耐药革兰氏阴性菌感染抗菌治疗
头孢他啶阿维巴坦钠治疗碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌感染的疗效与安全性
头孢他啶阿维巴坦钠治疗碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌感染的疗效与安全性Δ毛娇娇＊，曹国文，朱珠，陶宏，许峰 #（苏州大学附属第二医院药学部，江苏 苏州 215004）中图分类号 R 978.1+1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2023）16-1984-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2023.16.12摘要 目的 观察头孢他啶阿维巴坦钠（CAZ/A VI ）治疗碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌（CRO ）感染的疗效和安全性。
方法 回顾性收集2019年9月－2022年3月在苏州大学附属第二医院住院治疗的CRO 感染患者的资料，根据治疗方案的不同分为对照组（48例）和观察组（48例）。
对照组患者静脉滴注注射用硫酸多黏菌素B 50万单位，q 12 h ，其中肾功能不全或接受肾脏代替治疗（CRRT ）者不进行剂量调整；观察组患者以微量泵持续静脉泵入注射用CAZ/A VI 2.5 g ，q 8 h ，持续2 h ，其中肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量，接受CRRT 者不进行剂量调整。
比较两组患者的临床疗效、微生物学疗效和治疗前后的体温、白细胞（WBC ）、C 反应蛋白（CRP ）、降钙素原（PCT ），记录其预后情况和不良反应发生情况；通过Logistic 回归分析筛选影响疗效的因素。
结果 观察组患者的有效率、微生物清除率均显著高于对照组（P ＜0.05）。
治疗后，两组患者的体温、PCT 、CRP 均显著低于同组治疗前，且观察组CRP 显著低于同期对照组（P ＜0.05）；两组的康复出院、转普通病房、死亡患者比例及总不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
使用CAZ/A VI 、延长用药疗程可能实现临床获益（比值比分别为1.146、7.707，P ＜0.05），肺部感染、接受CRRT 可能是导致治疗失败的独立危险因素（比值比分别为0.182、0.236，P ＜0.05）。
革兰阴性菌感染治疗策略
02 革兰阴性菌的耐药性
CHAPTER
耐药性的产生与传播
01
02
03
自然突变
革兰阴性菌在繁殖过程中， 基因发生突变，导致对抗 生素产生耐药性。
基因水平转移
革兰阴性菌可通过质粒、 转座子等基因水平转移方 式，将耐药基因传递给其 他菌株。
感染途径与症状
感染途径
革兰阴性菌可通过空气、水源、接触等方式传播，引起呼吸道、消化道、皮肤 等感染。
症状
感染后可能出现发热、咳嗽、腹痛、腹泻、皮肤红肿等症状，严重时可引起败 血症、休克等。
流行病学概况
流行情况
革兰阴性菌感染在临床上较为常见，尤其在免疫力低下的人群、新生儿和老年人 中发病率较高。
预防措施
谢谢
THANKS
加强抗菌药物管理
抗菌药物合理使用
医生应遵循抗菌药物使用指南，根据患者病情合理选用药物 ，避免滥用。
抗菌药物监管
政府应加强对抗菌药物生产、销售和使用环节的监管，遏制 非法渠道和不合理使用现象。
严格执行感染控制措施
隔离治疗
对疑似或确诊感染的患者及时隔离，减少交叉感染的风险。
环境清洁消毒
定期对医院、社区等公共场所进行清洁和消毒，消除病原菌的传播途径。
耐药性的影响
治疗难度增加
由于细菌对常用抗生素产生耐药 性，导致治疗感染的难度增加， 甚至出现无药可用的局面。
病程延长
耐药菌株感染的治疗周期较长， 患者恢复期延长，增加治疗成本 和患者负担。
病死率上升
对于某些严重感染，如肺炎、血 液感染等，由于细菌耐药性的出 现，病死率可能上升。
临床常见革兰氏阴性杆菌对抗菌药物的耐药监测
临床常见革兰氏阴性杆菌对抗菌药物的耐药监测作者：李慧平来源：《中国实用医药》2013年第06期【摘要】目的了解医院内常见病原菌分布情况，对抗菌药物的耐药性进行回顾性统计分析。
方法按《全国临床检验操作规程》第三版进行，对临床送检的标本，分离培养并进行药敏试验后统计分析。
结果分离出病原菌前几位是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯氏菌。
分离阳性率前三位的标本是痰、尿、引流液。
对抗菌药物耐药率较低是碳青酶烯类药物亚胺培南（IPM）0%，美洛培南（MEM）0%，酶复合抑制剂类药物头孢哌酮/舒巴坦（SCF）0%，哌拉西林/他唑巴坦（TZP）210%，头孢菌素类药物头孢吡肟（FEP）30%，头孢他啶（CAZ）80%，氨基糖苷类药物阿米卡星（AK）50%，喹诺酮类药物左氟沙星（LVF）10%。
结论严格操作执行操作规范，加强细菌耐药性的监测，为临床合理用药提供依据。
【关键词】抗菌药物；耐药率作者单位：472000 河南三门峡市中心医院近年来，随着抗菌药物的广泛使用和一些侵入性操作的应用，医院感染的病原菌常见为兼性需氧革兰氏阴性杆菌居高不下。
多重耐药菌株的出现使抗感染治疗越来越困难。
检测某一地区某一阶段的抗菌药物耐药情况，有助于提高抗感染的疗效，促进抗菌药物的合理应用。
现将2010年7月至2011年7月送检的各种标本分离到的兼性需氧革兰氏阴性杆菌菌株监测检测结果，进行统计分析。
1 资料与方法11 菌株来源 2010年7月至2011年7月间，从临床送检的痰、尿液、粪便、血液、各种穿刺液、分泌物等标本中培养分离出病原菌并进行药敏试验。
12 质控菌株大肠埃希氏菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单孢菌ATCC 27853，均购自卫生部临床检验中心。
13 病原菌鉴定及药敏试验菌株鉴定采用法国梅里埃生产的ATB细菌鉴定仪，药敏试验按《全国临床检验操作规程》第三版进行，KB法判断标准严格按美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准判断药敏结果。
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌消失。
半合成链阳菌素类新药Synercid （由哇奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以3（）： 7（）比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA （包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
ΠI期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新讨论的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；噗烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对很多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5）,马青霉素亲合力降低而导致耐药, 此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖甘类抗生素耐药性严峻, 特殊是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的消失。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位转变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无抱负的治疗VRE感染药物，普遍采纳联合用药，如氨苇西林+高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星+高浓度庆大霉素+磷霉素等。
依据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星+庆大霉素+磷霉素；如对氨基糖昔类耐药可用替考拉宇+环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喳奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision）,此药对VRE有良好活性。
抗菌药物合理使用材料革兰阴性杆菌
抗菌药物合理使用材料革兰阴性杆菌什么是革兰阴性杆菌？革兰氏阴性杆菌是一类灰色、棕色或深紫色的杆状细菌，细胞壳属于双层薄壳结构，内层由脂多糖和蛋白质复合物构成。
革兰氏阴性杆菌涉及到许多常见的细菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、沙门氏菌、伤寒杆菌等。
这些菌能引起多种疾病，例如泌尿道感染、肺炎、脓毒症等。
抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物是细菌感染的主要治疗方法之一。
但由于不合理的使用使得抗菌药物出现了耐药性菌株，这导致对于某些感染难以有效治疗。
一些细菌已经出现了多重耐药，即使使用采用通常使用的抗生素，也无法治疗。
另外，大量不必要的使用抗菌药物将会破坏人体内的正常菌群，导致不良反应的发生。
因此，抗菌药物的合理使用对于防止细菌耐药性的发生和维持人体健康至关重要。
抗菌药物在革兰阴性杆菌感染中的应用革兰氏阴性杆菌感染往往为严重感染，由于细胞壳结构的不同和外膜的存在，使得革兰阴性菌对于许多抗生素具有抵抗力。
这导致许多抗生素不能有效治疗革兰阴性杆菌引起的感染。
因此，采用合适的抗生素对于治疗革兰阴性杆菌感染至关重要。
革兰阴性杆菌常见的抗生素有：•第三代头孢菌素：对于许多耐药的革兰阴性杆菌具有一定疗效。
•洛美沙星：适用于治疗多种革兰阴性杆菌引起的感染，疗效肯定。
•奥美拉唑：可作为防治支气管感染、肺炎、腹泻等革兰氏阴性杆菌所致的感染的抗生素。
除了以上几种抗生素之外，在治疗革兰氏阴性杆菌感染时，还需要根据致病菌的敏感性进行合理选择抗生素。
尽量避免不必要的使用抗菌药物，预防耐药菌株的出现。
抗菌药物合理使用的建议正确使用抗生素，避免不必要的滥用，是预防耐药性的重要措施。
为合理使用抗菌药物，可遵循以下几点建议：•在确定感染病原菌的基础上，应根据其敏感性选择合适的抗菌药物治疗。
•必须按照药品说明书剂量和疗程进行治疗，并遵循医生的建议。
•未经医生指示，不得随意更改抗生素的种类、剂量和疗程。
•抗菌药物应适当剂量，疗程不应过短或过长，并在疗程结束后及时复查治疗效果。
耐药肠杆菌的抗生素治疗(2022版欧洲指南)
耐药肠杆菌的抗生素治疗(2022版欧洲指南) 2021年12月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)发布了多重耐药革兰氏阴性杆菌感染的治疗指南。
本文针对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌和耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的靶向抗生素治疗提出指导建议，关于耐药肠杆菌的抗生素治疗，指南主要有以下推荐意见。
第三代头孢菌素耐药肠杆菌（GCephRE）对于3GCephRE引起的血行感染（BSI）和严重感染患者，推荐应用碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）作为靶向治疗。
（强推荐，证据等级中等）对于3GCephRE引起的BSI且不存在脓毒性休克的患者，可应用厄他培南代替亚胺培南或美罗培南。
（有条件推荐，证据等级中等）对于3GCephRE引起的低危、非重症感染患者，考虑抗生素管理，推荐应用哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物（有条件推荐，证据等级中等/良好实践声明）。
考虑应用复方新诺明治疗非严重性复杂尿路感染（cUTI）（良好实践声明）。
对于不存在脓毒性休克的cUTI患者，有条件推荐应用氨基糖苷类药物（具有体外活性）进行短期治疗（（有条件推荐，证据等级中等/良好实践声明），或静脉注射磷霉素（强推荐，证据等级高）。
对于所有3GCephRE感染者，一旦患者病情稳定，应逐步减少碳青霉烯类药物应用，基于分离菌株的易感性，应用旧的β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(BLBLIs) 、喹诺酮类药物、复方新诺明或其他抗生素。
（良好实践声明，专家意见）对于3GCephRE引起的感染，不推荐应用替加环素。
（强推荐，证据等级极低）在所有3GCephRE感染者中，新型BLBLIs是广泛耐药菌的储备抗生素，因此出于抗生素管理方面的考虑，应避免使用这些药物治疗3GCephRE引起的感染。
（良好实践声明，专家意见）不推荐应用头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑、氟氧头孢）和头孢吡肟治疗3GCephRE感染。
（有条件推荐，证据等级极低）没有足够的证据支持头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、替莫西林和美西林，用于3GCephRE感染患者的治疗。
IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
革兰氏阴性菌感染碳青霉烯类抗菌药物的治疗选择
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类旳耐药率（CHINET 2023-2023）
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
胡雷伯菌大肠埃希菌）
检出率
最为常见
近年上升趋势
毒 力
不强
强
病死率
较低
高
耐药菌治疗药物
少
更少
肠杆菌科细菌与鲍曼不动杆菌旳比较
CHINET 2023（70）
CHINET 2023（70）
胡付品 CHINET 2023-2023
革兰阴性菌旳构成
%
历年来监测旳革兰阴性杆菌（CHINET 2023-2023）
（主要细菌分离率，肠杆菌科3个，非发酵菌3个）
大肠埃希菌（3949~）
肺炎克雷伯菌（2136~）
鲍曼不动杆菌（2023~）
CHINET Data
铜绿假单胞菌广泛耐药(XDR)发生情况
两药联合
三药联合
多粘菌素为基础旳联合：多黏菌素+抗PA β内酰胺类多粘菌素+环丙沙星多粘菌素+磷霉素抗PA β内酰胺类为基础旳联合：抗PA β内酰胺类+氨基糖苷类抗PA β内酰胺类+环丙沙星抗PA β内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础旳联合：环丙沙星+抗PA β内酰胺类环丙沙星+氨基糖苷类
克雷伯菌属（300株）
R（%）
S（%）
MIC范围
R （%）
S （%）
MIC范围
亚胺培南
4.3
93.8
0.06~≥32
8.9
87.0
0.06~≥32
美罗培南
5.9
93.1
0.06~≥32
11.0
87.4