健康状况问卷.
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
校园健康现象调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校学生的健康状况，提升校园健康服务水平，特开展本次健康现象调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，营造一个健康、和谐的校园环境。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）15-17岁（2）18-20岁（3）21-23岁3. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四4. 学院：_________________________二、生活习惯5. 您的睡眠状况如何？（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间不足6小时（3）睡眠质量不佳，易醒或难以入睡6. 您的饮食习惯如何？（1）饮食均衡，营养搭配合理（2）偏食或挑食，营养摄入不均衡（3）饮食习惯不良，暴饮暴食或过度节食7. 您每天进行体育锻炼的时间是多少？（1）每天1小时以上（2）每周3-5次，每次30分钟以上（3）每周锻炼次数较少，每次时间较短（4）几乎不锻炼8. 您是否经常参加户外活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加三、健康状况9. 您是否患有以下疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）哮喘（5）抑郁症（6）其他疾病（请注明）：_________________________10. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）长时间使用电子产品（5）其他不良习惯（请注明）：_________________________ 11. 您对自身健康状况的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、校园健康服务需求12. 您认为我校提供的健康教育服务是否满足您的需求？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您希望我校在哪些方面加强健康教育服务？（1）健康知识普及（2）心理健康教育（3）疾病预防与控制（4）健康教育宣传（5）其他方面（请注明）：_________________________14. 您认为我校在校园环境卫生方面做得如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您对校园食堂的食品安全和卫生状况满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您身体健康，学业有成！问卷填写完毕后，请将问卷交至所在学院或班级指定的收集点。
调查问卷模板身体健康状况
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解广大群众的身体健康状况，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在生活、工作、学习等方面的健康状况，以便为我国公共卫生事业提供科学依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 职业：（）工人（）农民（）企事业单位员工（）个体工商户（）公务员（）学生（）其他5. 月收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、生活方式6. 您的作息时间规律吗？（）非常规律（）比较规律（）一般（）不太规律（）非常不规律7. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上8. 您是否经常参加体育锻炼？（）是（）否9. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（）每天（）每周3-4次（）每周1-2次（）偶尔（）从不10. 您的饮食习惯如何？（）均衡饮食（）偏食（）挑食（）不规律饮食11. 您是否吸烟？（）是（）否12. 您是否饮酒？（）是（）否三、健康状况13. 您是否有以下慢性病？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性支气管炎（）其他（请说明）14. 您是否有以下常见疾病？（）感冒（）头痛（）肠胃不适（）皮肤病（）其他（请说明）15. 您在过去一年内是否经历过以下情况？（）突发性疾病（）意外伤害（）手术（）其他（请说明）16. 您对自身健康状况的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他17. 您认为影响健康的因素有哪些？（）遗传因素（）生活习惯（）环境因素（）工作压力（）其他（请说明）18. 您对提高自身健康水平的建议有哪些？（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们至关重要。
健康状况问卷(HSQ-39)
健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。
以上信息将有助于评估您的整体健康状况。
请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。
如果有任何问题，请咨询医生。
保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
-
-
-
7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。
请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。
问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康状况问卷
(Short Form 36 Health survey Questionnaire，SF-36)
简介：
MOSSF-36量表是美国医学结局研究组(Medical Qutcomes Stuby，MOS)开发的一个生命质量普适性测定量表，形成了不同条目不同语言背景的多种版本。
1990～1992年，含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。
其中用得较多的是英国发展版和美国标准版。
均包含躯体功能、躯体角色(role-physi-cal)躯体疼痛、总体健康、活力(Vitality)、社会功能、情感角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。
SF-36中文版已有台湾中文版和大陆中文版(本系统采用的是中山医科大学方积乾教授主持研发的SF-36中文版)。
注意事项：
关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。
我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。
缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。
结果评定：
SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。
SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1．生理机能(PF：Physical Functioning)：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
用第3个问题来询问PF。
2．生理职能(RP：Role-Physical)：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
3．躯体疼痛(BP：Bodily Pain)：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
4．一般健康状况(GH：General Health)：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
5．精力(VT：Vitality)：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。
6．社会功能(SF：Social Functioning)：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。
7．情感职能(RE：Role-Emotional)：测量由于情感问题所造成的职能限制。
8．精神健康(MH：Mental Health)：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。
除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化(HT：Reported Health Transition)，用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。