便血的鉴别诊断
便血症状及机制
临床诊断学学习笔记
参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将
第一章：临床常见症状，消化系统
便血（hematochezia）
一、定义：
便血是指消化道出血、血液由肛门排出
根据出血的部位不同、出血量的多少及血液在消化道内停留时间的长短差异，便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色，少量出血不造成粪便颜色改变、需经过隐血试验才能确定者，称为隐血。
二、病因
1、下消化道疾病
（1）肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘、肛管损伤
（2）直肠疾病：
（3）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎（4）小肠疾病：肠结核、Crohn病、Meckel憩室炎
（5）血管病变：门静脉高压性肠病
2、上消化道疾病
3、全身性疾病
（1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病
（2）血管病变：遗传性毛细血管扩张症
（3）维生素缺乏症：维生素C缺乏症及维生素K缺乏症
（4）急性传染病及寄生虫病：流行性出血热、爆发性病毒性肝炎、伤寒、败血病、钩端螺旋体病、钩虫病
（5）毒素及药物毒性作用：细菌性食物中毒、化学性药物中毒、尿毒症等
三、临床表现
多为下消化道出血
出血量多、速度快：鲜红、暗红
出血量少、速度慢：柏油样黑便
全为血液、黏附、便后肛门滴血
每日出血5-10ml以内无肉眼可见粪便颜色改变，称为隐血便
（隐血试验假阳性避免：抗人血红蛋白单克隆抗体检测）
四、伴随症状
五、诊断思路略。
犬便血的诊断及其急救处理
犬便血的诊断及其急救处理作者：唐芳索编辑：xiaowu 来源：中国执业兽医网更新时间：2009-12-2粪便中混有血液即为便血。
新鲜血液呈红色或暗红色，陈旧血液变得暗红、棕色或黑色。
有时粪便中含有肉眼看不到的血液，称为潜血。
便血是兽医临床上的一类症状，常常是犬消化系统严重疾病的表现，应引起高度重视。
一、常见原因（一）胃肠损伤如胃肠道异物损伤、胃肠黏膜、黏膜下层破裂出血，产生血便。
（二）胃肠道炎症见于病原微生物或寄生虫性疾病，由于病原体及毒素作用于胃肠壁导致发炎或溃疡，引起毛细血管损伤出血，出现便血。
（三）肠道血液循环障碍如肠套叠、肠梗阻等病时，因肠道梗阻及肠系膜动脉栓塞，常常在短时间内发生肠道血液循环障碍，造成组织缺血、坏死，甚至出血。
（四）毛细血管通透性增加某些中毒性疾病引起毛细血管的通透性改变，发出胃肠道出血。
二、血便的类型根据便血的颜色可将血便分为鲜红色血便、暗红色血便和柏油样血便。
（一）鲜红色血便及暗红色血便一般是下消化道（小肠、结肠、直肠、肛门）出血，大便常呈鲜红色或暗红色，有时混有粘液和脓血。
常见于肛裂、直肠癌。
痢疾便血呈脓血便，便次频繁，并伴有左下腹痛等症状。
（二）柏油样便一般是上消化道（食道、胃、十二指肠）出血，或小肠出血，而血液在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并由于附粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油便。
出现柏油样便，表明出血量比较大，已经达到60 ml以上。
（三）潜血便凡小量消化道出血（每日5 ml以下）不引起大便颜色改变，仅在化验时大便潜血试验阳性者，称为潜血便。
需用隐血试验的方法才能确定。
所有引起消化道出血的疾病都可以发生潜血便，常见胃溃疡、胃癌。
持续阳性常提示为消化道肿瘤，间歇阳性常提示为消化性溃疡。
三、诊断要点（一）病史1.排便后，鲜血自肛门滴下，不与大便相混的，多为直肠出血。
2.血色较暗，与粪便相混合均匀的，出血部位多在小肠，但出血量多、肠蠕动较快的，仍可为鲜红色。
新生儿呕血和便血
新生儿呕血和便血一概述呕血和便血统称消化道出血，是新生儿消化道出血常见的重要症状，也是新生儿危重病症的合并症。
一般情况下，十二指肠提肌（又称Tre itz韧带）以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主；而下消化道出血以便血为主。
当下消化道的出血量较多，或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之，上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。
即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。
二病因1.假性因素（1）咽下母血婴儿分娩时咽下母亲产道的污血或母亲乳头部皲裂出血时，母乳喂养儿可吸入母血，作血红蛋白抗碱变试验（Apt）可鉴别出血来自母血还是新生儿。
（2）口鼻损伤当口、鼻腔损伤后出血，咽入消化道都可以导致新生儿呕血和便血。
（3）药物口服铁剂、铋剂、炭末、酚酞等可出现大便潜血阳性而误认为出血。
（4）污染假月经时可污染粪便易被误认为消化道出血。
2.全身性出血性疾病（1）某些重症疾病如感染、硬肿症、新生儿肺透明膜病等所致的弥散性血管内凝血（DIC）。
（2）新生儿出血症多为维生素K缺乏所致。
（3）其他血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症等，相对较少见。
3.消化道疾病常见的有反流性食管炎、应激性溃疡、应激性溃疡、急性胃肠炎、肠梗阻、过敏性肠炎、先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎、乙状结肠、直肠及肛门疾病、血管畸形及其他消化道畸形（如肠道的血管瘤、动静脉瘘、消化道重复畸形等）。
三临床表现1.消化道出血（1）上消化道出血量少时多仅有黑便，当急性上消化道出血达到一定量时可出现呕血。
因上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。
洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。
（2）下消化道出血多为较鲜红或鲜红色的血便；当下消化道出血达一定量，且存在出血部位以下的梗阻时，可反流至上消化道而出现呕血，常带有胆汁。
便血的鉴别诊断模板
三、病因
肠息肉
占便血病因的 1/3左右，息肉大多分布于结肠 和直肠，可单发或多发。年青人多见，出血 原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。
三、病因
内痔、肛裂等肛门疾病 内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂 而致的便血也很常见。
三、病因
肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起 出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸 虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小 肠炎等。
七、便血的诊断程序
2.上消化道出血及下消化道出血均可引起便血， 需鉴别:部分上消化道出血由于出血量不大 ,出 血速度不快 ,在临床上可仅有便血而无呕血 ,易 与下消化道出血相混淆。可先插入胃管 ,若抽出 胃液无血而又有胆汁者 ,则可除外上消化道出血 ; 若诊断仍有疑问 ,可行胃十二指肠镜检查 ,进一 步明确诊断。
71(4.66)
放射性肠炎
0
24(3.75) 21(4.67)
45(2.96)
肛裂
5(1.15)
6(0.94)
4(0.89)
15(0.99)
慢性菌痢
4(0.92)
4(0.63)
1(0.22)
9(0.59)
小肠出血
2(0.46)
4(0.63)
0
6(0.39)
三、病因
病因与年龄的关系
附表 1522例不同年龄组便血病因分析 例(%)
七、便血的诊断程序
3.判断出血量的大小 :对于便血的病例 ,及早明确 是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血，对 选择下一步的检查十分重要。 下列情况下应考虑 急性大出血 :①鲜血便每次量 达200～300ml;②12h内输血超过 800ml以上,仍 不能使血压保持平稳者 ;③早期即出现休克征象 者。显性出血 常为果酱样便、暗色血便或鲜血 便,但不伴有循环衰竭症状。 隐匿性出血 大便颜 色常不引起注意或为灰黑色干便 ,须用光学方法 检测或用核素标记细胞检测方能确诊。
鲜血便警惕4种肛肠病
龙源期刊网
鲜血便警惕4种肛肠病
作者：陈海
来源：《中老年健康》2017年第08期
不少中老年朋友都知道，鲜血便是痔疮区别于其他疾病的一个重要表现，这是因为鲜血便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。
流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。
鲜血便还常见于其他几种肛肠疾病，需要仔细辨别。
痔疮痔疮是肛肠科中最常见的疾病。
不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一
般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现（喷溅/滴落+无痛+鲜红）。
需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。
直肠息肉直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。
排便时出血，排便结束后停止，
量多少不等，一般血液不与粪便相混（无痛+血与粪便不混合+鲜红）。
当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。
肛裂表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。
同时伴有便血，出血方式为粪便表面
一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血（擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红）。
直肠脱垂直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。
随着脱垂加重，引起不同程度的肛
门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。
因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。
黏膜糜烂，破溃后有血液流出（肿物+坠感+便秘+鲜红）。
便血气不摄血中医辨证依据
便血气不摄血中医辨证依据
便血是指排便时出现血液，是一种常见的症状，可能是多种疾病的表现。
在中医理论中，便血被归为“血痹”范畴，表示血液在脉络中不畅通，导致血液循环不正常。
根据中医的辨证施治方法，便血的辨证主要有以下几种情况：
1. 血分外溢证：主要症状为大便出血鲜红，血量较多，伴有便秘、大便干燥、舌苔黄腻等症状。
这种情况通常是因为热毒蕴结于大肠，导致大肠血管破裂出血。
治疗方法主要是清热解毒，通络止血。
2. 血瘀症状：主要症状为大便出血暗红，血量较少，伴有腹痛、舌质紫暗、脉弦等症状。
这种情况通常是由于气滞血瘀，经络不通导致的便血。
治疗方法主要是活血化瘀，舒经止血。
3. 脾胃虚弱证：主要症状为大便出血色暗，血量较少，伴有腹胀、食欲不振、舌苔薄白等症状。
这种情况通常是由于脾胃虚弱，气血不足导致的便血。
治疗方法主要是健脾益气，补血止血。
4. 寒凝血滞证：主要症状为大便出血颜色暗紫，血液凝固，伴有腹痛寒冷、舌质紫暗、脉沉紧等症状。
这种情况通常是由于寒邪侵袭，血液凝固导致的便血。
治疗方法主要是温经散寒，活血化瘀。
需要注意的是，中医辨证需要结合具体病情进行综合分析，确诊后再进行治疗。
同时，便血是一种症状，可能是多种疾病的表现，如肠道炎症、痔疮、肿瘤等。
如果出现便血，建议及时就医，确诊病因，并进行相应的治疗。
《呕血与便血学习》课件
呕血严重时可能出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现；便血严重时 可能
诊断方法
01
02
03
04
观察症状
观察患者呕血、便血的频率、 颜色、量等，以及伴随的症状 ，如腹痛、腹泻、发热等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、粪便潜 血试验等检查，以确定是否存
药物治疗为主，辅以止血措施，必要时手术治疗 。
急性胃黏膜病变所致呕血
积极治疗原发病，同时采取止血措施，如药物治 疗、内镜下止血等。
病例二：便血的治疗
总结词
针对不同病因，采取不同的治疗方式
痔疮所致便血
以保守治疗为主，如改善饮食、保持大便通畅、药物治疗等。
肛裂所致便血
以手术治疗为主，辅以药物治疗和一般治疗。
病因与病理机制
病因
呕血常见病因包括消化性溃疡、食道 胃底静脉曲张破裂、胃癌等；便血常 见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、 肠道肿瘤等。
病理机制
呕血主要由于上消化道黏膜损伤或血 管破裂导致出血；便血主要由于下消 化道黏膜损伤或血管破裂导致出血。
症状与体征
症状
呕血常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状；便血常伴有腹痛、腹泻、里急后 重等症状。
心理支持
给予患者心理支持和安慰， 缓解其紧张、焦虑、恐惧等 情绪，增强治疗信心。
配合医生治疗
遵循医生的诊疗计划，按时 服药、定期复查，确保治疗 效果。
注意事项
避免误诊
对于呕血与便血的症状，应尽早确诊病因， 避免误诊和延误治疗。
注意并发症
呕血与便血可能引起贫血、休克等并发症， 应密切观察并及时处理。
如栓塞治疗，通过阻塞出血血管来达 到止血目的。
手术治疗
在非手术治疗无效或出血严重的情况 下，需进行手术治疗。
便血中医护理查房
频率设置
随访频率可根据患者具体情况而定，一般建 议出院后前3个月每月随访1次，之后可逐 渐延长至每3个月随访1次。
家属参与康复期管理重要性强调
01
家属支持与监督
02
家属协助与沟通
家属在患者的康复过程中起着重要作用，应给予患者精神 上的支持和鼓励，同时在日常生活中监督患者的饮食、作 息等行为习惯。
家属可协助患者完成日常护理工作，如保持肛门清洁等。 同时，家属应与医护人员保持密切沟通，及时反馈患者的 病情变化和需求。
中药内服方剂选用原则及注意事项
选用原则
根据便血病因、病机和体质，辩证施 治，选择具有清热凉血、活血化瘀、 润肠通便等功效的中药内服方剂。
注意事项
内服中药时需遵医嘱，注意药物剂量 、煎煮方法和服用时间，避免不良反 应。
外用药物使用方法和效果评估
使用方法
外用药物包括药膏、药栓等，使用前需清洁肛门，将药物涂抹或塞入肛门内，注 意药物保存和使用卫生。
未来发展趋势预测
中医护理将更加注重个体 化、精准化的护理服务， 以满足患者多样化的需求 。
中医护理将与现代医学护 理更加紧密地结合，形成 优势互补、协同发展的良 好格局。
ABCD
中医护理技术将不断创新 和发展，如中药熏蒸、穴 位按摩等新型护理技术将 得到广泛应用。
中医护理在国际上的影响 力将不断扩大，为推动全 球健康事业发展作出积极 贡献。
等全身症状，对机体危害较大。
03
重度便血
便血量多且频繁，呈柏油样或伴有血块，颜色暗黑或紫黑，伴有严重全
身症状如面色苍白、心悸、晕厥等，对机体危害极大，需及时抢救治疗
。
02
便血患者中医护理原则与措施
整体护理观念指导下进行个性化护理
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03
出血素质
观察可视黏膜、皮肤有出血 怀疑血斑病、血友病、坏血症、中 毒。
血液学检查：基础的血常规、血生化；凝血功能检查、抗凝血功能检查、纤溶 功能检查。
03
出血素质
03
出血素质
坏血症：毛囊角化、皮下、肌肉、关节出血，齿龈充血、水肿和骨骼
病变（骨质疏松），PPT(凝血酶原时间)延长，毛细血管脆性增加。
肠系膜动脉血栓——栓塞
腹腔穿刺见血性物有助于 诊断。腹部X线平片见大小肠或 结肠充气或有液平，晚期由于肠 腔和腹腔内大量积液，腹部普遍 密度增高。至于栓塞的原因有寄 生虫移行。
肠扭转
X光线检查，可以发现某段肠管突然 变狭窄，狭窄部位密度增高，可能 呈一条线状阴影
02
腹泻：胃肠 道炎症
1、胃内异物：X光、胃镜。 2、传染病：都有消瘦、贫血等症状。分：病毒性、 细菌性、寄生虫。
Hale Waihona Puke 中毒：若以上可能的疾病被排除，应考虑中毒。中毒的机理，导致凝
血因子异常，使出血。
04
持续性便血但体温不高
结合血液学检查，怀疑胃肠道肿瘤时 利用X光、胃窥镜检查，病理活检。
04
持续性便血但体温不高
胃的幽门和十二指肠（临床症状为进食后几小时便发 生呕吐）、 直肠的后段（临床症状为排便费力和排出混有血液的 粪便）。 通过钡餐造影进行X线检查可以辅助诊断。内窥镜是最 好的选择。只有组织病理学的检查才能做肠肿瘤的确 定性诊断。
10动物医学4班
02.1
犬的 猪的
病毒性疾病
犬瘟热、犬细小，测试板结合典型临床症状确诊；犬瘟热初期眼、鼻有分泌物， 热型为双向热，有神经症状。细小：会突然呕吐，粪便具有难闻的腥臭味。 急性猪瘟，病猪体温升高至41℃，高热稽留。病初皮肤充血到后期为紫绀或出血 。FA检测抗原、ELISA检测抗原抗体。 猪痢疾（螺旋体病）特征性表现：渴欲增加。一般取急性病例猪粪和肠粘膜制成 涂片染色，暗视野显微镜检查，见短螺旋体，可定性诊断。最可靠的是血清学诊 断：ELISA、凝集试验。
便血综合症的鉴别诊断
胃肠道肿瘤。 持续便血，
腹痛
应考虑肠系膜动脉血栓——栓 塞、肠套叠、肠扭转。
体温不高
腹泻
胃肠道炎症
出血素质
考虑血斑病、血友病、坏血病、 中毒。
肠套叠
01
腹痛
腹部触诊与Ｘ线钡餐造影或B超检查 是诊断本病的常用方法。对于幼犬或小型 犬，腹部触诊容易摸到套叠肠段，形态如 香肠状物，并有“杯口状”结构，（见左下 图所示），指捏手感质地坚实而不硬，而 套叠部周围肠管空虚而松软。直接Ｘ线平 片：肠套叠可见光密度增加的香肠状物体 ，还可见到由于薄层气体，使套叠肠管形 成的分层图像。
10动物医学4班
201030330408 黄玉英
便血的概念
粪便混有血液或呈血样便，鲜红或暗红或 焦油样。若粪便中肉眼观察不到血液，但用 化学方法能检出，称为粪便潜血。
胃肠道炎症
病 因 分 类
胃肠道肿瘤 感染性疾病： 胃肠道血液循环障碍 细菌性：炭疽、巴氏杆菌病、沙 中毒性疾病： 胃肠道血液循环障碍： 门氏菌病、肠毒血症； 见于苍耳、草木樨、夹竹桃、蓖 胃肠道炎症：胃肠道卡他性炎症 胃肠道肿瘤： 中毒性疾病 肠套叠、肠扭转、肠嵌闭等肠变 出血素质性疾病： 病毒性：猪瘟、犬瘟热、犬细小 麻籽、猪屎豆等有毒植物；棉籽 、纤维素性炎症、坏死性性炎症 胃肠道淋巴肉瘤、鳞状细胞瘤、间 位及肠系膜动脉血栓 ——栓塞时 血斑症、血友病、坏血病。 病； 饼、菜籽饼等饲料中毒；砷、汞 及出血性炎症时，引起毛细血管 皮瘤、黑色素瘤时，由于毛细血管 出血素质性疾病 ，由于毛细血管通透性改变，而 寄生虫病：猪棘头虫病、日本血 等矿物质中毒。 损伤，出现便血 。 破裂，而发生便血。 发生便血。 吸虫病、球虫病； 感染性疾病 其他：猪痢疾、钩端螺旋体病。
寄生虫
猪棘头虫:以直接涂片法和水 洗沉淀法检查粪便中的虫卵；
猪球虫病：仔猪发生率高， 刮取空肠和回肠的黏膜，制成抹 片染色（瑞氏或姬氏液染色）， 找到大量裂殖体、裂殖子、配子 体；
采样，直接涂片法、盐水浮 集法、沉淀法等，检查有特征的 虫卵、幼虫可以确诊。
02.3
寄生虫
犬猫。 钩虫：临床上表现出下痢和便秘 交替，钩幼培养法孵化出幼虫即 可确诊。 与钩虫病相比，球虫病同样有血 便，但其他临床症状没那么严重 ，直接涂片法找出特征性卵囊可 确诊。
血吸虫：尼龙绢筛集卵法和 虫卵毛蚴孵化法。
02.3
寄生虫
鸡 若粪便呈棕红色，初步判断盲 肠球虫——柔嫩艾美球虫。若 呈酱油色，考虑急性小肠球虫 ——毒害艾美球虫。 再用显微镜检查粪便和肠粘膜 刮取物，发现虫卵囊、裂殖体 或裂殖子，才可确诊。
禽类的球虫病 鸡、鸭、鹅都有球虫病。以鸡的 球虫病危害严重，广泛。
是不是胃肠道出血？
如果上述因素被排除，那么对伴有呕吐、腹胀、腹 泻、腹痛等消化道体征的可确定为胃肠道出血。
消化道前段还是后段出血？
粪便呈暗褐色至黑色，柏油样：是消化道前部出血；
血液附于粪便表面，呈红色或暗红色：消化道后部出血； 血液呈鲜红色流出：直肠出血，可能是肛裂、直肠癌，经 肛门指检、直肠镜检查可知。
鉴别诊断思路
是不是出血？
是不是胃肠道 出血？
消化道前段还是 后段出血？
是哪种原因 引起出血？
是不是出血？
当肉眼看不见粪便存在血液时，需要进行潜血检验。 联苯胺试验（—） 粪便颜色发黑是否由于服用某种药物引起的，如内服某种中药、铋剂、活性炭等 。 联苯胺试验（+）
非出血： 食肉动物采食多亮肉类、肝脏、血液及其制品后，粪便颜色也会加深。 出血： 口腔、鼻咽、支气管、肺等部位出血，吞咽后亦可使粪便颜色发暗。 口腔、鼻咽出血容易观察，支气管、肺部（观察病畜是否咳嗽、呼吸困难来确定是支气 管、肺部的问题，再进一步检查排除）。
02.2
细菌性
鉴别：形态 培养特性和生化特性 巴氏杆菌：麦康凯琼脂不生长。 沙门氏菌：（葡萄糖）产酸产气 ，大多数不发酵乳糖，三糖铁琼 脂产H2S。 大肠杆菌：产酸产气。三糖铁琼 脂不产H2S；麦康凯琼脂上生长 。
采样镜检，革兰氏染色。培 养、鉴定；
巴氏杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌 的都是G-
02.3