2016年 中国成人急性淋巴细胞白血病诊疗指南
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识(最全版)
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识（最全版）急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，国际上不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率达70%~90% ，3~5年无病生存率60%。
美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南。
我国部分医院ALL的诊断已参考国际常用模式，但有相当比例的单位仍以单纯的形态学诊断为主(配合细胞化学染色)，对于认识ALL生物学特征的要求差距很大。
另外，多数单位缺乏系统的治疗计划，随意性很大，疗效不理想。
为改善这一现状，我们参考国外成人和儿童ALL治疗经验、结合国家科技支撑计划课题"成人急性淋巴细胞白血病的精确诊断和综合治疗(2008BAI61B01)"的研究成果起草了我国成人(>14岁)ALL诊断、治疗的专家共识，以期提高我国成人ALL的诊断和治疗水平。
一、诊断分型ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学)诊断模式，分型采用WHO2008标准。
同时应参考欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)诊断标准除外混合表型急性白血病(表1)。
表1欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)混合表型急性白血病诊断积分系统(1998)最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性。
骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20%(参考NCCN2012建议)才可以诊断ALL。
免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型建议参考EGIL 标准(表2)。
表2欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)急性淋巴细胞白血病的免疫学分型(1998)成人ALL的预后分组：标危组：年龄<35岁，WBC < 30×109／L(B-ALL)或<100×109／L(T-ALL)，4周内达CR；高危组：年龄≥35岁，WBC≥30×109／L(B-ALL)或≥100×109／L(T-ALL)，免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴t(9; 22)／BCR-ABL或t(4; 11)／MLL-AF4，达CR时间超过4周。
成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范
成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（xx年版）一.概述急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。
ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。
发病率在美国白人中为1.5/10万，黑人为0.8/10万；男女之比为1.4:1。
我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL 发病率为0.69/10万。
美国统计资料显示75%的患者46；高超二倍体指染色体数量>50，往往提示较好的预后。
超二倍体往往指出现额外的4.6.10.14.18和21号染色体等。
染色体数目50条染色体）t（10；14），t（14q11-q13），t（12；21）中等正常核型，其他非良好/不良核型中等-不良 t（1；19），abn（9p），del （6q）不良 t（9；22），t（4；11），-7，+8，abn（11q23）低二倍体.复杂核型，t（8；14）（四）ALL的形态学.免疫学.细胞遗传学.基因分型（MICM分型）1985年4月由Van den Bergh等在比利时组成了第一个MIC （形态学.免疫学.细胞遗传学）研究协作组，讨论并制定了ALL 的MIC分型。
高分辨染色体分带技术及分子生物学技术的应用，使ALL分型又前进了一步，出现了MICM分型（形态学.免疫学.细胞遗传学及基因分型，表5.6）。
它对于判断预后.指导治疗及微量残留白血病细胞的检测有重要意义。
表5 B-ALL的MICM分型细胞标志 FAB 基因亚型核型CD19 TdT Ia CD10 CyIg SmIg 形态学异常早B前体-ALLa + + +ALL + + + + L1.L2 普通型ALL6q- 普通型ALL 近单倍体普通型ALL t或del（12p）普通型ALL t（9；22） BCR/ABL 前B-ALL + + + +c +ALL t（1；19） E2A/PBX1 前B-ALL t（9；22） BCR/ABL B细胞ALL + 注：a. 过去称为裸细胞-ALL b. 在T-ALL，t（9；22）少见。
最新版急性淋巴细胞白血病中医诊疗方案
最新版急性淋巴细胞白血病中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》(第四版)[1]。
采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO 2016标准。
1.形态学标准即骨髓涂片中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%，镜下原始/幼稚淋巴细胞相对较小，胞质呈浅蓝色，或可见胞质中的粗大紫红色颗粒，颗粒多聚于胞浆一侧。
2.免疫学标准免疫分型即使用流式细胞仪通过特殊抗体与细胞表面抗原发生抗原抗体反应，以达到识别白血病细胞的目的，从而提供更精确的诊断。
根据免疫表型不同，ALL分为三类：前B细胞型、成熟B细胞型和T细胞型。
3.细胞遗传学标准主要是研究染色体结构和数量的改变，约60%以上存在染色体的数量和(或)结构的异常，根据有无Ph染色体（费城染色体）可分为Ph阴性ALL和Ph阳性ALL(含Ph样ALL)两大类。
4.分子生物学标准通常采用荧光原位杂交(FISH)和反转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术，可以鉴定出标准核型分析无法检测到的重要亚显微基因改变。
（二）证候诊断参照《常见血液病中医诊疗范例》[2]拟定。
1.热毒炽盛证：壮热口渴，汗出烦躁，尿赤便秘，或有口舌生疮，咽喉肿痛，甚者可有发斑衄血等，舌红绛、苔黄燥，脉洪大或滑数。
2.气阴两虚证：面色不华，头晕乏力，自汗盗汗，时有低热，五心烦热，心悸失眠，可有衄血发斑，舌质淡，体胖有齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或细弱。
3.气血双亏证：头晕耳鸣，面色㿠白，唇甲色淡，纳呆食少，心悸气促，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚大或濡细。
4.痰毒凝结证：常见颈项或体表肿核硬实累累，推之不移，隐隐作痛，或见两胁积（肝脾肿大），胸闷气促，口干苦，大便干结，舌绛苔黄，舌下青筋，脉滑数。
二、治疗方法（一）辨证论治1.热毒炽盛证治法：清热凉血解毒推荐方药：可选用清瘟败毒饮加减。
生地、黄连、黄芩、丹皮、石膏、栀子、甘草、竹叶、玄参、犀角、连翘、芍药、知母、桔梗。
成人Ph-急性淋巴细胞白血病临床路径(2016年县级医院版)
成人Ph-急性淋巴细胞白血病临床路径（2016年县级医院版）一、成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为Ph—急性淋巴细胞白血病的成人（≥16岁）患者。
（二）诊断依据：按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）诊断。
具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。
3.骨髓细胞形态学和细胞化学染色确定为急性淋巴细胞白血病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。
4.白血病细胞免疫分型明确为前体B-或T-细胞型。
5.细胞和分子遗传学检测除外t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因阳性。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会)确定治疗方案和疗程。
1.预治疗（CP）白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。
同时注意水化、碱化利尿。
泼尼松（PDN）1mg•kg-1•d-1，3～5天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200mg•m-2•d-1，静滴，3～5天）。
2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）长春新碱（VCR）：1.4mg•m-2•d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。
柔红霉素（DNR）：40mg•m-2•d-1,第1～3天, 第15～16天（？）。
环磷酰胺（CTX）：750mg•m-2•d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。
中国成人急性淋巴细胞白血病诊疗指南ppt课件(1)
im
9%
CD10+CD19+
CD45dim~++
8.4%
CD34+CD4 5dim 0.43% CD10+CD1 9+CD45di m 0.44%
7
MRD
CD45 CD34
CD19 CD10
CD45 CD34
CD19
第一次复发 MRD(BM)
CD34+CD45 dim 43% CD10+CD19+ CD45dim~++ 53%
第一次复发 MRD(PB)
CD34+CD45 dim 3.52% CD10+CD19+ CD45dim 3.7%
CAR-T治疗 后第二次缓 解MRD(BM)
CD34+CD45di
m
1.38%
CD10+CD19+C
D45dim 0%
8
CD45
MRD
CD19
CD34
CD10
CAR-T治 疗后第二 次缓解
37
四. ALL的治疗
ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗。
38
1、ALL的预治疗
39
2、Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗
40
• 诱导缓解和缓解后治疗 治疗方案建议采用短疗程、短间隔的治疗。 治疗疗程应不少于6个，如MDACC的Hyper-CVAD、
MRD(PB)
CD34+CD45dim 0.08% CD10+CD19+CD 45dim 0%
CD45 CD34
CD19
CD10
第二次复 发
MRD(BM)
成人急性淋巴细胞白血病基础知识
Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）的诊断
细胞形态学—典型BL；变异型：浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样。 免疫表型—细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、 CD22及CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT阴性，Bcl-2阴性。 遗传学：t(8;14)(q24;q32)/MYC-IgH改变或较少见的t(2;8)(p12;q24)-IgκMYC或t(8;22)(q24; q11)/MYC-Igλ 鉴别诊断：怀疑BL者应注意查TCF3和ID3突变，并注意与“伴11q异常的 Burkitt样淋巴瘤”鉴别。 BL的预后不良因素包括：年龄偏大、疾病晚期（Ⅲ期以上）、体能状况差、 骨髓受累（尤其是外周血出现原始细胞）或中枢神经系统（CNS）受累、 LDH增高等。
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版）,《中华血液学杂志》2016年10月第37卷第10期
ALL的免疫学分型（最低诊断分型EGIL，1995）
亚型
B系ALL
早期前B-ALL（B-Ⅰ） 普通型ALL（B-Ⅱ） 前B-ALL（B-Ⅲ） 成熟B-ALL（B-Ⅳ）
免疫学标准
CD19、CD79a、CD22至少两个阳性
急性淋巴细胞白血病的定义
什么是白血病？
白血病（leukemia）是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。
什么是急性白血病和慢性白血病？
根据白血病细胞的分化成熟程度，可分为急性和慢性两大类。 急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，病情发展迅速，自然病程仅数月。 慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，病情发展慢，自然病程为数年。
ALL的诊断
• ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子 学）诊断模式，诊断分型采用WHO2016 标准； • 最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证ALL患者诊 断的可靠性； ① 骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL（细胞 形态学）； ② 免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可参考 1995年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准（免疫 学）； • 除外混合表型急性白血病。
ALL诊断与治疗指南2016
• CTX 750mg·m-2·d-1 第5天（后续美司那解救3-4次）
• Pred 60mg·m-2·次 p.o. 第1-5天
• 鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次
大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法
a. MTX使用后监测用药后24h、48h、72h浓度； b. 若MTX代谢正常，24h浓度≤20μ mol/L，48h浓度≤1μ mol/L，72h浓
200mg·m-2·d-1
ADM
25mg·m-2·d-1
VCR
2mg
MTX
1500mg·m-2·d-1
Dex
10mg·m-2·d-1
鞘注 Ara-C 40mg MTX 15mg
第1-5天 第1-5天
第0天， 第1-5天 第4-5天 第1天 第4-5天 第1天,维持24h（亚叶酸钙解救） 第1-5天 Dex4mg 第1，5天，
体（EPOR）截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突 变有关。 （3）涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1（伙伴基因并非BCR）、 ABL2、TYK2、PDGFRB、CSF1R、NTRK3、JAK2等，形成30余种伴侣基因。 （4）IKZF1和CDKN2A/B缺失发生率较高。
中国成人急性淋巴细胞白血病 诊断与治疗指南解读 （2016年版）
蚌埠市第三人民医院 殷献录
内容
诊断分型 ALL的 治 疗 MRD的监测 CNSL的诊断、预防和治疗 ALL治疗反应的定义
诊断分型
ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学 和分子学）诊断模式，最低标准 (MI) ；
(1)标危组—年龄35岁，白细胞计数BALL30109/L、T-ALL100109/L，4周内达CR。
《成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范》要点
《成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范》要点一、概述急性淋巴细胞白血病（ALL），是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。
ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%～40%。
我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL发病率为0.69/10万。
二、临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的骨髓正常造血衰竭表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的髓外浸润引起的异常（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。
ALL的临床表现各异，症状可以表现比较隐匿，也可以呈急性，这取决于骨髓被恶性克隆替代的程度和髓外浸润的范围；患者就医前的症状期平均约6周（可短于1周至长达1年）。
与急性髓系白血病比较，起病情况及发热、出血、贫血等症状基本相似，但ALL的髓外浸润及中枢神经系统白血病更常见。
（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现1．贫血贫血是白血病最常见的症状之一，常较早出现，且随着病情进展而加重。
2．出血出血也是常见表现，约半数病例可有不同程度出血。
3．发热、感染一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。
（二）白血病细胞增殖浸润的表现1．肝、脾、淋巴结肿大：以轻、中度肝脾肿大多见。
2．骨关节疼痛：骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童较成人多见、ALL较急性髓系白血病多见），骨痛常比较剧烈，部位不固定，主要见于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不明显，应用一般止痛剂疗效不佳。
3．中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL多发生在白血病的缓解期，初诊病例相对少见；ALL的CNSL发生率比在急性髓系白血病（AML）高。
4．睾丸：睾丸白血病是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源，也常出现在缓解期的ALL患者。
三、诊断分型（一）细胞形态学（二）免疫分型（三）细胞遗传学和分子学分析（四）ALL的形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型（MICM 分型）（五）WHO分型1．ALL，非特指型2. ALL伴重现性遗传学异常3. T淋巴母细胞白血病4．暂定分型：（六）鉴别诊断1 传染性单核细胞增多症：2 急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病：3 慢性粒细胞白血病急淋变：4 再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症：5 慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病：四、治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。
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Burkitt淋巴瘤/白血病的预后不良因素包括：
年龄偏大 体能状况差 疾病晚期(III期以上) 骨髓(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神经 系统受累 乳酸脱氢酶(LDH)增高等。
四. ALL的治疗
ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗。
1、ALL的预治疗
2、Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗
• 诱导缓解和缓解后治疗
提示该患者白血病细胞恶性度极 高，预后极差，为什么？
BCR/ABL1 Like B-ALL
CD71
“ CD71抗体, 转铁蛋白受体抗体”
二、中国成人急性淋巴细胞白血 病诊断、治疗的指南（2016版 ）
Ⅰ 、 ALL诊断分型和预后评估
1、诊断分型
• 采用MICM（形态、免疫学、细胞遗传学和分子学） 诊断模式，诊断分型采用WHO2008标准。
(2)高危组—年龄35岁，白细胞计数(WBC) BALL30109/L 、T-ALL100109/L。
免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL， 伴t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL1-AF4；达CR 时间超过4周。
3、几种特殊类型ALL特点
形态学、遗传学、免疫表型三项指标均 不能作为Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准 ，不能仅依据一项指标诊断，而应综合考 虑多项指标确诊。
SSC -A
CD4 5
CD10
SSC -A
Cy79a
CD4 5
CD20
CD38
2016.6.21
VDCLP 方案化疗
2016.10.11 输CAR-T治疗
2017.2.24
Flag+VP-16 方案化疗
2016.
6.12 骨髓 免疫 分型 等
2016.8. 22
骨穿提 示
细胞学 缓解， 但FCMMRD未 CR
CD34+CD45di m 27.2% CD10+CD19+ CD45dim 32%
结束后细胞 学缓解
MRD(BM)
首次化疗后 MRD(PB)
CD34+CD45d
im
9%
CD10+CD19+
CD45dim~++
8.4%
CD34+CD4 5dim 0.43% CD10+CD1 9+CD45di m 0.44%
治疗方案建议采用短疗程、短间隔的治疗。 治疗疗程应不少于6个，如MDACC的HyperCVAD、HD-MTX+HD-Ara-C方案；GMALL方案 (A、B方案)。 鉴于CD20单克隆抗体(美罗华)可以明显改善此类 患者的预后，有条件的患者可联合CD20单克隆抗体 治疗。
2016中国成人急性淋巴细胞 白血病诊断与治疗指南
安徽医科大学第二附属医院 血液科 翟志敏
一、首先介绍一例复发难治B-ALL患者
➢成人ALL是最常见的成人急性白血病之一， 约占成人急性白血病的20-30%，目前预后和 疗效不甚满意。 ➢一例复发难治B-ALL患者CAR-T治疗缓解后 再复发病因探索中的启发。
• 除外混合表型急性白血病。 • 最低应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证急
性淋巴细胞白血病(ALL)患者诊断的可靠性。免疫 分型应采取多参数流式细胞术。
(1)骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例20%才可以诊断ALL （NCCN2012）。
(2)最低诊断分型建议参考欧洲白血病免疫学分型协作组 (EGIL)标准。
CAR-T治疗后 第二次缓解 MRD(BM)
CD34+CD45di
m
1.38%
CD10+CD19+C
D45dim 0%
CD45
MRD
CD19
CD34
CD10
CAR-T治疗 后第二次
缓解 MRD(PB)
CD34+CD45dim 0.08% CD10+CD19+CD 45dim 0%
CD45 CD34
CD19 CD10
第二次复 发
MRD(BM)
CD34+CD45dim 39% CD10+CD19CD45dim 50.5%
CD45 CD34
CD19
CD10
第二次复 发MRD(PB)
CD34+CD45dim 24% CD10+CD19CD45dim 26%
MRD
CD45 CD34
CD19 CD10
初诊
2016-6-12
FSCA
免疫分型（骨 髓穿刺）：
可测出一群异 常细胞
CD34+CD19+CD
10+CyCD79a+C D20+CD22+CD3 CD4 8+CD71+CD45+ 5
~++,约为70%
C
D
C
4
D
5
4
5
CD71
CD4 5
SSCA
CD4 5
CD19
CD4 5
CD22
C D 3 4
2017.2.23 MRD(BM)
CD34+CD45di
m
76%
CD10+CD19-
CD45dim
85%
CD45 CD34
CD19
CD10
2017.2.21 MRD(PB)
CD34+CD45di
m
40%
CD10+CD19-
CD45dim
41%
胞内 （BM） CD19（-）
SSC-A
SSC-A
胞内 （PB） CD19（-）
2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤的分类关于前体 淋巴细胞肿瘤的具体分型
1. B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(NOS，不另做分类) 2. 伴重现性细胞遗传学异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 3. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
2、成人ALL的预后危险度分层
(1)标危组—年龄35岁，白细胞计数BALL30109/L、T-ALL100109/L，4周内达CR。
2016.9. 20
骨穿提 示
6.11. 7 骨穿 （细胞 学 MRD提 示缓解）
3个月后2017.2.4 骨穿提示复发
（第二次）
MRD
C
D
4
5
CD34
CD19 CD10
C D 4 5
CD34
CD19 CD10
CD4 5
CD34
CD19 CD10
VDCLP化疗 14天MRD(BM)
MRD
CD45 CD34
CD19 CD10
CD45 CD34
CD19 CD10
CD45 CD34
CD19 CD10
第一次复发 MRD(BM)
CD34+CD45 dim 43% CD10+CD19+ CD45dim~++ 53%
第一次复发 MRD(PB)
CD34+CD45 dim 3.52% CD10+CD19+ CD45dim 3.7%
• 患者34岁年轻女性，因持续发热7天，查血发现 白细胞明显升高入院，经MICM系统检查确诊为 “B-ALL, 高危”。
• 骨髓BC 70% • 免疫分型：
CD34+CD19+CD10+CyCD79a+CD20+CD22+CD38+ CD71+CD45dim~++ • 染色体和AL29种相关基因检测均为阴性。