职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
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劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)
性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系 电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复 经复核，被鉴定人伤病情符合： 核 意 见 复核人：
。 年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名： 用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面）
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机：
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法 属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
姓名 性别
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人鉴定人姓名
性别（□男 □女） 年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况：
鉴定组意见： 鉴定依据： 专家组意见：
鉴定专家签名： 专家1： 专家3： 专家5：
。 丧失劳动能力。 专家2： 专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人鉴定人姓名
性别（□男 □女） 年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况：
鉴定组意见： 鉴定依据： 专家组意见：
鉴定专家签名： 专家1： 专家3： 专家5：
。 丧失劳动能力。 专家2： 专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表
医疗技术和查体所见
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字： 年 月 日
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字： 年 月 日
重庆市职工因病、非因工负伤劳动能力鉴定表(双面打印)
重庆市职工因病、非因工负伤
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别（对应科别打“√”）
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）：
申请人签名：单位盖章：参保地保险经办
机构审核意见：
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录：
鉴定专家结论（意见）：
签名：年月日劳动鉴定委员会评审意源自：劳动鉴定委员会盖章：年月日
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别（对应科别打“√”）
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）：
申请人签名：单位盖章：参保地保险经办
机构审核意见：
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录：
鉴定专家结论（意见）：
签名：年月日劳动鉴定委员会评审意源自：劳动鉴定委员会盖章：年月日
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
鉴定人（签名）：专家组负责任（签名）：
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]
![职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ac3fe1e99b89680203d825b1.png)
5.2 խіѢ难ʿ٬̌ঐ䁌ৗк֛ਿࡘ 5.2.1 խіѢ难ʱ级
ڌ1
խіѢ难ʱ级
轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
5 к֛ਿࡘ 5.1 䢮䕃ღ㬔к֛ਿࡘ 5.1.1 ٮᠧ瘫˸Є力Ъ为ʱ级标ࡘdΒʱ为 0 Ї 5 级j 0 级jЄЂҁΌ瘫痪dȭϗ缩f 1 级j̙Ց▉אʿЄЂ轻ฆϗ缩dШ不ঐ产͛䕃Ъf 2 级jЄЂί不աࠠ力ᅂ㨀ɨd̙进行䢮䕃dуٮᠧঐίґࠦɪ䕃dШ 不ঐױ৷f 3 级jίձήːˏ力ˀٙ˙Σʕ֠ঐҁϓՉ䕃ЪdШ不ঐ对Ҥ̮̋ٙڜ 力f 4 级jঐ对Ҥɓ֛ٙڜ力dШ较͍੬ɛ为Эf 5 级j͍੬Є力f
轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
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轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
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轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
查体主要所见：
辅助检查项目及结果： 诊断结论： 专家组意见：
专家组签名： 市劳动能力பைடு நூலகம்定委员会鉴定结论：
年月 日
主检医师签名： 年月日
年月日
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
鉴定人姓名 工作单位 家庭住址 身份证号码
性别
出生年 月
联系电 话
联系电 话
近期免冠 一寸照片
主要诊断
伤病情况简述：
申请人意见： 申报意见：
申请人签名：
年月日
单位盖章：
年月日 提供资料明细：1、原始病历复印件（需加盖医院公章）；2、身份证复印件；
3、其他需要提供的资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人自述伤病史经过
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
年月日
备注：本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、 份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）
年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
年月日
备注：本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、 份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）