第十一章 生命体征的评估与护理

特点：稳定；较皮肤温度高
皮肤温度
又称体表温度，受环境温度和衣着等情况影响
特点：稳定性差；低于体核温度
一、正常体温及生理变化
体温的形成
产热与散热
体温的调节
正常体温 生理变动
成人体温平均值及正常范围
部位
口温 肛温 腋温
平均温度 正常范围
37.0℃ 37.5℃ 36.5℃ 36.3℃～37.2℃ 36.5℃～37.7℃ 36.0℃～37.0℃
二、体温的评估与异常体温的护理 体温过高
体温过高又称发热，是指机体在致热源的作用下，体温 调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高当体温升 高，超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上时， 称为发热。 原因 • (1)感染性 • (2)非感染性
二、体温的评估与异常体温的护理
发热的临床分度
一、正常脉搏的生理变化
脉率：每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常成人在安静时脉率：60～100次/分
正常情况下脉率与心率一致
脉率与呼吸的比例为4～5：1。
影响脉率的原因
年龄
性别 体形 随着年龄的增长而逐渐降低，儿童90次/分，老年较慢，到 高龄时轻度增加 。 同龄女性比男性稍快，5次/分 细高者比矮壮者略慢。
心动过缓
成人脉率＜60 次/分 见于颅内压增高、房室传导 阻滞、状腺功能减退、阻塞 性黄疸
节律异常
间 歇 脉 脱 落 脉
在一系列正常规则的脉搏中，出现一 次提前而较弱的脉搏，其后有一个比 正常略延长的间歇
当II度房室传导阻滞时，心房的激动不 能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏 也相应脱落
三、测量体温的技术
体温计的种类
水银体温计----口表、肛表、腋表 电子体温计
可弃式体温计
其他测温工具
• 远红外线快速测温仪 • 感温胶片 • 报警体温计
水银体温计
图11-5 水银体温计（A口表
B肛表
C腋表）
体温计的消毒法
浸泡于消毒液 中5min后取出 清水冲洗，
用离心机或用手腕力量
体温下降期
常见热型
稽留热 体温在39～40℃以上， 持续数天或数周，24h波 动范围不超过1℃。 常见于大叶性肺炎、伤 寒等感染性疾病。
弛张热 体温在39℃以上，波动幅 度大，24h内温差达1℃ 以上，体温最低时仍高于 正常水平。 常见于败血症、风湿热、 化脓性感染等。
间歇热
体温骤然升高至39℃以上 持续数小时后又迅速降至正 常，经过一天或数天间歇后 体温又升高，高热期与无热 期有规律的交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎 等。
体温过低--机体深部温度持续低于正常，在35℃以下者
长时期暴露于低温环境中
散热过多
原因
体温调节中 枢受损 产热减少
中枢神经系统功能不良
重度营养不良、极度衰竭
体温过低的临床分度
分度
体温范围
轻度
中度 重度 致死温度
32.0～35.0℃
30.0～32.0℃ ＜30.0℃ 23.0～25.0℃
体温过低
温度可用摄氏（℃）和华氏（℉）来表示。换算公式为： ℃=（℉-32）×5/9 ℉=℃×9/5+32
体温的生理变化
体温波动，一般不超过0.5～1℃。
昼夜温差 清晨2~6时最低，午后13~18时最高
年龄 性别 饮食 运动 情绪 其他 婴幼儿略高于成年人，成年人又略高于老年人 女性的体温平均比男性高0.3℃ 排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温上升 饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高 激烈运动时体温升高 情绪激动、精神紧张体温升高 药物、环境温度的变化
【教学目标】
识记
能阐明 发热的临床分度，常见热型的临床意义 能复述 测量体温的三个部位、更常用和方便的测量部位 测量脉搏的部位、最常用和最方便的测量部位 不同部位所测体温、血压的正常范围
【教学目标】
理解
能解释 脉搏的生理性变化，血压的生理性变化 绌脉的测量方法 呼吸微弱患者的测量方法 血压记录内容与血压生理变化的关系 能区别 测量体温的三个部位对测量值产生的影响 能举例 说明影响体温、呼吸变化的因素 物理降温的各种方法
课程内容
1 2
体温的评估与护理 脉搏的评估与护理 呼吸的评估与护理 血压的评估与护理
3
4
生命体征
体温
脉搏
呼吸
血压
第一节 体温的评估与护理
一、正常体温及生理变化 二、体温的评估与异常体温的护理 三、测量体温的技术 四、体温测量的操作流程
第一节 体温的评估与护理
体温
又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中 枢神经的温度
绌
脉
单位时间内脉率少于心率 特点是触诊时，脉搏细速，极不规则；听诊时心 律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等
脉搏强度的异常
洪脉 丝脉 交替脉 水冲脉 奇脉 脉搏消失
强弱异常
洪脉 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压 较大时，则脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉 当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时 ，脉搏弱而小，扪之如细丝 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 全身衰竭
一级指标
作前准备 30
患者准备 测量体温
12 32
操作过程 50 读取数值 记录体温 绘体温单 消毒体温计 护理人员 熟练程度 健康教育 合计 10 2 6 8 2 5 5 100
关键性动作 关键性动作 关键性动作
作后处置 10
关键性动作
综合评价 10
第二节 脉搏的评估与护理
一、正常脉搏的生理变化 二、异常脉搏的评估与异常脉搏的护理 三、脉搏测量的操作流程
症状与体征
发抖 血压降低 心跳 呼吸频率减慢 皮肤苍白 躁动不安 嗜睡 意识紊乱 晚期可出现昏迷。
体温过低的护理
护理措施
环境温度：
室温于24～26℃
保暖措施：
给与予毛毯、棉被、添加衣服或服用热饮， 必要时给予电热毯或热水袋
加强监测：
密切观察生命体征的变化，每小时1次，直 至体温恢复正常
第 十 一 章
生 命 体 万 征 宏 伟 的 评 估 与 护 理
高等教育出版社
【教学目标】
识记
能默写 发热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低 心动过速、心动过缓、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉、交替脉、 水冲脉、奇脉 呼吸过速、呼吸过缓、潮式呼吸、间断呼吸、深度呼吸、呼吸 困难 血压、脉压、WHO/ISH的高血压定义 低血压的定义及常见疾病 发热临床过程的三个阶段及特点 不同部位测量体温的禁忌证；异常脉压常见的疾病 成人体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围 测量血压的“四定”含义
将水银柱甩至35.0℃以下
再放入另一消毒液 浸泡30min取出 用清水冲洗， 擦干备用
注意
甩表时不可触及他物 口表、肛表、腋表应分开消毒
体温计的检查法
检查时段：使用新体温计；定期消毒后 方法： 将全部体温计的水银柱甩至35.0℃以下， 放入40.0℃的温水中，3min后取出 不能使用 若读数相差0.2℃以上 水银柱玻璃管出现裂隙 水银柱自行下降的体温计
1.已消毒的体温计，消毒液纱布 2.盛放污体温计的容器 3.秒表、笔、记录本
用物准备
测量体温
1.操作前核对姓名、床号、手腕带 2.指导患者闭唇用鼻呼有吸，含住 口表测量3分钟
口温测量法
1.擦干腋下汗液 2.水银端放于腋窝处，紧贴皮肤 3.指导患者屈臂过胸夹紧体温计， 测量10分钟
腋下测温法
1.安置侧卧、俯卧或屈膝仰卧位， 露出臀部 2.润滑肛表水银端 3. 将体温计水银端轻轻插入肛门 3 ～4cm（婴幼儿1.25～2.5cm），测 量3分钟
强弱异常
交替脉
节律正常而强弱交替出现的脉搏
见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭 不全 水冲脉 脉搏骤起骤降，急促而有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动 静脉瘘、严重贫血
【教学目标】 应用
能测量和记录 体温、脉搏、呼吸和血压，做到态度认真、方法正确、 解释恰当、操作规范、测量值准确，并体现对患者的关 心 能在体温单上绘制正常的、异常的体温、脉搏、呼吸的读 数。 能发现体温、脉搏、呼吸、血压的异常情况，并给予相应 护理措施 能运用所学知识，消毒体温计
四、测量体温操作流程
1.判断合适的测体温方法 2.测温部位皮肤黏膜状况 3.心理状态、合作程度、 4.30分钟内影响体温准确性的因素
护士素质
1.自我介绍 2.核对姓名、床号、手腕带
评估病情
1. 讲解目的，操作过程、不 适感觉及配合 2.征得同意
知情同意 环境准备
舒适、安静、光线明亮
洗手、戴口罩
护士准备
测量体温技术的评价指标
二级指标 护士素质 环境准备 护士准备 用物准备 权重 3 2 3 10 三级指标 着装整洁、举止端庄、语言柔和、态度和蔼 环境舒适、安静 洗手，戴口罩 准备齐全 检查体温计 自我介绍，操作前查对患者信息 解释目的，测试方法，征得同意 操作时查对患者信息 口温：水银端斜放舌下窝，闭口3min取出，纱布擦净 腋温：擦腋汗，水银端置于腋窝，屈臂过胸10 min取出 肛温：润滑水银端并插入肛门3min取出，纱布擦净 正确、准确读取体温数值，告知患者体温 将体温读数记录在本，必要时及时汇报 将体温读数绘制在体温单上 体温计浸泡在盛有消毒液的体温计消毒盒内 口述两次体温计消毒方法 洗手、脱口罩 准确、轻巧、稳重 内容通俗易懂，与个案相符 权重 3 2 3 2 8 4 8 2 10 10 10 10 2 6 2 6 2 5 5 100 得分 备注
不规则热 发热无一定规律，且 持续时间不定。 常见于流行性感冒、 肿瘤发热。