不良事件报告表
临床试验不良事件报告表(模板)
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
严重不良事件报告表(SAE)
SAE与试验药（器械）的关系
□有关 □可能有关 □可能有关 □可能无关
□无关
严重不良事件报道情况
国内：□有 □无 □不详 国外：□有 □无 □不详
严重不良事件的详说明：（可附页说明）
严重不良事件处理情况：（可附页说明）
报告单位名称： 报告人签名：
严重不良事件报告表（SAE）
临床研究批准文号：□首次报告□跟踪报告□总结报告
医疗机构及专业名称
电话
申报单位名称
电话
试验用药品（器械）名称
中文名称
英文名称
药品（器械）类别
□中药 □化学药 □新生物制品
□放射性药□进口药 □其他
注册分类：
临床研究分期
□I期 □II期 □III期 □IV期 □生物等效性试验 □临床验证
剂型：
受试者情况
姓名拼音缩写：
性别：
出生年月：
民族：
受试者诊断：
严重不良事件名称
□致死 □危及生命 □功能障碍/致残 □延长住院时间 □遗传疾患 □肿瘤 □药物过量 □导致住院（不包括择期手术或常规的临床过程）□其他：
SAE发生时间： 年 月 日
反应严重程度：□轻度 □中度 □重度
对试验用药（器械）采取的措施
银行不良事件报告表
银行不良事件报告表
概要
银行不良事件报告旨在记录与银行相关的不良事件。
如遇到任何不良事件，应立即向银行高管或相关管理部门进行报告。
本报告将介绍报告的必要性、报告的格式和可能的不良事件类型。
报告必要性
报告银行不良事件至关重要。
它有助于银行管理层识别并处理任何安全风险和合规问题，以保护银行的声誉和客户财产。
此外，如果不良事件导致任何损失或损害，报告还可以有利于控制责任和风险管理。
报告格式
银行不良事件报告应包括以下信息：
- 事件描述：简要介绍不良事件的核心事实；
- 事件影响：描述事件所涉及的客户、账户、产品或服务，并对事件可能对其产生的影响进行评估；
- 报告人：报告人姓名、职位、联系方式等；
- 报告日期：事件发生日期和报告日期；
- 处理办法：已采取的处理措施（如果适用）
银行不良事件报告表可以通过电子邮件或纸质方式提交。
不良事件类型
以下是可能的银行不良事件类型：
- 账户关键信息泄露；
- 银行的IT系统发生故障或停机；
- 银行内部欺诈行为；
- 对客户进行欺骗或误导；
- 未按其合同和法规要求行事；
- 处理投诉或反洗钱流程时出现问题；
- 任何可能损害银行声誉或客户资产的事件或行为。
总结
总之，银行不良事件报告是保护银行声誉和客户财产的重要工具。
报告将遵循特定格式，并应记录可能的不良事件类型，以建立银行安全风险和合规问题的档案。
应该鼓励各位银行员工积极参与银行不良事件的报告。
医疗安全(不良)事件报告表
检验科医疗安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：年月日时分 *事件发生日期：年月日时分
任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4．Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5．Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6．Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7．﹡为必填项。
不良事件报告表
2.此表一式两份，由当事人填写，经护理组长核实签名后，于事件发生24小时上报护理部，护理质量与安全管理委员会签署意见后，一份留宋体小四号字，当事护士及护理组长签名必须手写。
护理不良事件报告表
事件发生科室
事件发生时间
上报时间
患者姓名
患者诊断
有无投诉
发生科室
责任人姓名
年龄
职称
工作年限
发现人姓名
职称
工作年限
事件分级
Ⅰ级事件（严重后果事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）Ⅴ级事件(预报类事件)
事件分类
1治疗部位/方法错误2用药错误3治疗不及时4患者院内自杀5患者院内走失
6患者院内跌倒7患者院内坠床8患者意外伤害（原因：）
9误吸或窒息10非计划拔管11患者投诉12媒体曝光13烫伤14标本错误
15转运途中处理不当16医疗设施/设备缺陷17其他
事件描述
对患者造成的影响
科室讨论分析（原因分析及处理意见）
持续改进措施
医院护理质量与安全管理委员会分析及处理意见
当事护士签名：护理组长签名：
不良事件报告表完整版
不良事件报告表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项。
护理不良事件报告表
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
住院时间
护理等级
当事人姓名
性别
年龄Βιβλιοθήκη 工作年限职称发生时间
班次
事件类型
□给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床
□跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾
□外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染
□其他：
不良事件分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
伤情等级（跌倒/坠床）一级二级三级
事件发生经过：
当事人(或家属)签字：
科室分析、处理意见及改进措施：
护士长签字：
护理部意见：
护理部盖章
科室： 上报时间：
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不良事件报告表
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医疗安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时
果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成
任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项。