头晕疾病问诊与体格检查(2012年试验版)
眩晕门诊问诊手册
神经内科二眩晕门诊病例问诊内容
姓名：性别：年龄
主诉：发作/间断/持续性眩晕/头晕（？时间）
现病史：发病时视物（不）旋转/晃动，（不能睁眼）；（不）伴恶心、呕吐；不能下地/站立、走路不稳；每次持续时间（？秒/分/小时/天）；眩晕发作与头位改变动无明显关系/有关（躺下、起床、翻身、低头、抬头、转头易诱发）；（不）伴耳鸣或间断/持续耳鸣？时间，发病时（不）加重，听力（不）减退；有/无偏头痛时（？年），头晕示（不）伴头痛：睡眠？心情？是否有紧张情绪/压力状况（学习工作生活精神），性格？是否出现过/了明显的精神系统功能障碍的表现：（无/有）上感发热示。
（具体详节）。
其他病史；
既往史：耳疾史，高血压/糖尿病/心脏病，其他。
医师签名：
日期。
头晕眩晕患者的体格检查
头晕眩晕患者的体格检查(总2页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March头晕/眩晕患者的体格检查2016-04-23 鞠奕眩晕论坛鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
眩晕疾病的问诊和体格检查2-庄建华
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
• 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） • 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥
• 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
概
念
Dizziness
什么是眩晕 ？
• Vertigo • lightheadedness
Kattah et al ; stroke 2009
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早期体格检查的阳性率高于MRI弥散
其他体格检查
过度换气试验
30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
眩晕患者的问诊和体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
长征医院神经内科 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位；
Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状， 眩晕占老年门诊的81-91%
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
PCI（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害
表1-1-26眩晕的问诊评分标准
二、 初 步 诊 断 及 告 提出查看患者的血常规、生化、CT 等检查，如果没有则提出需要完成的 检查项目 知下一步处理 （10） 印象诊断（眩晕查因：考虑后循环缺血可能性大） 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分 为止 三 . 问诊技巧 （15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名
病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项 0.5 分） 有无晕车、晕船史 传染病史（肝Байду номын сангаас、结核病史及血吸虫疫水接触史） 既往史 （5） 预防接种史 长期服药史和药物过敏史 输血史
头晕疾病的问诊及体格检查(2013试验版)
2018/11/29
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2018/11/29
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
3
2018/11/29
头痛
主诉 主观性和非特异性
头晕
眩晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– –
恶心 呕吐
• • • • • • • •
运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征
眩晕问诊和体格检查
对于眩晕疾病的诊断,病史和体格检查是最重要,详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断,不当处还请大家批评指正:详细的病史询问应包括以下6个方面:1、患者主诉头晕的性质:眩晕?还是头晕?不平衡?或晕厥前?眩晕更多的是有天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关;头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关;不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;而晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。
虽然分这4大类,但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别,更不要说病人,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。
2、每次眩晕发作持续时间:秒?分钟?小时?天?数秒:BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD)、前庭阵发症(VP)数分钟:后循环缺血(TIA)、VP数十分钟-数小时:Meniere 病(MD)数天-数周:前庭神经元炎(VN)、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕(MV可变:数秒-天都有,大概比例为数秒10%,其余各30%)持续性:头晕,常为精神源性.3、诱发因素:行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变(重力方向):BPPV转头:VP(非颈性眩晕)咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激:精神源性激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV4、发作次数:是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性(指超过24小时)常常考虑前VN、PCI、突聋,反复发作的疾病主要考虑:BPPV、MV、MD、VP,掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕,大概可以解决临床85%的眩晕疾病。
5、相关症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力?6、既往史:偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史,尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。
眩晕患者的问诊体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
1
眩晕是临床最常见的症状之一
• Smith 报道占门诊常见症状之第3位： • Brown 报道占第2位 • Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
(unsteadiness) • presyncope
Dizziness
什么是眩晕
5
诊断眩晕---病史最重要
• The most important step in the diagnosis
• of vertigo is a thorough and detailed
• history.
•
•
(symptom)
6
问诊内容---六问
• 1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ • 2持续时间：秒？分钟？小时？天? • 3诱发因素：体位改变？压力变化？ • 4发作次数：首次或反复发作？ • 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ • 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛
史、感染史、服药史等
7
持续时间最重要
• 数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD
•
舒张压相差大于10mmHg
•
心率增快大于30次/分钟
16
问诊+体检=S+S
• Symptom • 持续时间 • 诱发方式 • 反复/首次发作
Sign 眼睛是心灵的窗户 也是眩晕的窗户
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•关注眩晕-------从眼睛开始
•
谢谢
18
Thomas Lempert
3
眩晕诊治的现状----国内
2012年眩晕诊疗方案
眩晕诊疗方案（2012年）眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。
轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
高血压病、脑动脉硬化症、贫血、美尼尔氏综合征等疾病出现上述临床表现者，可参考本病辨证论治。
一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。
（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。
（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。
（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。
2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。
诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。
（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。
（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。
（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。
有条件做CT、MRI或MRA检查。
（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。
眩晕程度分级标准0级:无眩晕发作或发作已停止。
Ⅰ级:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。
Ⅱ级:发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。
Ⅲ级:发作过后大部分日常生活能自理。
Ⅳ级:过后大部分日常生活不能自理。
Ⅴ级:发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。
轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。
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A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
神经内科或其他 内科医生
头晕
骨科或骨 伤科医生
Diagnose?
脑供血不足 后循环缺血/PCI
颈椎病 颈性头（眩）晕
耳鼻喉科 医生
眩晕
梅尼埃病
背景 最常见的症状
欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。 人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为
•徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253.
2020/6/20
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。
头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。
2020/6/20
头痛
3
头晕症候群
头晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– 恶心 – 呕吐
眩晕
• 运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
症状ห้องสมุดไป่ตู้主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，
各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观
的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。
这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2020/6/20
头痛
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G. Monrad-Krohn
Dizziness
头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。
头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo) 、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness） ”。
此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。
如权威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Principles of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科 书都约定成熟地按照此方法。
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查
眩晕的主要病因是外周前 庭性，非眩晕症状的主要 病因为焦虑/抑郁或系统性 疾病。
误诊的原因？
把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断
缺乏解剖及发病机理的基 础知识
缺乏多学科的协作与沟通
臆断辅助检查结果与头晕 症状的关系
最重要的原因是：重辅助 检查而轻问诊及体格检查 ，没有进行有关头晕/眩晕 鉴别诊断最基本的问诊以 及焦虑/抑郁的常规问诊。
1.5%。 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
•Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904.
2020/6/20
头痛
11
源于1972
1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。
依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（ presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或 imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness）
2020/6/20
头痛
10
vertigo
韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，
故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴
随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。
头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That
Can Make the Doctor’s Head Spin
2020/6/20
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin