急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规

一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型

(一) ALL 基本诊断依据

1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大

等浸润灶表现。

2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。

3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧

化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。

(二) ALL 的M IC 分型

除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传

学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。

1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。

2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre

B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。

此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特

异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。

3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。

(三)临床危险度分型

1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素:

(1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。

(2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。

(3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。

(4) 免疫表型为T 细胞白血病。

(5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合

基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。

(6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼

稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联

合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19 天骨髓幼稚淋巴细胞> 5%者。

(7) 初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解) 。

2、根据上述危险因素,临床危险度分型分为 3 型:

(1) 低危ALL (LR2ALL) : 不具备上述任何一项危险因素者。

(2) 中危ALL (MR2ALL) : 具备以下任何 1 项或多项者:

①年龄在≥10 岁;

②②诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L;

③③诊断时已发生CNSL 和( 或) TL;

④④免疫表型为T 细胞白血病;

⑤染色体数目为< 45 的低二倍体,或t(12; 21)、t(9; 22)核型以外的其他异常染

色体核型,或t(4; 11) 外的其他MLL 基因重排。

(3) 高危ALL (HR2ALL) : 具备以下任何 1 项或多项者:

①年龄<12 个月的婴儿白血病;

②诊断时外周血白细胞计数≥100 ×10 /L;

③染色体核型为t(9; 22) , 有BCR2ABL 融合基因, t(4; 11) , 有MLL2AF4 融合基

因;

④早期治疗反应不佳者;

⑤初治诱导缓解治疗失败。

二、中枢神经系统白血病的诊断标准

1、中枢神经系统白血病的表现: (1)诊断时或治疗过程中脑脊液(CSF) 中白细胞计数≥5 ×10 /L (5/ μl) 。(2)同时在CSF 沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。

(3)有或无中枢神经系统症状或体征。

2、排除其他病因引起的中枢神经系统病变。

三、睾丸白血病的诊断标准

睾丸单侧或双侧肿大,质地变硬或呈结节状缺乏弹性感,透光试验阴性, 超声波检查

可发现睾丸呈非均质性浸润

灶,活组织检查可见白血病细胞浸润。

四、儿童ALL 的治疗

(一)治疗原则

按不同危险度分型选方案,采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。治疗程序依次是:诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗(为了使ALL 患儿经治疗后能获得更好的远期疗效,提高长期存活机率及存活质量,建议尽可能并尽早将患儿转送到有儿童血液肿瘤专业的大医院,以获得及时的、系统的规范诊治,不做无序的化疗)。

(二) HR-ALL

1、诱导缓解治疗:VDLP 方案 4 周:长春新碱(VCR) 1.5 mg/m 2.次(每次最大量不大于 2

mg/m2.次)静脉注射,于d8、d15、d22、d29;柔红霉素( DNR ) 30 mg/m 2.次,用5%葡萄糖液100 ml 稀释快速静脉滴注(30 min) ,于d8～10, 共 3 次; 左旋门冬酰胺酶( L-ASP )6 000

U ～10 000 U /m 2.次,静脉滴注或肌注,于d11、d13、d15 、d17、d19、d21、d23、d25、d27、d29 共10 次; 泼尼松(Pred) d1～7,为泼尼松试验, 60 mg/ (m 2·d) ,分次口服, d8～28 为40 mg/ (m2·d) ,分次口服, d29起每2天减半, 1周内减停。

[说明] ①对于高白细胞血症(WBC ≥100 ×109 /L) 者, 用戊羟脲20～30 mg/ (kg·d) ,口服,至白细胞<50 × 109 /L 开始化疗。预防细胞溶解综合征,并服用别嘌呤醇200～300 mg/ (m ·d) ,预防高尿酸血症，水化和碱化尿液。DNR 推迟到白细胞<50 ×109 /L 时开