1_家庭人均纯收入核查表(定稿)
2017年家庭人均可支配收入低于6000元不含核查样表一
－－乡－－村2017年月日
村名
户名
人数
收入数
原因
原因占比
备注
原因分为 无劳动力， 因病， 因灾， 因学， 其它。填写原因栏时只需填写数字。填写原因占比时要注明各类原因的人数。此表报县（区、市）留存。
签名盖章：村：乡镇：
2017年家庭人均可支配收入低于6000元（不含）核查样表二
－－县（区、市）－－乡（镇）2017年月乡镇名户数人数原因占比合计
备注
此表报市农办。填写原因占比时既要填写各类原因的人数，还要填写各所占百分比例。
签名盖章：乡镇：县（区、市）农办：
贫困户家庭收入情况调查登记表
2010年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主签名：帮扶干部签名：
村干部签名：调查员签名：
日期；2010年10月日
1
生产性固定资产折旧是指农村住户在家庭经营生产活动。
中，因使用固定资产，而转移到新产品中的那部分固定资产价
值。
农村生产性固定资产使用年限一般为15年。
赠送农村亲友支出是指农村住户和住户成员赠送给亲友
（包括本村以外的亲友）的现金和实物。
实物支出按实际购买
价格计算；如果是自己生产的产品，按该产品当地零售价折价
计算。
家庭收入情况问卷调查表
家庭收入情况问卷调查表
家庭收入情况问卷调查表
您好！这是江西师范大学社会实践课所作的一个调查，可能会耽误您一到两分钟时间，感谢您在百忙之中参与填写，内容将为您保密。
为证明调查的真实性，请留下您的联系方式_______________________,谢谢您的支持与合作！
1.您的家庭人口数为_______
.3 C个以上
2.您的家庭月收入为_______
元以下 ~10000元元以上
3.您的家庭收入主要来源是_______（可多选）
A.工资收入
B.做生意所得
C.炒股、基金等证券交易收入
D.其他
4.家庭成员中最高收入与最低收入的差距为_______
元以下 ~5000元元以上
5.近年来家庭收入是否有变化_______
A.有显着提高
B.有提高，但提高不多
C.无提高
D.降低
6.对现在的收入状况是否满意_______
A.满意
B.一般，无所谓
C.不满意
7.您对政府扶助贫困户的做法持什么态度_______
A.赞助的钱太少
B. 大力支持
C.中立，与我无关
D.反对，认为无法帮助真正经济困难家庭
E.其他
8.是否能保持良好的收支平衡_______
A.是
B.不是
C.不确定，由情况而定
9.收入主要用于_______(可多选)
A.储存银行
B.教育投入
C.日常生活
D.生意投资
E.其他
10.您觉得您所在的城市________
A．经济发展迅速 B.属于中档城市，经济水平一般 C.经济落后。
贫困户年度人均纯收入统计表
年度人均纯收入统计表
贫困户签字（或盖章、按手印）：填表人：
计算周期：上年10月1日至当年9月30日。
计算方法：贫困户家庭人均纯收入＝（家庭总收入－家庭经营费用支出－税费支出－生产性固定资产折旧）÷贫困户家庭建档立卡人口数。
下列收入不列入贫困农户家庭收入的计算类别：社会救助（包括低保补助、受灾救助、医疗救助、住房救助、就业救助、临时救助，其中特困人员供养除外）、慰问金、扶贫慰问物资、危房改造补助、易地搬迁补助、一次性保险赔付、移民搬迁补助、一次性抚恤金等。
未纳入监测对象的脱贫户情况核查表
未纳入监测对象的脱贫户情况核查表
（核查表内容将通过广西防贫APP实现，入户时用APP操作）市县（市、区）乡镇行政村自然村屯（系统比对）
户主姓名：（系统比对）联系电话：（系统比对）家庭人口数：（系统比对）
核查方式：口入户核查□电话或微信核查口通过邻居或亲戚核查□其他
一、家庭成员基本信息核对
二、户风险排查情况
三、户相关信息采集
四、核查结论
（一）家庭风险情况具体描述。
问题表述包括但不限于以下内容：
家庭基本情况描述：家庭人口数**人，劳动力人数**人，半劳力**人，义务教育阶段学生**人，非义务教育阶段学生**人，大病重病**人，重残（一二级残疾）和智力（精神）残疾**人。
人均收入**元；家庭刚性支出主要是：......................... . 其他情况补充：返致贫风险的具体描述：（如因病自付费用XX元，是否享受低保/特困等）。
（二）核查人意见：□按程序纳入监测管理□持续关注，暂不纳入口实际无风险，可不纳入
联系电话：
核查人：。
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表户主姓名：家庭住址：县乡（镇）村组家庭人口数：人年月日指标收益（元）指标收益（元）指标支出（元）总收入生产经营费用支出一、工资性收入四、转移性收入一、化肥、种子、农药等生产成本支出其中：（一）务工收入其中：（一）五保户补助金二、生产雇工支出（二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）（二）抚恤（优抚）资金三、饲料、防疫等养殖成本支出二、家庭经营性收入（三）低保补助金人均纯收入（元）其中：（一）种植业（四）残疾人补助金刚性支出1、粮食收入（五）粮食直补资金一、教育上学支出（元）2、油料作物收入（六）农民农资综合直补资金二、医疗合规费用（元）3、蔬菜收入（七）退耕还林政策补助金“两不愁”情况4、中药材收入（八）森林生态效益和造林补偿（补助）金是否做到不愁吃。
（农户有能力通过自产或自购，满足口粮需求以及补充一定的肉、蛋、豆制品等必要营养物质；饮水有保障。
）是否5、林果收入（九）农村计划生育家庭奖励扶助资金6、其它收入（）大中型水库移民后期扶持基金（二）养殖业（一）失地农民保障补贴资金是否做到不愁穿。
（农户有能力自助购买或通过亲戚购买，做到四季有换季衣服、日常有换洗衣服。
穿衣主要靠社会捐赠、接济的，不属于穿衣有保障。
）是否1、养猪收入（二）农业支持包户补贴资金2、养牛收入（三）其它3、养羊收入“三保障”情况4、养鸡鸭鹅收入家庭是否有安全住房是否5、其它养殖收入住房面积（）平方米（三）加工业家庭是否有义务阶段因贫辍学的学生是否（四）其它经营性收入家庭成员是否全部参加新农合并享受健康脱贫政策是否三、财产性收入饮水是否安全是否其中: (一）土地流转收入是否通生活用电是否 (二）资产收益扶贫收入（三）入股收入调查人：户主：帮扶人：说明：1、本表仅作为核对贫困户人均收入水平情况使用；2、家庭经营性收入中的其他经营性收入主要指家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、运输等收入情况；3、资产收益扶贫收入主要指贫困户家庭房屋土地资源受益、光伏电站受益等收入；4、入股收入主要指农户参加入股农民专业合作社、入股企业分红等收入；5、人均纯收入是指总收入减去生产经营费用支出后除以家庭人口数。
农村住户人均纯收入普查表(精)
附件三农村住户人均纯收入普查表地址：________县(市、区) ________乡(镇、街道) __________普查区________普查小区15《农村住户人均纯收入普查表》填报说明一、普查对象本表普查对象是农村地域普查区登记A601表（户1表）的本地户以及居住在集体宿舍中并且在本普查区没有其它住处的本地人口（即登记A603表（户3表）的本地人口）。
登记A601表（户1表）的本地户，户编号与A601表（户1表）相一致，登记A603表（户3表）的本地户，户编号为空。
外来户均不需填报本表。
户籍在本普查区而全家外出的住户也不需填报本表。
住户原则上以经济、生活连为一体的人员为一户，即按自然户登记而不是户籍户登记。
二、指标解释本户人口：指经济和生活与本户连成一体的家庭人口，按A601表（户1表）登记的家庭成员数填列。
全年纯收入：指本户人口2006年从各个来源得到的总收入相应地扣除所发生的费用后的收入总和。
纯收入包括工资性收入、家庭经营纯收入、财产性收入和转移性收入，但不包括非收入所得，如保险赔款、彩票中奖所得、调查补贴、一次性工伤补贴、婚丧嫁娶礼金、赌博收入等。
工资性收入：指通过为企业或个人劳动而得到的全部收入，包括现金收入和实物收入。
外出务工收入应扣除来回路费、房租等，但不能扣除在外吃穿用等生活费支出。
家庭经营纯收入：指家庭经营总收入扣除相应费用后的收入，包括家庭经营的农业、林业、牧业、渔业、工业和建筑业、交通运输邮电业、批零贸易餐饮业和服务业、来料加工和砍伐薪柴、采集野生植物等各项收入。
家庭经营农林牧渔业纯收入：指农户生产的全部产品收入扣除相应费用后的收入，包括出售的、自产自用和结存的所有产品。
财产性收入和转移性收入：主要有家庭非常住人口寄回带回收入、城镇亲友赠送收入、土地征用补偿收入以及利息收入、股息收入、租金收入、离退休金、养老金、救济金、救灾款、抚恤金、扶贫款、赔款（不包括保险赔款）、报销医疗费等等。
1家庭人均纯收入核查表(定稿).pptx
1
填表人：
审核人：
贫困户签字确认：
2
a2 工资性纯收入
务工地点（村内、镇 、
内 县内、市内、省内、 ） 省外
1：
务工人员姓名
务工类型（全日制务工、 务工纯收入（外地务工需减去 打零工、公益性岗位） 食宿等生活必要性支出）
(元)
2：
3：
a3 财产性收入
(元)
a4 转移性收入
土地流转
光伏收益
计划生 农业支 特困供 育金 持补贴 养金
入股分红（小额信 贷入股分红除外）
收入项目
建档立卡贫困户家庭人均纯收入核查表
（计算周期：2017年10 月 1 日—2018年月9 月 30 日；所有金额单位一律为元）
具体指标
品种
收入（元）
支出（元）
纯收入（收入-支出）
种
1：
植
业
2：
a1 生产经营性
纯收入
(元)
3：
1： 养
殖
2：业 3：其他1：（包含加工、
小超市、小餐 2： 馆等)
类别概述：
其他
低保金
养老保 险金
金额：
生态补 偿金
赡养费
类别概述：
（元）
金额：
其他
家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：
家庭人口（人）：
人均纯收入（元）：
贫困户教育和医疗大额费用支出专项调查
当年子女上学支出（元）
（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）
当年医疗费用实际自付金额（元）
（指大病和慢性病，应扣除报销费用）
最低生活保障家庭收入及财产核查表
最低生活保障家庭收入及财产核查表申请人：电话号码：家庭住址：
单位：人、亩、公斤、头、只、元
一、基本情况：人口人，劳力人，残疾人人，其中重残人，耕地亩，其中田亩，土亩，林地亩，粮食直补亩，退耕还林亩，出租耕地亩，住房平方米，房屋结构：
二、总收入（净收入）元
3、各种务工收入元（应提供用人单位或雇主提供收入证明）
务工地点：，务工时间：个月，
每月元，合计元，支出元，净收入元。
4、转移性收入元
各类养老保险收入元，赡养费元，国家强农惠农各行补贴元，出租耕地元，退休还林元。
三、上年度家庭重大开支，建房元，医疗元，教育元，
其他元。
四、现金元，存款元，贷款（由金融部门提供证明）元。
五、财产：
机动车：轿车辆，农用车辆，摩托车辆，电瓶车辆，其他车辆辆。
家用电器：电视机台，冰箱台，洗衣机台，空调台，太阳能热水器台，电脑台。
六、年满50岁以上人口的子女数人，其中男人，女人，健在
人，死亡人。
子女去向详细地址（省至组门牌号），电话号码
七、申请原因：
承诺：本人提供以上表格中所填写的内容和数字，真实有效，无虚假欺骗或隐瞒，如有不实处，愿停止享受最低生活享受待遇，并承担相应法律责任。
户主签字（手印）：
家庭成员签字（手印）：
经本组及议事代表，入户核查，以上表格所填的内容、数字绝对真实，无半点虚假，绝无欺骗和隐瞒，如有不实，愿承担党纪和政纪处理，并承担相应的法律责任。
村民小组长签字（手印）：
议事代表签字（手印）：
年月日。
低收入家庭及家庭情况调查表
低收入家庭及家庭情况调查表一.个人基本信息：1. 姓名：______________________2. 年龄：______________________3. 性别：______________________4. 联系方式：______________________二. 家庭成员情况：1. 家庭总人数：______________________2. 家庭成员姓名及年龄：姓名：______________________ 年龄：______________________姓名：______________________ 年龄：______________________姓名：______________________ 年龄：______________________姓名：______________________ 年龄：______________________三. 收入情况：1. 家庭年收入（总计）：______________________（单位：人民币）2. 家庭总支出（总计）：______________________（单位：人民币）3. 家庭收入来源：- 主要收入来源：______________________- 其他收入来源：______________________四. 生活条件：1. 住房情况：- 租房：______________________（月租金：______________________）- 自有住房：______________________（按揭金额：______________________）2. 饮水情况：- 自来水：______________________- 井水：______________________- 河水：______________________- 其他：______________________3. 用电情况：- 电费支出（月平均）：______________________（单位：人民币）- 用电设备（有/无）：______________________4. 交通情况：- 是否拥有私家车辆：______________________- 是否有公共交通工具可供使用：______________________ - 其他交通情况：______________________五. 研究和就业情况：1. 教育程度：- 最高学历：______________________- 是否有在校学生：______________________2. 就业情况：- 就业状态：______________________- 就业单位：______________________- 职位：______________________六. 社会保障与福利：1. 是否参加社会保险：______________________2. 是否领取政府福利：______________________以上是低收入家庭及家庭情况调查表的内容，请您填写以上信息并在指定时间内提交。
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务工人员姓名
务工类型（全日制务工、打零工、公益性岗位）
务工纯收入（外地务工需减去食宿等生活必要性支出）
1：
2：
3：
a3
财产性收入
(元)
土地流转
光伏收益
入股分红（小额信贷入股分红除外）
其他
类别概述：
金额：
a4
转移性收入
（元）
计划生育金
农业支持补贴
特困供养金
建档立卡贫困户家庭人均纯收入核查表
（计算周期：2017年10月1日—2018年月9月30日；所有金额单位一律为元）
收入项目
具体指标
a1
生产经营性
纯收入
(元)
种
植
业
品种
收入（元）
支出（元）
纯收入（收入-支出）
1：
2：
3：
养
殖
业
1：
2：
3：
其他
（包含加工、小超市、小餐馆等)
1：
2：
a2
工资性纯收入
(元)
低保金
养老保险金
生态补偿金
赡养费
其他
类别概述：
金额：
家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：
家庭人口（人）：
人用支出专项调查
当年子女上学支出（元）
（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）
当年医疗费用实际自付金额（元）
（指大病和慢性病，应扣除报销费用）
填表人：审核人：贫困户签字确认：