职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
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劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)

性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机:
片
联系 电话
座机:
手机:
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效,若存在虚假交材料已经本单位审核,情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见:被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1:
专家 2:
专家 3:
年月日
复 经复核,被鉴定人伤病情符合: 核 意 见 复核人:
。 年月日
经审定,被鉴定人伤病情符合:
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) (2022 年参考新格式)
被鉴定人姓名: 用人单位:
被鉴定人身份证复印件粘贴处 (正面)
被鉴定人身份证复印件粘贴处 (反面)
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机:
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构:
情况简介:
情形,本人愿意承担相应法 属实,同意申报。
休退职申报条件,同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺:本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查(检验)报告等病历材料真实,
与被鉴定人所患伤病情相符,不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为,本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文:
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条:用人单位、个人有下列行为之一,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理:……(三)通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
(四)通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定,或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,骗取工伤保险待遇的;
(五)通过伪造或者变造就医资料、票据等,或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具,骗取工伤保险待遇的;
(六)其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
承诺人(申请人)签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

姓名 性别
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位(盖章)
联系人鉴定人姓名
性别(□男 □女) 年龄
身份证号码
□出入院记录;
□初次鉴定结论;
□其它:
2.病历资料需提供原件核对,住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式(选其中一项打√)
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况:
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况:
鉴定组意见: 鉴定依据: 专家组意见:
鉴定专家签名: 专家1: 专家3: 专家5:
。 丧失劳动能力。 专家2: 专家4:
年月日
劳动能力鉴定委员会结论: 经审定,
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名:
被
主要疾病:a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断:
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况:
3.目前病伤情况:
递交人签名:
电话:
受理时间:
年
月
日
1.随附材料(打√):
□二代身份证复印件; □供养亲属证明;
□门诊病历复印件;
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 科 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位(盖章)
联系人鉴定人姓名
性别(□男 □女) 年龄
身份证号码
□出入院记录;
□初次鉴定结论;
□其它:
2.病历资料需提供原件核对,住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式(选其中一项打√)
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况:
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况:
鉴定组意见: 鉴定依据: 专家组意见:
鉴定专家签名: 专家1: 专家3: 专家5:
。 丧失劳动能力。 专家2: 专家4:
年月日
劳动能力鉴定委员会结论: 经审定,
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名:
被
主要疾病:a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断:
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况:
3.目前病伤情况:
递交人签名:
电话:
受理时间:
年
月
日
1.随附材料(打√):
□二代身份证复印件; □供养亲属证明;
□门诊病历复印件;
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表

医疗技术和查体所见
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
(试行)》(劳社部发〔2002〕8号)分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名:
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号:
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字:年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字:
(单位公章)
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字: 年 月 日
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
(试行)》(劳社部发〔2002〕8号)分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名:
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖 章) Nhomakorabea年 月 日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号:
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字:年 月 日
单位意见
申报单位负责人签字:
(单位公章)
年 月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字: 年 月 日
重庆市职工因病、非因工负伤劳动能力鉴定表(双面打印)

重庆市职工因病、非因工负伤
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别(对应科别打“√”)
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史(申请人填写):
申请人签名:单位盖章:参保地保险经办
机构审核意见:
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录:
鉴定专家结论(意见):
签名:年月日劳动鉴定委员会评审意源自:劳动鉴定委员会盖章:年月日
劳动能力鉴定表
照片
申请人姓名性别年龄
身份证号码
通讯地址
电话邮政编码
单位名称所在区县
单位电话联系人
身份证复印件
申请鉴定科别(对应科别打“√”)
1、神经科□2、精神科□
3、眼科□4、耳鼻喉口腔科□5、骨科□6、外科□7、妇科□8、心血管内科□9、消化科□10、呼吸科□11、血液科□
12、泌尿内泌科□
患过主要疾病及主要伤病史(申请人填写):
申请人签名:单位盖章:参保地保险经办
机构审核意见:
(签章)
年月日年月日
鉴定专家检查记录:
鉴定专家结论(意见):
签名:年月日劳动鉴定委员会评审意源自:劳动鉴定委员会盖章:年月日
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

鉴定人(签名):专家组负责任(签名):
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见,经市劳动能力鉴定委员会审定,确认为
丧失劳动能力。
(盖章)年月日
说明:表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料(如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等)等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位(盖章):
姓名:
性别:
年龄(周岁):
照
片
身份证号码:
职业(工种):
参加工作时间:
伤病发生时间:
联系请人:
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》第条,为丧失劳动能力。
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见,经市劳动能力鉴定委员会审定,确认为
丧失劳动能力。
(盖章)年月日
说明:表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料(如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等)等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位(盖章):
姓名:
性别:
年龄(周岁):
照
片
身份证号码:
职业(工种):
参加工作时间:
伤病发生时间:
联系请人:
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》第条,为丧失劳动能力。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]
![职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ac3fe1e99b89680203d825b1.png)
5.2 խіѢ难ʿ٬̌ঐ䁌ৗк֛ਿࡘ 5.2.1 խіѢ难ʱ级
ڌ1
խіѢ难ʱ级
轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
5 к֛ਿࡘ 5.1 䢮䕃ღ㬔к֛ਿࡘ 5.1.1 ٮᠧ瘫˸Є力Ъ为ʱ级标ࡘdΒʱ为 0 Ї 5 级j 0 级jЄЂҁΌ瘫痪dȭϗ缩f 1 级j̙Ց▉אʿЄЂ轻ฆϗ缩dШ不ঐ产͛䕃Ъf 2 级jЄЂί不աࠠ力ᅂ㨀ɨd̙进行䢮䕃dуٮᠧঐίґࠦɪ䕃dШ 不ঐױ৷f 3 级jίձήːˏ力ˀٙ˙Σʕ֠ঐҁϓՉ䕃ЪdШ不ঐ对Ҥ̮̋ٙڜ 力f 4 级jঐ对Ҥɓ֛ٙڜ力dШ较͍੬ɛ为Эf 5 级j͍੬Є力f
轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
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轻度 ʕ度 ࠠ度 严ࠠ度 临ґڌ现 ̻路ҞӉא೮ʆeɪ楼时ឌ显 ̻路Ӊ行 100 Ϸуឌ ݺ䕃(߈ Вd谈话уឌ 静ࢹ时ឌ ڜ塞ஷឌ̌ঐ䁌ৗjɓ߆䢅͜力խឌ量̕预计࠽ϵʱˢ ≥80Ĉ 50—79Ĉ 30— 49Ĉ <30Ĉ ࠢՓஷឌ̌ঐ䁌ৗ٬ݺ量 70Ĉ[ 60—69Ĉ 50—59Ĉ <50Ĉ Аःʱ压 60—87 ૩Ϸӌ< ݒ60 ૩Ϸӌݒ
5 к֛ਿࡘ 5.1 䢮䕃ღ㬔к֛ਿࡘ 5.1.1 ٮᠧ瘫˸Є力Ъ为ʱ级标ࡘdΒʱ为 0 Ї 5 级j 0 级jЄЂҁΌ瘫痪dȭϗ缩f 1 级j̙Ց▉אʿЄЂ轻ฆϗ缩dШ不ঐ产͛䕃Ъf 2 级jЄЂί不աࠠ力ᅂ㨀ɨd̙进行䢮䕃dуٮᠧঐίґࠦɪ䕃dШ 不ঐױ৷f 3 级jίձήːˏ力ˀٙ˙Σʕ֠ঐҁϓՉ䕃ЪdШ不ঐ对Ҥ̮̋ٙڜ 力f 4 级jঐ对Ҥɓ֛ٙڜ力dШ较͍੬ɛ为Эf 5 级j͍੬Є力f
轻度贫Аi૧䁌ৗ
肾̌ঐস။ಂ 10-20 ૩ʺāʱ 50-80 ૩дāʱʺ 5-8 ૩дāʱʺ 贫Аi˾
谢აʕݭi˥䕚༆质८乱
尿ݭसಂ <10 ૩ʺāʱ >80 ૩дāʱʺ 8 ૩дāʱʺ 严ࠠაʕݭձΌԒӻ䕠
स状
ءjА尿९ಢ˥̻աε᮱Ϊ९ᅂ㨀dɓছ不单独Ъ为ፅ量肾̌ঐ损轻ࠠ ܸٙ标f
*Аឌʱؓःʱ压 60—87 ૩Ϸӌݒ时dც䎦ϽՉ˼٬̌ঐ结؈f 5.3 ː̌ঐк֛ਿࡘ ː̌ঐʱ级 ŗ级jᠧ力ݺ䕃不աࠢՓf Ř级j静ࢹ时ȭ不ḗdШࠠɲ˚੬͛ݺݺ䕃量уߧ˶力eːઔeឌאڮ ː绞೨f ř级jᠧ力ݺ䕃显աࠢd静ࢹ时ȭ不ḗdШЭɲ˚੬ݺ䕃量уߧ˶力e ːઔeឌאڮː绞೨f Ś级jОᠧ力ݺ䕃ѩˏৎस状d;ࢹ时͵̙Ϟː力স။אː绞೨f
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表

查体主要所见:
辅助检查项目及结果: 诊断结论: 专家组意见:
专家组签名: 市劳动能力பைடு நூலகம்定委员会鉴定结论:
年月 日
主检医师签名: 年月日
年月日
开封市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
鉴定人姓名 工作单位 家庭住址 身份证号码
性别
出生年 月
联系电 话
联系电 话
近期免冠 一寸照片
主要诊断
伤病情况简述:
申请人意见: 申报意见:
申请人签名:
年月日
单位盖章:
年月日 提供资料明细:1、原始病历复印件(需加盖医院公章);2、身份证复印件;
3、其他需要提供的资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
个人自述伤病史经过
年月日
(医师填写)
查体结果
诊治医师(签名):
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师(签名):指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县(市、区)劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定,按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)进行鉴定,评为丧失劳动能力。
年月日
备注:本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
(工种)
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
(由单位填写)
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份;5、X光片份;
2、基层伤亡事故报告份;6、化验单份;
3、诊断书份;7、 份。
4、病历份;
(医师会诊时填写)
年月日
(医师填写)
查体结果
诊治医师(签名):
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师(签名):指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县(市、区)劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定,按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)进行鉴定,评为丧失劳动能力。
年月日
备注:本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
(工种)
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
(由单位填写)
伤病情况及医疗经过
盖章年月日意见主Fra bibliotek部门年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份;5、X光片份;
2、基层伤亡事故报告份;6、化验单份;
3、诊断书份;7、 份。
4、病历份;
(医师会诊时填写)