不良事件报告表模板
养老机构不良事件报告表(最新版)
不良事件报告表
姓名：性别：年龄：房号：区/楼层：
1、发生日期：年月日时分
2、不良事件发生前诊断：
3、当、值班人员：
4、不良事件类型：□跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤□电伤□走失□打架□自伤□伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□其他：
□神志清□有定向力□不安□痛苦□昏
迷
半昏迷
其他：
5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□收缴危险物品
□床边便器□躁动约束□其他：
6、不良事件发生地点：□房间□走廊□厕所□楼层大厅□其他：
7、不良事件发生原因：□长者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□长者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素(酒瘾) □环境因素□药物因素□其他：
8、是否已通知家属：□是□否
9、不良事件发生时处理方法：
□立即通知主管看望长者□120 急救送医。
临床试验不良事件报告表(模板)
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性
医疗不良事件报告表
长，上班时间医务部80019，然后及时内网电子书面报告。
2.诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。
3.用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
4.意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
5.辅助诊查：报告错误、标本丢失等。
6.手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中、术中、术后出现患方不理解的并发症或死亡，手术器械遗留体内，非计划再次手术等。
7.医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。
8.其他：如就诊过程中患者突然发生意外或病情加重等。
9。
医疗安全（不良）事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷、公共服务设施损坏或运行不良等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
不良事件报告表(模板)
不良事件报告表(模板)1000字
不良事件报告表
报告编号：
一、不良事件基本信息
不良事件名称：
不良事件发生地点：
不良事件发生时间：
母公司名称：
子公司名称：
不良事件责任人：
不良事件影响范围：
二、不良事件详细描述
1. 事件经过：
2. 事件原因：
3. 事件对企业的影响：
三、应急措施
1. 不良事件发生后，企业采取了什么应急措施？
2. 针对不良事件的风险管理措施：
四、解决措施
1. 同步通知子公司的责任人，采取哪些解决措施？
2. 如何避免此类不良事件再次发生？
3. 责任人的问责人员：（如有）
五、后续跟进
1. 不良事件后续跟进措施：
2. 不良事件的处理结果：
签字：日期：年月日
以上是不良事件的报告表模板，企业可以根据实际情况对相应条目进行修改、完善。
透后采血不良事件上报表模板
D.不良事件的分类 *
□信息传递错误事件：医判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。
□治疗/处置错误：未执行操作指南/规范/程序；核查及选择错误（患者、部位、器材、剂量等）；方法/技术错误（遗忘、中止治疗、延期治疗、时间错误、顺序/流程错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误。
□放射安全事件：放射线泄露、未行防护、误照射。
□设备器械使用事件：设备故障或使用/保养不当而引发的不良事件。
□麻醉事件：麻醉前评估不完整、麻醉方式选择不当等。
□手术事件：手术前诊断/评估错误、手术操作、病人识别、手术部位错误、器材准备不完整、异物存留体内、体位摆放错误、术后切口感染、病人运送伤害、电灼伤、术前准备未完成、手术切除标本丢失或未送病检。
透后采血不良事件上报表模板
编号：
*报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料 病历号：
性别：女 男
年龄：
职别：
临床诊断：
在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况 *
事件发生场所：□急诊 □门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其它
事件经过(可另加附页):
C．不良事件分级*
□药物使用与管理事件：处方/医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调剂/管理错误、药物不良反应。
□输血事件：无《输血治疗同意书》、血型错误、医嘱/医嘱执行错误、血标本标识贴错、血液保存不当、发血错误、传送及输血不当。
□输液反应类事件：由输液反应而引发的不良事件
□医技检查类事件：检查前核查及选择错误（患者、部位、方法）；检查前管理错误（检查操作人员无资质、技术不熟练、有禁忌症、无室间/室内质评、使用“计量”检测不合格设备、标本采集/储存错误、标本丢失或弄错、采集标本不合格、标本标识错误、非医师检查申请所要求的检查内容）；检查中管理错误（试剂管理不合格、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失）；检查后管理错误（结果报告丢失、结果未报、迟报、漏报、错报）；其它错误（未执行“危急值”报告制度、造影剂过敏、无应急抢救药械等）
医疗不良事件报告表
注：不良事件报告原则：可疑即报告。Ⅰ级事件要立即报告主管职能部门。报表一式两份，一份于48小时内上报主管职能部门，一份科内保存。匿名报告可直接投到我院设立的院长信箱。
□ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等药品相关事件。
□ 特殊药品事件：患者在医院内自行使用管制药品。
□ 医疗器械事件：医疗器械在正常使用情况下发生的不良事件。
□ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
□ 不满意事件：患者或家属对医院工作人员提供的医疗服务不满意。
□ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力伤害等治安事件。
□ 依从性事件：患者及家属不依照医嘱或违反医院规定所导致的不良事件。
□ 院内感染事件：院内发生的感染或可疑感染事件。
□ 职业暴露事件：皮肤破损参加操作、锐器刺伤、无防护接触高危人群等事件。
□ 检验事件：医技科室在标本、试剂、检验质量等管理过程中出现的不良事件
□ 输血事件：血液制品的医嘱开立、备血、接发、运送及使用时出现的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
发生日期： 年 月 日 时 分 报告日期： 年 月 日 时 分
患者基本资料（没有可不填）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
事件情况
发生场所：
不良后果： □ 无 □ 暂不明确 □ 有（简要说）
事件经过：（写不下可另附页）
事件类别
□ 非预期事件：非预期死亡、再手术、重返病房等事件。
□ 医疗诊治事件：诊断、治疗、技术操作不规范引发的不良事件。
□ 医疗沟通事件：因医疗沟通不到位、沟通信息失真导致的不良事件。
□ 病人辨识事件：医பைடு நூலகம்活动中，识别病人或身体部位错误导致的不良事件。
医疗安全不良事件报告表模板
医疗安全（不良）事件登记报告表
注：事件发生后内填报，报告表一式两份，一份科室存档，一份送职能部门。
级事件需要同时汇报相关职能部门及时处理）
L医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
1.1 级事件（警告圜牛）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4 .∏级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5 .ΠI级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
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通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
2.性别：男女
二、医疗安全（不良）事件情况
7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行财后其它
8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 事件经过(可另加附页):
医疗事件
1、诊疗过程中的病人或身体部位错误
2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚假证明等引起的不良事件
3、异物残留体内事件
4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件
5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件
7、医患沟通不良事件
8、非计划再次手术事件
9、非计划重返ICU事件
10、检查、治疗后神经及组织器官受损
11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件
12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件
13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件
14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件
药物不良反应事件
各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件
输血事件
1、交叉配血错误、发血错误和输错血
2、输血不良反应
医疗设备事件
设备故障或使用不当导致的不良事件
医疗投诉事件
病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意
护理事件
1、烧烫伤事件
2、跌倒、坠床事件
3、压疮事件
4、自残、自杀、走失事件
5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗
6、输液（血）反应不良事件
7、医嘱执行错误或遗漏
8、不适当约束或执行合理约束导致的事件
9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件
10、标本采集错误事件
院内感染事件
1、医院感染个案
2、爆发、疑似爆发事件
3、医疗废弃物泄露遗失事件
公共卫生事件
1、职业暴露事件
2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件
3、放射安全防护事件
公共设施事件
1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件
2、因供水供电故障导致的事件或隐患
3、电梯故障引发的事件
治安交通事件
1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件
2、非病区内跌倒
3、交通事件
其它事件：非上列之异常事件
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
报告人: 医师技师护士其他
当事人姓名：本院进修生学生不详
职称：高级中级师级士级
1、医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。