问诊及体格检查

体检顺序 视 听 叩 触
1、正确暴露腹部 1、请受检查者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧,
平静呼吸 2、观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。 3、在脐附近听诊肠鸣至少1分钟 4、听诊腹部有无血管杂音 5、检查振水音（手指连续冲击上腹部或左右摇动上腹） 6、叩诊全腹 7、叩诊肝上界 8、叩诊肝下界 9、检查肝胆有无叩击痛 10、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
社会经历 职业和工作条件 习惯和嗜好 性病与不洁性交史（冶游史）
婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等
月经史（menstrual history）
初潮年龄
行经期（天） 月经周期（天）
未次月经时间（LMP） 或绝经年龄
月经血量、色和性状、经期症状
妊娠与生育次数和年龄 人工和自然流产次数；有无死产、手术产、
表示同情、理解 保护隐私等
（二）患者为主 目的 提供客观依据 方式 让患者充分陈述表达重要情况和感受 注意 耐心倾听 正确提问 不随便打断等
（三）重点了解 目的 形成主诉，现病史 方式 追溯始发症状及开始时间，演变过程 注意 抓主要症状和时间
（四）过渡语言 目的 加强医患关系和信任（提供信息能力） 方式 在项目间使用过渡语言，让患者明白和
11、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） 12、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） 13、在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 14、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 15、在前正中线上双手法触诊肝脏 16、检查肝颈静脉回流征 17、检查胆囊触痛征 18、双手法触诊脾脏 19、如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 20、双手法触诊双侧肾脏 21、检查有无液波震颤（受检者一手尺侧缘压在腹部正中线上） 22、检查腹部触觉（或痛觉） 23、检查腹壁反射
理解带出新问题的理由
（五）问题类型 目的 通过利用不同类型的提问获取大量、
准确和详细资料 方式 正确提问
一般性提问（现病史、过去史、个人史） 直接提问（特定细节） 直接选择性提问（特殊性追问）
（回答是或否） 不正确提问
诱导性、暗示性、责难性、连续性
（六）系统目的 目的 系统收集资料、增加病人信任度 方式 提问要系统性和目的性，适当运
（十二）关切病人 （十三）了解期望 （十四）正确理解
目的 ①获取信任 ②采集提供咨询、教育、支持的内容 ③判断病人对疾病理解程度 ④鼓励病人提问
注意 问诊过程穿插进行
（十五） 结束语 表达今后诊疗计划 注意事项（疾病特征） 下次就诊安排等 礼节谢词
一、对初为医者的意义
熟练掌握全身体检的条目、顺序和手法 进而掌握各系统疾病的重点体检内容和手法 减少病人的痛苦 尽可能减少漏诊和误诊
用反问及解释技巧 注意 避免不必要的重复
（七）归纳小结 目的 唤起记忆，理顺思路
让病人知道医生如何理解他的病史 提供核实病情机会 方式 每一部分结束时进行 注意： ①主诉和现病史 小结多较祥细 ②家族史 应简短（尤其不复杂的阳性史者） ③系统回顾 主要总结阳性发现
（八）避免术语 目的 准确采集资料，避免误解 方式 运用通俗易懂的语言 注意 灵活掌握（因人而异）
结束 讨论促进健康的措施 让病人提出并讨论任何附带问题 对疾病的看法 对就诊的期望等 说明下一步该工作和各项时间安排
问诊技巧与获取病史资料的数量
和质量有密切的关系
内涵包括
交流技能
医患关系
医学知识
仪表礼节
提供咨询
教育病人等
（一）问诊开始 目的 主动营造轻松和谐环境，取得患者合作 方式 礼节性交流 注意 消除紧张不安心情和顾虑
二、对病人的意义
正确诊断和治疗 同一病人病种多样性 同种疾病表现多样性
一、内容务求全面系统 二、顺序 头 足 强调合理规范
三、遵循上两点，经长期训练，形成自己 的体检习惯
四、应适应特殊情景的需要，对具体病例 应灵活掌握
五、一般检查顺序
卧位：一般情况和生命征 头颈部 前侧胸（心、
坐 肺）位 后 背部（肺、脊柱、肾区、骶部）
病史询问主要手段是问诊
（一）问诊内容 （二）问诊方法与技巧
问诊内容 获取有关疾病的全部资料 问诊方法与技巧 获得病史资料所用的方式 特殊情况问诊技巧 问诊综合表现评分标准 问诊测评方式 介绍标准化病人
引言 现病史 系统回顾 婚姻史 家族史
主诉 过去史 个人史 月经生育史 结束
自我介绍 姓名、身份、任务 正确称呼病人 询问病人全名、年龄、民族、住址等 简单交谈，使病人轻松自在，取得信任
必要适当解释
（九）引证核实 目的 确认资料的可靠性 方式 一般在每部分归纳小结时进行 注意 一般选择有价值的内容核实 如：有关诊断术语 饮酒、吸烟、药物过敏 体重、大小便等
（十）仪表礼节 （十一）赞扬鼓励
目的 获取信任 方式 注意倾听，举止友善
语言、语调、表情、体语运用恰当 对敏感话题表示理解 适当给予赞扬鼓励 注意 问诊全过程灵活表现
1、准备和清点器械 2、自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽
医患关系） 3、观察发育、营养、面容和意识等一般状态 4、当受检者在场时清洗双手 5、测量体温（腋温，10分钟） 6、触诊桡动脉至少30秒钟 7、同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 8、计数呼吸频率至少30秒钟 9、测右上肢血压二次
产褥热 计划生育状况；避孕措施 归纳、小结，核实 用过渡语言转入家族史问诊
双亲年龄及健康情况 兄弟姐妹年龄及健康情况 家族中有无与病人相同疾病 注意：
家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等 家庭中患过的任何遗传性疾病 直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因 （家庭史可包括配偶健康情况） 归纳、小结，核实
既往的健康状况 过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能
有关的病） 手术、外伤、意外事故和预防接种史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 归纳、小结，核实 用过渡语言转入系统回顾
全面系统掌握病人情况 按系统提纲询问（每系统询问2~4项） 变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）
头颅五官 乳房 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 内分泌系统 骨骼肌肉 神经系统 归纳、小结，核实（阳性者） 用过渡语言转入个人史问诊
病人就诊的主要原因 主要症状或体征＋时间 要求记录简明，有意向性 一般不用诊断术语
举例 咽痛、高热2天 发热、右胸痛、咳嗽3天 上腹痛2周 多饮、多食、多尿、消瘦1年
特殊情况可用病名 白血病复发2周，入院化疗 发现胆囊结石1月，入手术治疗
起病情况（缓急）和患病的时间 主要症状的特点:部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加重的因素 发作原因和诱因 病情的发展和演变 伴随症状：有临床意义的阴性症状 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 患病以来的一般情况
坐位：一般情况和生命征 头颈部 后背部（肺、
脊柱、肾区、骶部）
卧 位
前侧胸（心、肺）
后为共同体位：腹部 下肢 肛门直肠 外生殖
器 神经系统（站位）
六、强调边查边想，正确评价，边查边问， 核实补充
七、掌握检查的时间
八、检查结束时应与病人交谈，说明重要 发现、患者应注意的事项或下一步