风湿性疾病病人的护理1

第八章风湿性疾病病人的护理

第一节系统性红斑狼疮

教学目标：

1、了解SLE的病因与发病机制

2、熟悉临床表现、诊治要点

3、掌握本病主要护理诊断及护理措施

概念：系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种

自身免疫性结缔组织疾病。SLE体内存在多种致病性自身抗体（特别是抗核抗体）和病变累及全身多系统、多器官为特征。病程迁延不愈，病情反复发作。

流行病学：

年龄和性别：以女性多见，20～40岁最多。不同年龄组男女患病率不同，14～39岁为1：13，40～59岁为1：4，59岁以上为1：1.7。

地区：黑人及亚洲人多见，患病率2.9～400/10万，我国约70/10万。

【病因和发病机制】本病的病因不明，目前认为可能与遗传、性激素、环境等因素有关。

（一）病因

1、遗传：下述提示本病与遗传有关

（1）有色人种SLE患病率高于白人，提示其与种族有关。

（2）有家族聚集倾向，近亲的患病率可高达13%。

（3）同卵双生的发病率高达23％～69％，而异卵双生中仅3%。

（4）有易感基因，如HLA-DR2、HLA-DR3阳性，C4a、C1q、C1r/s和C2天然缺陷的人群患病率明显高于正常人群。

2、性激素：系统性红斑狼疮以年轻女性为多见，其中育龄妇女约占 90％，男性与女性之比约1﹕9，提示可能与X性染色体及雌激素水平有关，无论是男性还是女性病人体内的雌酮羟基化产物皆增高。另外妊娠发本病或加重病情，显示系统性红斑狼疮的发病与性激素有关。

3、环境：

（1）日光：40%SLE病人对日光过敏，紫外线使皮肤上皮细胞凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原，成为诱发因素。

（2）感染：SLE症状与病毒感染相似；SLE肾小球内皮及组织中可找到包涵体，血清中抗病毒滴度增高，提示与病毒感染有关。

（3）食物：含补骨脂素的食物有增强光敏感的作用，如芹菜、油菜、无花果、黄泥螺等；含联胺基团的食物可诱发SLE发病，如烟熏食品、蘑菇等；猕猴饲以苜蓿（含L-刀豆素）可产生狼疮样症状。

（4）药物：普鲁卡因酰胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴等的应用，可出现狼疮样症状，停药后多消失。

（二）发病机制

外来抗原（病原体/药物） B细胞活化免疫耐受减弱 B细胞+自身抗原（模拟）抗原递呈T细胞 T细胞活化 B细胞产生大量自身抗体自身组织破坏。

1、致病性自身抗体

（1）抗细胞核抗体（ANA），如单链DNA（ssDNA）抗体、抗双链DNA（dsDNA）抗体、

抗组蛋白抗体、抗SSA抗体等。

（2）抗胞浆成分抗体：如抗胞浆成分抗体、抗心脂抗体等。

（3）抗细胞表面抗原抗体：如抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体及抗血小板抗体等。

2、致病性免疫复合物：SLE是一个免疫复合物病。

抗原+抗体免疫复合物沉积于靶组织激活补体介质释放损害组织

【病理】改变为结缔组织纤维蛋白样变性和坏死性血管炎，受损器官的特征性改变有：

①狼疮小体（苏木紫小体）：是抗核抗体作用于细胞核形成的嗜酸性团块，呈圆形或椭圆形，为诊断SLE的特征性依据；

②“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维组织增生。

③疣状心内膜炎：在心内膜或腱索上形成的赘生物。

④狼疮性肾炎：

【临床表现】

1．全身症状多数病人有不同程度发热（各种热型），尤以长期低、中度热为常见，亦可出现全身不适、乏力、体重减轻、淋巴结肿大等。

2．皮肤与粘膜约80％病人有皮肤损害，包括颊部呈红斑、丘疹，盘状红斑，最具特征的为面部蝶形红斑，常于皮肤暴露部位出现对称性皮疹。典型者从鼻梁向两侧面颊部展开呈蝶形、不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红；病情缓解时，红斑可消退，留有棕黑色素沉着。

手指末端和甲周的红斑也具有特征。

此外，还有各样的皮疹，如红斑、红点、丘疹、紫癜或紫斑、水疱和大疱等。40％病人光过敏，40%病人有脱发，30%有雷诺现象。此外，可有网状青斑、脱发、口腔溃疡或糜烂。 3．关节与肌肉：85％病人有关节受累，大多表现为关节痛，部分可伴有关节炎，一般不引起关节畸形。常见受累部位有近端指间关节、腕、膝、踝等处，表现为不对称性多关节痛，呈间歇性。40%病人可有肌痛，有时出现肌炎。

4．肾脏系统性红斑狼疮病人均有肾组织病理改变。约70％的病人出现狼疮性肾炎（LN），表现为急慢性肾炎、肾病综合征、远端肾小管酸中毒和尿毒症，可有不同程度的水肿、高血压、蛋白尿、管型尿、血尿，最终导致肾衰竭。

5．心血管 30％病人可有心包炎，约10％病人累及心肌发生心肌炎，10%有周围血管病变，如血栓性静脉炎。出现心功能不全是预后不良的重要指征，心肌炎合并肾性高血压和肾功能不全者可发生心力衰竭而死亡。

6．肺与胸膜约10％病人可有急性狼疮性肺炎，其特征为双侧弥漫性肺泡浸润性病灶，表现为发热、干咳、气促，亦可表现为肺间质病变。35%病人可有胸膜炎、胸腔积液。

7．消化道约有30％病人出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，少数可有各种急腹症发作，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎，严重者可因肠壁或肠系膜血管炎而引起肠出血、肠穿孔等。

8．神经系统 20％病人有神经系统损伤，脑损害最多见，表现为精神障碍、癫痫发作、偏瘫、脑血管意外、脊髓炎等。凡有中枢神经系统症状者均表示病情活动，预后不良。严重头痛可以是SLE的首发症状。

9．血液系统约60%慢性贫血、仅10%为自身免疫性溶血性贫血，约40%的人有白细胞和淋巴细胞减少，20%病人有血小板减少等。

10.浆膜炎：50％以上急性发作期有浆膜炎，包括小量胸腔积液，中小量心包积液。

11.抗磷脂体综合症：动脉和（或）静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少。

12.干燥综合症（SS）：约30％病人继发SS，有唾液腺和泪腺功能不全。

13.眼：约15%病人有眼底变化，如出血、视神经乳头水肿、视网膜渗出物等，其原因

为视网膜血管炎，早期治疗可逆转。

【实验室和其他检查】

1．一般检查白细胞、红细胞、血小板减少，血沉增快。尿中可有蛋白、红细胞、管型等。

2．自身抗体抗核抗体（ANA）阳性率为95％，但特异性较低。抗双链DNA抗体对系统性红斑狼疮特异性高，与疾病的活动、肾脏病变及预后有关。抗S m(抗酸性核蛋白抗体)抗体特异性亦高，与系统性红斑狼疮的活动性无关，故可作为回顾性诊断的重要依据。

3．补体血清补体降低，有助于系统性红斑狼疮的诊断，提示疾病处于活动期。

4．其他肾穿刺活组织检查对诊断狼疮性肾炎和估计预后有价值。皮肤狼疮带试验，在皮损部位阳性率为90％以上。

【诊断要点】

在1985年全国风湿病会议上，上海风湿病学会受全国风湿病学会的委托，应用电脑和现代免疫技术相结合制订出13条红斑狼疮诊断标准。我国红斑狼疮诊断标准：

1．蝶形红斑或盘状红斑

2．光敏感

3．口腔粘膜溃疡

4．非畸形性关节炎或多关节痛

5．浆膜炎（胸膜炎或心包炎）

6．肾炎（蛋白尿、管型尿或血尿）

7神经系统损害（癫痫或精神症状）

8．血象异常（白细胞少于4x109／L或血小板少于80x109／L）

9．狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性

10．抗Sm抗体阳性

11．抗核抗体阳性

12．皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性

13．补体低于正常。

符合上述13项中任何4项者，可诊断为红斑狼疮。

判断SLE活动度指标：

1）癫痫发作（8分）或精神异常（8分）、脑血管病（8分）；

2）多关节炎、关节痛；

3）蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变。

4）皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡；

5）胸膜炎、心包炎；

6）溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少；

7）全身症状，如发热、疲乏、无力；

8）血清C3、C4水平下降；

9）抗dsDNA抗体升高

10）血沉加快

连续观察上述指标判断SLE活动度，若以上指标恶化，说明SLE活动。

【治疗要点】早诊断、早治疗

一、糖皮质激素：主要适用于急性发作的病人，

一般选用泼尼松，对急性暴发性危重系统性红斑狼疮选用甲基泼尼松龙。重者1mg/ kg.d，轻者0.5mg/ kg.d，治疗4~6周，好转后减量维持10~15 mg/ d。

二、免疫抑制剂：适用于病情易复发、重症病人。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

1.环磷酰胺（CTX）：CTX冲击疗法，每次剂量10-16 mg/ kg+生理盐水200ml，缓慢滴注，时间要超过1小时，通常每4周冲击一次，6次后改为每3个月冲击一次致活动静止一年停止。

不良反应：多，如胃肠道反应、脱发、肝功损害等，尤其白细胞减少，应定期做检查，当WBC＜3x109／L，暂停使用。

2.硫唑嘌呤：有疗效，但不及CTX好，不良反应相对较CTX少，主要是骨髓抑制、肝

功损害、胃肠道反应等。剂量2mg/ kg.d口服，SLE活动缓解后减量维持一段时间后停药。

三、静脉注射大剂量丙种球蛋白（IVIG）：适用于重症体质虚弱者或并发严重的感染。剂量0.4mg/ kg.d静滴，连用3-5天为一个疗程。

四、控制合并症及对症治疗：

1、轻型：以皮损和关节痛为主的选用非甾体抗炎药。

2、一般型：有发热、皮损、关节痛、蛋白尿者，宜选用糖皮质激素。

3、缓解期：接受长期的维持治疗。

【主要护理诊断/问题】

1．皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应及自身免疫反应引起的皮肤损害有关。

2.疼痛：慢性关节炎与自身免疫反应有关。

3.口腔黏膜改变：与自身免疫反应、长期使用激素有关，

4．自我形象紊乱与面部皮疹及皮损有关。

5．潜在并发症：慢性肾衰竭

【预期结果/评价】

1．病人自觉避免各种加重皮肤损伤的因素，局部受损皮肤得到控制，皮损面积逐渐缩小愈合。

2.疼痛程度减轻或消失。

3．主动预防感染，无感染发生。

4．能接受患病的事实，生理上、心理上舒适感有所增加，能表达自己的感受并能得到支持。情绪稳定，愿意遵守为促进健康而制定的保健治疗措施。

5．病人能正确认识身体外表的改变。

【护理措施】

（一）保持皮肤粘膜完整性

1．光过敏者：床位应安排在没有阳光直射的地方。禁止日光浴，外出时穿长袖衣裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞；病室进行紫外线消毒时，病人应避开，注意保护病人皮肤。

2．保持皮肤清洁卫生：皮损处可用清水冲洗，用30℃左右温水湿敷红斑处，每日3次，每次30分，可促进局部血液循环，有利于鳞屑脱落。禁用碱性强的肥皂清洁皮肤，避免化妆品或其他化学药物，防止对局部皮肤刺激引起过敏。

3.脱发病人的护理：避免引起脱发加重的因素，如染发烫发剂、定型发胶、卷发。减少洗头次数，每周用温水洗头2次，边洗边按摩。也可用梅花针请刺头皮，2次/天，15分钟/次。脱发病人建议剪成短发，或用适当方法遮盖脱发，如头巾、帽子、假发等。

4.避免使用诱发SLE的药物：如普鲁卡因酰胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴等。

5．注意保持口腔清洁，预防感染。

有口腔粘膜破损时，避免食用辛辣等刺激性食物，在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，可促进愈合。

细菌性感染可用1:5000呋喃西林液漱口，真菌感染可用1％～4％碳酸氢钠液漱口。

（二）饮食

饮食：高糖、高蛋白和高维生素、易消化的饮食。

忌食：芹菜、无花果、烟熏食品、蘑菇和辛辣食物。

戒烟和禁饮咖啡。

肾功能不全者：给予低盐、少量优质蛋白饮食，限制水摄入。

缓解期：尤其是肾上腺糖皮质激素治疗后病人出现食欲亢进时，应注意避免暴饮暴食。

（三）休息与活动

急性活动期应卧床休息，以减少能量消耗，保护脏器功能，预防并发症发生。缓解期或病情稳定的病人可以适当活动或做轻体力工作，避免劳累。

（四）环境

病室朝北，温湿度适宜，通风良好，温度可保持在25～28℃，湿度保持在50％以上。

（五）预防感染

注意自身卫生，在感冒流行季节，尽量少去公共场所。手术及创伤性检查前宜用抗生素等预防感染。

（六）药物护理（详见治疗）

1．非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛而无明显内脏或血液病变的轻症病人。常用药物如阿司匹林、双氯灭痛、布洛芬等，通常选用一种药物，足量使用2～3周后无效时才更换另一种药物，病人应遵医嘱服药，不可自行换药，注意不可选用两种以上该类药物同时服用，有肾炎、胃炎者慎用。

2．肾上腺糖皮质激素是目前治疗系统性红斑狼疮的主要药物，对急性活动性系统性红斑狼疮效果好，对一些轻型患者可暂时不用。

注意：不要盲目滥用肾上腺糖皮质激素，

长期使用应逐渐减量并注意避免诱发感染、高血压、糖尿病、骨质疏松等，

每周测血压、体重和检查血尿常规，每月做血电解质测定。

3．免疫抑制剂应用时鼓励病人多饮水，静脉注射注意保护外周静脉血管，防止外渗。

定期检查血象和肝肾功能，必要时行骨髓检查。

不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、脱发、口腔溃疡、骨髓抑制等。

4．其他

雷公藤制剂，此药对于儿童、未婚女性和希望生育的夫妇应当慎用，以免影响生育

环孢霉素A对上述免疫抑制剂无效的肾炎病人有效，可减少肾上腺糖皮质激素用量，因此药可引起不可逆肾损害，应注意监测肾功能。

抗疟药氯喹或羟氯喹对光过敏和关节症状也有一定疗效，长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，应定期检查眼底。

（七）心理护理

针对病人的病情，找出产生焦虑的原因，表示理解。

护理人员要有同情心，给予安慰、疏导，耐心解答病人提出的各种问题。

鼓励病人亲属和朋友多陪伴病人，给予亲情和温暖，使病人获得情感上的支持。

护理对生活失去信心者，向病人介绍治疗成功的病例及治疗进展，与病人一起制定护理计划，在病情许可条件下鼓励病人进行自我护理，以增强信心，让病人明确目标，积极配合治疗。

【健康指导】

1．讲明知识和教会病人自我护理，避免一切可能诱发本病的因素，病人应保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免过度劳累。

（1）注意保持个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。

（2）出院后尽量少去公共场所，以防感染，有感染时应积极治疗。

（3）定期复查血尿常规、血液生化、免疫学指标，随时发现病情变化。

2．病情活动伴有心、肺、肾功能不全的育龄妇女应避免妊娠，待病情稳定后在医生指导下再考虑生育。减少妊娠次数，且不宜服用雌激素类避孕药。

3．遵医嘱用药，避免服用可诱发或加重本病的药物，如普鲁卡因酰胺、磺胺、异烟肼等。服用肾上腺糖皮质激素时，不可擅自停药、减量或加量，注意药物的不良反应，发现问题，及时就诊。

第二节类风湿关节炎

教学目标：

1、了解本病病因与发病机制

2、熟悉临床表现、诊治要点

3、掌握本病主要护理诊断、护理措施

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病，可伴有关节外的系统性损害。临床特征为受累关节对称性、慢性炎性病变，呈持续、反复发作过程。表现为关节肿痛、活动受限，当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。任何年龄都可发病，女性约为男性2～3倍。

本病病因尚不清楚，目前认为与感染因子（如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒等）及遗传易感性有关。当某种感染因子作为抗原进入人体后，首先被巨噬细胞吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR4分子结合形成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子（RF）。RF可与自身的IgG相结合，所形成的免疫复合物导致Ⅲ型变态反应，造成关节和关节外病变。细胞因子是细胞之间相互作用的重要介质，由活化了的细胞所分泌。细胞因子使巨噬细胞持续被活化，造成慢性病程，同时也产生很多临床表现，如IL-1在引起滑膜炎症、破坏关节软骨和骨的过程中起重要作用。

病理改变为：①关节滑膜炎，急性期滑膜充血水肿、细胞浸润，慢性期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质，绒毛具有破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。②血管炎，血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞，血管周围有淋巴细胞浸润。

目前对类风湿关节炎尚缺乏根治的方法，治疗原则以非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂、干扰素等药物为主，若药物治疗无效，出现关节功能障碍，可行关节置换和滑膜切除手术。

【护理评估】

（一）健康史

1．感染史了解病人以往有无病原体（如支原体、分支杆菌、肠道细菌、病毒等）感染，有无关节痛及创伤史，是否有关节以外的表现，如发热、风湿结节、心包炎等。

2．诱发因素工作或居住在阴暗、潮湿、寒冷的环境中，营养不良，过度劳累等易诱发。国外调查发现心理情绪不稳定、个人收入过低、文化教育层次低、

单身、离婚妇女，可能与类风湿关节炎的发病有关。

3．家族史本病的发生有一定的遗传性，国内外研究发现体内具有HLA－DR4分子者，发生类风湿关节炎的相对危险性是正常人的3～4倍，提示DR4分子是本病易感的遗传基础，易感性和遗传基础有关。据流行病学调查显示，类风湿关节炎的家族及单卵孪生子中发病率高。

（二）身体状况

大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等前驱症状，以后逐渐出现典型的关节症状。

1．关节表现类风湿关节炎主要侵犯有滑膜的小关节，尤其是手关节。最常受累的关节是腕、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP），其次是足趾、肘、肩等关节。

（1）晨僵病变关节静止不动后出现较长时间（1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉活动受限，尤其是早晨更为明显，活动后症状减轻，称为晨僵，出现在95%以上的类风湿关节炎病人。晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比，是观察本病活动性的指标之一，但有一定的主观性。

（2）疼痛与压痛关节痛往往是最早的症状，多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，并伴有压痛。

（3）关节肿胀多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，凡受累的关节均可呈梭形肿胀，特别是近端指间关节。

（4）关节畸形晚期因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构及关节周围的肌腱、韧带受损，使关节不能保持在正常位置，可出现不同程度的关节畸形，如掌指关节半脱位形成尺侧偏斜、近端指间关节过伸而远端指间关节（DIP）过屈呈天鹅颈畸形等，最终导致关节功能障碍。

（5）关节功能障碍按程度可分四级，Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍；Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限；Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分；Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理。

2．关节外表现

（1）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的病人，常见于肘鹰嘴突附近、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。

（2）类风湿血管炎可出现在病人的任一系统。表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部组织缺血性坏死；侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎，部分病人有肺间质性病变、肺内结节样改变。心包炎、心肌炎、心瓣膜炎是心脏受累的常见表现，冠状动脉炎可引起心肌梗死。眼部病变可出现巩膜炎、结膜炎等。神经系统受损可出现脊髓受压、多发性神经炎等表现。

（三）实验室和其他检查

1．血液检查有轻至中度贫血，白细胞及分类多正常，活动期血小板增多。血沉增快，C反应蛋白增高。约70％病人血清中类风湿因子阳性，其滴度与本病的活动性和严重性有关。70％病人血清中可出现各种不同类型的免疫复合物，补体常增高，合并血管炎者补体降低。

2．关节滑液检查病人关节腔内滑液量常超过3.5ml，滑液呈不透明草黄色渗出液，其中白细胞明显增多，以中性粒细胞占优势。

3．关节X线检查以手指和腕关节的X线摄片最有价值。片中可见关节周

围软组织的肿胀阴影，关节端骨质稀疏（Ⅰ期），关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（Ⅱ期），关节面出现凿样破坏性改变（Ⅲ期），晚期可见关节半脱位、骨性强直（Ⅳ期）。

4．类风湿结节活检典型的病理改变有助于诊断。

（四）心理、社会评估

由于类风湿关节炎是慢性疾病，反复发作，常伴有关节疼痛、活动受限，甚至引起关节畸形和功能障碍，治疗效果又不明显，给日常生活、工作和社会交往带来诸多不便，病人预感失去健康，可产生悲观、沮丧、担心致残使生活能力下降或丧失等不良心理反应。

【主要护理诊断/问题】

1．疼痛与关节炎性反应有关。

2．自理缺陷与关节疼痛、功能障碍有关。

3．功能障碍性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。

4．知识缺乏缺乏康复保健知识。

【预期结果/评价】

1．病人炎性反应缓解或消退，疼痛减轻。

2．能完成日常活动及生活自理能力得到改善。

3．病人能表达其感受，心理上逐步适应慢性病生活。

4．了解疾病知识并掌握保护关节功能和预防废用综合症的自我保健方法。

【护理措施】

（一）关节护理

1．病情观察主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。

2．晨僵护理鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。

3．休息与体位疾病的急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，以减轻体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关节活动，保持功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位；足下放护足板，避免垂足。

4．关节功能锻炼症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，如手杖、扶车，协助病人行走，行走时穿弹性好且防滑合适的鞋，预防跌倒和骨折。肢体锻炼由被动活动向主动活动渐进，活动强度应以病人能耐受为度。可作肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等。还可配合热疗、红外线、推拿、按摩等，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活动关节，一方面减轻疼痛，另一方面保护关节功能。

（二）用药护理

常用药物有非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、布洛芬等用于初患或轻症病人，可减轻关节的肿痛发热，但不能阻止类风湿关节炎病变的炎症进程。慢作用抗风湿药，可以改善病情，如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺、青霉胺、肾上腺糖皮质激素、雷公藤等，临床诊断明确后应尽早采用慢作用抗风湿药与非甾体抗炎药联合应用的方案。

1．非甾体抗炎药能抑制前列腺素合成，消炎作用迅速，是本病不可缺少

的非特异性的对症治疗的药物。常用药物有肠溶阿司匹林，还可选用消炎痛、吲哚美辛、布洛芬等。各种非甾体抗炎药物至少需服用两周方能判断疗效，不宜同时服用两种，因非甾体抗炎药物可引起不同程度的胃肠道、肾脏、肝脏等副作用。为减轻消化道反应，应在饭后服药。

2．慢作用抗风湿药起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、环磷酰胺、环孢霉素A等。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。

3．肾上腺糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。常用药物有泼尼松，每日30～40mg，症状控制后递减至每日10mg维持。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用。

（三）外科手术治疗

对于晚期有关节畸形并失去关节功能的病人，可做关节置换或滑膜切除手术，以改善关节功能。

（四）心理护理

1．护士在与病人的接触中态度应和蔼，解释问题要耐心，采取心理疏导、鼓励等方法做好心理护理。帮助病人认识不良心态对康复的不利，长期的情绪低落会造成机体内环境失衡，引起食欲不振、失眠等症状，使机体抵抗力下降而加重病情。

2．激发病人对家庭、社会的责任感，鼓励自强。对已经发生关节畸形致残的病人，要鼓励病人发挥健康肢体的作用，尽量做到生活自理或参加力所能及的工作。给有手术指征者提供可靠的医疗信息，建议外科手术治疗，以提高生活质量。

3．让病人了解疾病的基本知识，强调虽然病程较长但进展缓慢，合理治疗和功能锻炼可以避免或延缓致残。介绍治疗显效的病人，并与之交谈以达到相互学习、相互鼓励，消除悲观心理。

4．督促家属亲友给病人物质支持和精神鼓励，每天给予一定的探视时间，视病情留有陪伴，参与病人的生活护理或肢体功能锻炼。亲人的关心会使病人获得情感上的支持，从而增强战胜疾病的信心。

（五）健康指导

1．向病人及家属介绍本病的基本知识，如病程和治疗方案，使其出院后自觉遵守治疗和护理计划。

2．养成良好的生活方式和习惯，每天有计划地进行锻炼，保护关节功能，防止关节废用、萎缩。

3．避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因。

4．定期复查，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。

5．指导病人合理饮食，多食富含蛋白、维生素、钙、铁等食物，预防骨质疏松。

类风湿关节炎

一、单选题：

1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（）

A 观察病情变化

B 给营养丰富的饮食

C 指导医疗体育锻炼

D 避免寒冷、潮湿等诱因

E 按医嘱服药

2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（）

A 主要侵犯小关节尤其是手关节

B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻

C 双手近端指关节呈梭性肿胀

D 晚期关节僵硬，畸形

E 30%~40%病人可出现干燥综合征

二、判断题

（）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。

（）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。

SLE

一、单选题

1、SLE病人面部红斑的正确护理是（）

A 经常用清水洗脸

B 用热水湿敷

C 外出时用油膏涂抹

D 外出要带太阳帽或打雨伞

E 禁忌用碱性肥皂

2、SLE最典型的皮肤损害是（）

A 对称性皮疹

B 面颊部红斑

C 网状青斑

D 雷诺现象

E 口腔溃疡

3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥

A 安置在朝北的病室

B 加强口腔护理

C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护

D 给予低盐饮食

E 避免服用诱发本病药物

二、判断题

1、继发Raynaud综合征可见于和等疾病。

2、SLE中80%左右面部出现典型皮损称，在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称。

三、判断题

（）1、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。

（）2、SLE和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。

（）几乎所有SLE患者均有肾脏损害。

四、多选题

1、以下疾病女性好发的有（）

A SLE B类风湿关节炎C肝癌 D 肾盂肾炎 E Graves病