关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知

关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，且分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据卫办医政发〔2011〕5号（《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知》）的要求，制定我院多重耐药菌管理工作实施方案，通知各科室按规定执行。

附：

一、管理组织

1、多重耐药菌管理联席会议小组

2、多重耐药菌管理工作小组

二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案

三、多重耐药菌管理联席会议制度

四、医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制度

五、多重耐药菌医院感染预防控制制度

六、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图

七、多重耐药菌监控表

一、多重耐药菌管理组织

1、多重耐药菌管理联席会议小组

组长：李文平

成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长

2、多重耐药菌管理领导小组

组长：李文平

成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长

二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案

MDT(multi disciplinary team)是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管

理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

1、多重耐药菌管理领导小组领导下，由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《安丘市人民医院制度汇编》，并要求相关科室执行。

2、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。

3、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。

4、医务科主要协助院感科督促医生落实《安丘市人民医院多重耐药菌报告管理制度及预防和控制制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。

5、护理部主要协助院感科督促护理人员落实《安丘市人民医院多重耐药菌报告管理制度及预防和控制制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。

6、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。

7、临床科室必须严格落实《安丘市人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。

8、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促

落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。

9、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

三、多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度

（一）联席会议的主要职责

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；

5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；

6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

（二）联席会议的组成

联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药学部、医教科、重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等负责人组成。

（三）联席会议日常工作机构

联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科。

（四）多重耐药菌管理——各部门分工

1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；

2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；

3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。

4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；

5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

6、院感科牵头，每季度召开一次有检验科、药剂科、医政科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

附：联席会议小组成员名单

组长：李文平

成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长

四、医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制度

(一)监测范围

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

(二)报告及流行病学调查

为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床上发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：

1、微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。

2、微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即报告医院感染管理科，同时在报告单上标注“多重耐药菌”提示。

3、临床科室确定为MDRO医院感染病例，应及时上报院感科。

4、分管医生应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。

5、微生物室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记本，己备检查。

6、在院感科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《安丘市人民医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

7、感染耐药菌株的病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；

8、做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照院感流程处置。

(三) 其它耐药菌管理

根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。

五、多重耐药菌医院感染预防控制制度

（一）严格实施消毒隔离措施

1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO 感染病人安排在最后进行。

3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。

4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。

5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产

生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

7、标本需用防渗漏密闭容器运送。

8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

（二）加强抗菌药物合理使用管理

1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。

2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头

孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

（三）监督与考核

1、医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

安丘市人民医院多重耐药菌监控表

一、基本情况。

二、病人隔离防护措施，请在相应的□内打“√”。

1、标准预防+接触隔离：□挂（贴）隔离标志□洗

手或手消毒□戴手套□戴口罩□从事可能污染

工作服的操作时，穿隔离衣□近距离操作如吸痰、

插管等戴护目镜□限制病人活动范围

2、感染病人的安置：□单间□与相同感染病菌的患

者同室□床边隔离，床间距≥1米

3、隔离单元的设置：□诊疗用物专用或共用后消毒□

设置防护用品□床边、入口处设快速手消毒液□设有

盖医疗废物桶、污物桶□清洁用品使用后消毒

4、感染病人的诊疗：□设专人□分组□先诊疗非感

染患者，再诊疗感染患者□转室通知

5、环境物表的处理：□每天清洁消毒2次□厕所用后及

时消毒

6、用后被服的处理：□双层黄色塑料袋密封后送洗衣

房处理□按感染性医疗废物处理

7、探视者的管理：□限制□洗手或手消毒□戴口罩

□穿隔离衣

8、终末消毒：□床单位消毒□环境物体表面

消毒□医疗用品消毒□必要时空气消毒

9、解除隔离时间：年月日

解除隔离依据：□病人出院□病人死亡□连续2次标本培养阴性（间隔应>24h ）□患者感染症状消失，再次送检标本培养阴性

三、病人感染控制措施评价，请在相应的□

内打“√”。

1、抗菌药物合理应用：□合理□不合理

2、效果评价：□未发生交叉感染□发生交叉感染

3、督导评价：□措施到位□需要完善□有

待加强

督查者：科室签名：督

查日期：

表格说明：

1、多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细

菌。泛耐药菌（P-resisitence）: 对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。

2、要求填表上报的多重耐药菌种类包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）等。

3、微生物实验室检出上述多重耐药菌时应在检验报告上标注，并电话通知送检科室及医院感染管理科，主管医生须于24小时内填写《多重耐药菌监控表》。

4、表格具体填写要求。病人基本情况栏目由主管医生填写。病人隔离防护措施及感染控制措施评价栏目由医院感染管理科工作人员根据临床科室的处理情况填写。

5、主管医生对MDRO患者开具隔离医嘱后由科室护士长负责督促病区内隔离措施的落实。

6、医院感染管理科工作人员根据主管医生填报的《多重耐药菌监控表》到科室对MDRO患者进行追踪，监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。

八、多重耐药菌消毒隔离措施

1.对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。

2.细菌室在检出MDRO化验单上敲有“****耐药菌”字样。

3.护理人员在病历夹上、病床或单间门上贴多重耐药菌隔离标识(另附)，并通知有关人员。

4.尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

5.不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

6.MDRO感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

7.手消毒：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

8.物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、

听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

9.专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。

10.严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。各种插管满24小时后应每天进行评价，适时撤离。

11.医疗废物处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，污物、医疗废物多层密封，封口喷洒消毒液，贴好标记。

12.个人防护：会诊医生及进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。

13.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行。

14.院感科去科室下发耐药菌隔离措施单(附后)，并检查督导落实。执行不到位扣质量分，落实到责任人。

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染病人的隔离措施

耐万古肠球菌（VRE）感染病人的隔离措施