆书笔记丨股骨髁上骨折：逆行髓内钉技术详解创伤骨科手术技术（平装版）主译：姜保国北京大学医学出版社2017年1月出版定价：285元本文摘自《创伤骨科手术技术》平装版，如需购买，请点击文末阅读原文。
1、适应证■ 逆行髓内钉可用于 A0/OTA分型 A、C1、或 C2型的股骨远端骨折(即：合并或不并髁间骨折的髁上骨折，同时没有显著的股骨髁粉碎骨折)。
该髁上骨折线必须尽量靠近端，以便有足够安置至少两个远端锁钉的距高。
■ 逆行髓内钉的相对适应证：·多发伤患者·双側股骨骨折·病态性肥胖·远端干骺端骨折·合并脊椎骨折·同側股骨颈、髋臼、膑骨、或胫骨骨折·通过患側膝关节下截肢注意事项相对禁忌证：粗隆间骨折膝关节活动受限低位髌骨开放性骨折2、体格检查常见的受伤机制为合并内翻、外翻或旋转力量的抽向负荷。
在骨质较差的老年患者中，该损伤可见于单纯的屈膝动作摔伤,但在年轻患者则需较高能量的创伤。
体格检査必须包括全面的评估以排除附加合并伤的可能。
必须评估合并骨盆、同侧髓臼、股骨颈、股骨干、膑骨、胫骨平台及胫骨干等部位骨折的可能性。
必须评估患膝韧带的稳定性，但在伤后初期可能评估难度较大。
股动脉和腘动脉损伤的风险较高 (特别是存在膝关节后脱位的患者) ，应对腘动脉、足背动脉和胫骨后动脉触诊评估其搏动及血流。
应对患肢的感覚和运动功能进行评估。
在创伤情况下, 必须更广泛的考虑，并根据高级创伤生命支持指南(Advanced Trauma Life Support guidelines, American College of Surgeons, 2002)进行通当的评估。
体检的典型表现包括压痛、肿胀和畸形。
典型的畸形包括患肢缩短、后部顶端成角和远端片段向后移位。
应利用夹板轻轻地減少大体的畸形并准备进行影像学检査。
可发生开放性骨折，贯通大腿前部为最常见, 并可能导致股四头肌肌肉或肌腱损伤。
闭合复位股骨逆行髓内钉配合手法康复治疗股骨骨折临床报道
闭合复位股骨逆行髓内钉配合手法康复治疗股骨骨折临床报道刘合亮;陈海潮;魏艳珍【摘要】Objective To review the closed reduction technology used in retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures in the lower section of the analysis, to explore the relevant treatment methods and efficacy. Methods For February 2012 to December 2015 patients with fractures of the lower femur treated 55 cases, male 38, female 17 cases. Aged 46 to 67 years, mean 58.9 years, according to the AO classification, A1 7 cases, A2 18 cases, A3 30 cases, after all patients ad-mitted to hospital are used tibial tubercle traction, 6~14 days after the surgery, an average of 9 day. Results The mean fol-low-up of 18 months. As noted Kolmert evaluation results showed excellent in 10 cases (40%), good in 13 cases (52%), 2 cases (4%), 0 poor (0%); excellent rate of 92%. Conclusion Closed reduction and retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures, with a small incision, shorter operative time, fracture healing advantages of fast.%目的：回顾性分析闭合复位逆行髓内钉固定技术运用于股骨干中下段骨折的疗效,探讨相关治疗方法及其疗效。
股骨干骨折切开复位交锁髓内钉内固定的手术配合
（总 ８２３）－ ８７ ·
股 骨干 骨折 切 开 复 位 交锁 髓 内钉 内固定 的手 术 配 合
河南省濮阳市中医医院（４５７００３） 马凤青 邢 滨
交锁髓 内钉技术是 近年来发展迅速而且行之有效 的治疗 肱骨干 、股骨 干及 胫骨 干骨折 的新 技术 。其 原理 是通过 在髓 内钉远端和近端 的交锁螺丝 钉 的固定作 用 ，从 而达到控 制骨 折两端骨块 的上下 移位 及旋转 移位 ，促 进骨折 愈合 。交锁髓 内钉较普通髓 内钉 显著提 高 了髓 内 固定抗旋 转 、抗压 缩力效 应… 。由于交锁髓 内钉具 有中心轴 向固定 ，固定杠杆 长。在骨 组织与髓 内钉之 间提供均 匀弹性 应力 的分 布 、无 应力遮 挡等 优点 ，受 到骨科界普遍 欢迎 。我院 自 ２Ｏ０３年 ６月 ２００６年 ４ 月对 ４９例股骨干骨 折患 者实 防施 了切开 复位 交锁髓 内钉 固 定 的手术 治疗 ，由于这种手术使用 的配套器械较多 ，手术 步骤 复杂 ，因此要求手术室护士 不但 要熟悉手术步骤 ，还要掌握交 锁髓 内钉 配套 器械的使用原理及各组件 的装 卸方法 ，否则 ，将 延 长手术 时间 ，增加 出血 量 ，增加手术感染 机会等。现将 手术 配合 及护理经验总结报告如下 。 ｌ 临床 资料 １．１ 一 般资 料 本组 ４９例 ，男 ４ｌ例 ，女 ８例 。年 龄 １８ ８ｏ 岁 ，平均 ３５．４岁。开放 性骨折 ８例 ，闭 合性 ４】例。粉碎性 骨 折 ６例 ，横断形 ２ｌ例 ，斜形 ２２例。急诊手术 ８例 ，择 期手术 ４ｌ 例 。 １．２ 手术方法 于大转 子上方作纵行切 口，显露转子窝并 用 开 口器于转子 窝开孔 ，复位骨 折 ，髓腔 扩大 器扩髓 ，将 选好 的 股骨钉沿骨孔插 入髓 腔 ，透视见 骨折对位对线满意 ，钉头达股 骨内上髁上 ２～４ｃｍ，安装 远 、近端 锁钉 定 位杆 ，依 次锁钉 远 、 近端锁钉 ，透视显示折 端位线 好 ，锁定 位置 满意 ，取 下锁钉定 位杆 ，拧入髓 内钉尾端螺丝 。冲洗 切 口，放置胶 片或负压 于尾 端切 口处 引流 ，缝合切 口 ，完成手术 。对于多段 粉碎性骨折或 难 以闭合整复者 ，只须在骨 折处作 小切 口，将骨 折断端在直视 下复位 ，再按上述 步骤进行 手术 。 ２ 术前 准备 ２．１ 心理准 备 择 期手术 术前 １天访视病 人 ，阅读病历 ，了 解病史 ，与患者进行沟 通交 流 ，了解 患者 的心理 活动 ，讲 解 骨 折的有关 知识 ，说 明手术 治疗 的必要性和重要性 ，讲解手术 的 简要过程 ，简单介绍手术室 的环境 ，消除患者对 手术室环境 的 陌生感 ，帮助患者树立信 心 ，减轻恐惧 、焦虑等不 良心理反应 ， 以较平稳 的心 态接受手术治疗 。 ２．２ 物品准备 除常规骨科器 械外 ，还要 准备 股骨交锁髓 内 钉的专用器械 包 ，电钻和 Ｃ型臂 Ｘ线机 。手术前 １天 ，根据 术 前股骨 ｘ线片 ，估测髓 内钉的合 适直径 、预期所需扩髓程度 以 及所需髓 内钉 的合适长 度 。严 重的粉 碎性 骨折 ，术前 应摄健 侧股 骨 ｘ线片 ，帮助 选择 合适 的髓 内钉Ｃ２ Ｊ。选 定手术所 用髓 内钉 的型号后 ，还需 同时 准备长 度 、直径大 １号 及小 １号 的髓 内钉 ，检查所 用配套器械 各个 配件的性能 ，确保 配套器械术 中 正常使用 ，使手术能够顺 利进行 。
逆行交锁髓内钉治疗股骨下段复杂骨折的体会
总之， 对高龄股骨粗隆间不稳定性骨折采用人工双动股
骨头置换术， 可以获得肢体长度的恢复和良好的关节功能， 并 能使患者尽早下床活动， 减少卧床并发症。 在严格掌握手术适 应证， 具备熟练的关节置换技能的前提下， 人工双动股骨头置
力螺钉于矢状 面上髁前 或髁后 １３ ／ 从外 向内固定 。 利用点式
疗了 １ ５例股骨下段复杂骨折， 取得了很好的效果， 报告如下。
１ 资料 与方法
１１ 一般资料 本组１ 例均为新鲜骨折患者， １ 例， ３ ． ５ 男 ２ 女 例； 年龄 ２￣４ 岁， ０ ５ 平均 ３．１ １４ 岁。 交通伤 １ 例， ２ 摔伤 ３ 例； 闭合骨折 ９ ， 例 开放骨折 ６ 左侧 １ 例； Ｏ例， 右侧 ５例。Ａ ／ Ｏ
钢度差， 膝内翻、 钢板断裂和骨不连发生率高。 用分散螺钉固
定的动力髁螺钉具有坚强的抗扭转强度 ， ］但可塑性差、 创 伤较大、 冠状面骨折固定不够牢固。 两者在骨折复位、 纠正膝 内外翻和肢体短缩方面有很多不足， 尤其是长度不够对股骨 干下段的骨折固定更加困难。 邱永敏等 将逆行交锁髓内钉 与钢板类内固定器械相比， 其髓 内中心固定比髓外侧方固定 力矩减少一半， 更接近下肢力线和接近生物学固定 ， 并具有
钢板为基础 的偏心 型固定和 以髓 内钉 为基础 的中心型 固定
３４ 股骨下段复杂骨折的愈后 膝关节僵硬、 ． 肢体短缩和
创伤性关节炎是本病预后不良的难题。 骨折的愈合会影响膝
两大类。 髁支持钢板的主要缺点是抗扭转和抗内外翻强度及
关节的功能锻炼。影响骨折愈合的因素有全身因素（ 年龄和
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股骨干骨折逆行髓内钉内固定技术
体位及术前准备：
•术中患者仰卧于透X线的手术穿上；
•垫高膝关节使其屈曲40°~60°，膝关节僵直为本术式的禁忌症；
•腘窝垫软垫，小腿中立位，透视下闭合复位。
切口体表投影：
•使用Marker笔标记髌骨外形，自髌骨下缘正中向远端做一长为2~3CM的纵行切口。
•纵行劈开髌韧带，或者剪刀在髌韧带内侧锐性分离后向外侧牵开髌韧带，进入关节腔，确定入钉点。
骨折复位：在扩髓前必须完成大致的骨折复位，复位技巧见股骨转子下部分。
入钉点的选择：
•股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方；
•因此于后交叉韧带上止点正前方，对应股骨长轴打入导针。
•在X线下，侧位像可以用髁间窝皮质线（Blumensaat line）来指示入钉点，入钉点在Blumensaat线的末端前方；正位像应该位于髁间窝正中。
•置入髓内钉导针、扩髓等操作时，应屈膝40°左右，屈膝度数过小，容易损伤胫骨结节，屈膝度数过大，容易损伤髌骨下极。
髓内钉的置入：
•导针跨过骨折端，用空心钻沿导针逐步扩髓至小转子水平（具体方法见转子下骨折部分），注意扩髓后应彻底冲洗关节内的骨屑，避免产生游离体。
•测量所需髓内钉长度，徒手插入髓内钉。
如果有困难，可以轻轻敲入髓内钉。
•髓内钉近端位置：骨折线位于股骨干远端的骨折，髓内钉必须通过股骨干峡部；股骨干粉碎性骨折需将髓内钉插至小转子水平。
•髓内钉远端埋入关节软骨下，避免突出关节面，否则会损伤髌骨的软骨面。
根据髓内钉尾端沉入骨内的深度选择适当长度的尾帽，尾帽不应埋入过深，以免骨折愈合后髓内钉取出困难。
近、远端锁定：
•应用远端导向器锁定，对于横行骨折，可以采用动力锁定，对于粉碎骨折，应当采用静力锁定。
•维持复位的情况下，按照满圆技巧锁入1~2枚螺钉。
闭合伤口：
•在完成内固定置入及锁定后，缝合关节囊、髌韧带。
•常规闭合切口
术后处理：
•术后第1天，患肢行等长收缩锻炼，膝关节被动功能锻炼。
•第1~2周，床边非负重下行膝关节功能锻炼。
•第3~4周，拄拐下地，患肢部分负重，继续行膝关节功能锻炼。
•骨折固定稳定，术后根据耐受情况逐渐增加负重。
•静态锁定时，患肢负重不应超过自身体重的50%。
•影响检查提示愈合后，逐步增加负重。
X线显示骨折愈合延迟时，应延期完全负重。
经验与技巧
阻挡钉技术：
•阻挡钉的目的在于对抗斜行骨折所造成的移位，因此在斜行骨折中，应置于远端骨折块较短的一侧，而在髓腔宽大的部位应当使用2枚阻挡钉。
•阻挡钉应该在扩髓之前置入，否则在扩髓时已经形成主钉的路径，容易使阻挡钉失效。
•阻挡钉可选用普通螺钉或锁定螺钉，在置入阻挡钉后扩髓应当避免损伤扩髓钻头。
远端锁钉的长度及透视技术（以横行锁定为例）。
•由于股骨远端的形态，在横断面上呈梯形，因此在透视时，长度合适的锁钉会呈现在股骨远端骨内的现象。
•如果不加以注意，已然将锁钉拧入皮质下方，容易造成锁钉过长，突破内侧皮质，造成远期疼痛。
•因此透视时应当将患肢远端内旋30°，投射内侧髁皮质的切线位。