精神分裂症病历分享
精神分裂症标准化病历
精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1. 2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P: 76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
精神分裂症病史一份
主诉：精神异常10年，加重伴自言自语、疑人害5天现病史：患者10年前高考落榜后，渐起精神异常，表现为经常无故发笑，对空自语，闭门不出，认为父母要毒害自己，不吃家里的食物，发病后住当地精神病院半年，诊断为“精神分裂症”，予利培酮治疗，病情缓解出院，出院坚持服药，偶有发呆、自语现象，但能在父母指导照顾下帮忙经营自家的小超市。
04年失恋后再次出现前述表现，再次入住精神病院两年，仍予利培酮治疗，出院坚持服药，仍在自家的小超市里帮忙经营，但主动性变差，每天须督促多次才出门到超市工作，经常无故指责父母在背后说他的坏话，认为父母嫌弃他。
一周前，超市商品被盗，患者父亲责怪几句，患者反应激烈，认为父母有意整自己，大吵大闹后，拒绝服药并闭门不出，近5天来，患者经常在家中走来走去，口中喃喃自语，时哭时笑，看到父母时，表情恐惧，认为父母要来毒死自己，拒绝进食家中的饭菜，自己用瓶装水煮面条吃。
今被父母亲属以购买衣服为由，强行带患者来就诊。
此次发病以来，患者精神可，睡眠差，进食无规律，大小便可自理。
（注意：主诉和现病史时间要一致，用老百姓的语言记录此次发病的情况。
一致，老百姓，此病）既往史：患者无重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史，5岁时在幼儿园与同伴嬉闹，从楼梯上滚下，昏迷半小时，送医院后诊为“轻微脑震荡”，后未见明显不适表现；幼年时有数次感冒发热史，但无高热惊厥、严重感染史，无酗酒、吸毒、性病史，无自杀自伤伤人史。
（注意：既往史写从出生至今健康状况，包含系统回顾，其他病史）个人史：患者出生于农村家庭，母孕期正常，为家中独子，出生后父母即外出打工，患者由祖父母抚养长大，祖父母以种菜为生，虽为文盲，但性格乐观开朗，和乡邻关系和睦，祖父母对患者非常疼爱，很宽容迁就患者。
患者幼时爱哭吵，抚养较麻烦，一岁半会走路，三岁才会说简单的句子，三岁上幼儿园一个月后，老师以患者言语少，无故打人为由劝退，四岁起到一私立幼儿园上学，7岁时去上小学，老师认为患者理解力和自理能力差，建议延迟入学，8岁后父母在本市安家，并将患者送入本地小学就读，但患者因自幼与父母相处少，对父母较为排斥，父母将与患者亲近的祖父母接来照顾患者生活，患者上学期间学习较为认真，但成绩一般，在学校很少与同学来往。
精神分裂症病例分享
精神检查及辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
辅助检查
• 1）精神检查： • 2）影像检查： • 3）实验室检查
患者意识清晰，年貌相符，仪表尚整洁，丈 夫陪同下进入病区。定向力完整，知道这是 金华二院，陪自己来的是丈夫。能说出自己 的名字，年龄。说来这里是“看病的”， “全身不舒服，手臂上有疼痛感，东西碰下 就很疼的” 。“这手臂不是我自己的，我 老公经常叫人拿电触自己。用仪器控制 我” 。“不能讲，不能被发现” 。情感反
称自己动一下身上就很痛，并说活着没意思，2006年3月在家吞服80片氯硝
西泮（0.5mg）被急送中医院洗胃后送入我院。诊断同前，继续给予“氯氮
平、舒必利”等药物治疗及MECT治疗，好转出院。在家人督促下能坚持服
药，缓解期仍经常说身上不舒服，疼痛，生活被动，简单家务劳动能胜任。
消极观念加重，躯 体不适症状多，纳 差，乱语。意志力 下降明显，自我生 活能力进一步下降。
治疗方案调整
1、加强基础营养支持治疗。 肠内及肠外营养。督促进食，管饲，静脉输液治疗等。 2、抗精神病药物选择 患者老年女性，病史30多年，消瘦明显，基础状况不佳， 既往曾给与氯丙嗪、舒必利、氯氮平、奎硫平、阿立哌唑 等多种抗精神病药物使用，病情反复，目前以阴线症状为 主，并有阳性症状的残留。。。。 选择药物：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氨磺必利。 单一用药还是联合用药：考虑患者高龄，基础状况不佳， 故首选单一用药。
治疗方案：奥氮平单一药治疗。
1、根据2015《中国精神分裂症防治指南》（第二版）推荐： 治疗以阴线症状为主的精神分裂症患者，奥氮平/氨磺必利证据 充足，推荐级别更高，（A级证据，1级推荐）。 2、以阴线症状为主的患者，目标治疗剂量相对较低。
精神分裂症病例模板
精神分裂症病例模板
基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
主要症状：
1. 幻觉表现：患者出现各种幻觉，如听见声音、看见不存在的人等。
2. 妄想表现：患者对自己或周围的人、事、物产生不切实际的想法，如觉得自己是上帝、被追杀等。
3. 失语表现：患者言语少、内容含混、不易理解、不连续，不能适当回答问题。
4. 思维障碍表现：患者思维减速、思维内容混乱甚至停顿。
5. 情感淡漠表现：患者对周围人、事、物的情感反应减少或缺乏，自我感情也不丰富。
6. 行为异常表现：患者表现出不适当的行为，有舞蹈、跳跃、摆姿势等，也有怪异的避免行为。
病史：
患者某日出现神秘感，并对周围人产生猜疑、不信任感，后出现幻觉和妄想，以为自己被追杀，常常守在家中不出门，言语不清，情感疏离，行为古怪。
家人发现后带患者就医，被确诊为精神分裂症。
治疗方案：
医生会以药物治疗为主，针对患者的症状和状态给予相应的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药、安眠药等。
同时还会适度进行心理治疗，帮助患者调整情绪、恢复行为功能，提升生活质量，最终达到康复的目的。
注意事项：
1. 患者需长期用药和规律复诊，药物使用期间应注意营养平衡、避免饮酒、保持充足睡眠。
2. 患者需加强家庭支持，给予温暖、爱护、理解和包容，积极参与社会活动，逐渐恢复正常的生活角色和社会功能。
精神分裂症病历分享PPT演示课件
• 生于大庆，独自，未婚，母孕期正常，足 月顺产；
• 幼年期发育良好。8岁上学，学习成绩较好， 本科毕业后招工到油田工作；
• 平素性格开朗、热情、爱与人交流； • 无吸烟、饮酒等不良嗜好。
2
两系三代无自杀、酗酒、癫痫及精神病史， 无近亲婚配史，家庭成员关系和睦，经济 状况良好。
无糖尿病、高血压、心脏病史。
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般表现 认知活动 情感表现 意志行为
4
体格检查：均无异常
实验室检查： 1、头颅CT未见异常； 2、脑电图未见异； 3、血常规、尿常规、粪常规、生化均未见
异常； 4、甲状腺功能未见异常。
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个人特点：女性、起病年龄、性格； 病程特点：两年、持续性； 症状特点：幻听、妄想、思维、情感、意
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• 第一天给予喹硫平100毫克 • 第二天给予喹硫平200毫克 • 第三天给予喹硫平300毫克 • 第四天给予喹硫平400毫克 • 第五天将喹硫平加至600毫克 • 持续观察一个月
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• 药理作用 • 病情控制情况 • 抗精神病作用机理
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志； 社会功能特点：受损严重。
6
• 初步诊断： • 精神分裂症
• 诊断依据： 1、症状标准：幻听、关系妄想、被害妄想、
被跟踪感、发脾气。 2、严重标准：无自知力，丧失社会功能。 3、病程标准2年。
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• 1、偏执性精神障碍（妄想不系统并呈泛化 趋势、荒谬离奇你，且知情意不协调。）
• 2、心境障碍
• 王某，女性，25岁，未婚，工人，文化程度：本科 入院日期：2015年12月8日
• 主诉：自语、疑心大、行为异常2年，加重2个月。
• 现病史：患者于2年前无明显诱因出现多疑，自感别人在背后讲究、
精神分裂症标准化病历
精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1.2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
一例精神分裂症病例汇报-全文
病史资料
实验室检查：血常规、生 化常规、免疫八项、心电 图等未见明显阳性检查
量表检查 PANSS：112； BPRS：73。
体格 检查
辅助 检查
精神 检查
临床 诊断
2001年Conley和Kelly将这个定义更 改为过去5年经过至少2种抗精神病药 物足量（400-600mg/d CPZ等效剂 量 ） 治 疗 4-6 周 后 ， 未 获 临 床 改 善 （ BPRS 总 分 ≥ 45 ， CGI-S ≥ 4 分 ， 或 者4项阳性症状中，至少2项≥4分） 的患者
第72天 第83天
未见明显的精 利培酮减至3mg/日，复查生化常规、血常规及心电图等相关检查。 神症状，诉嗜 睡，白天犯困， 睡不醒
患者无明显的 精神症状，情 绪较前稳定， 自知力恢复一 般
目前给予利培酮3mg/日，碳酸锂缓释片0.3g/日，奥沙西泮15mg/日， 家人要求办理出院手续，予以办理。
出院后
3.对患者的行为进行跟踪性，或彼此对患者加以讨 论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻 听。
4.与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄 想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能 力（如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交 流）。
5.伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄 想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每 日均出现的任何感官的幻觉。
精神分裂症病例分析
目录
CONTENTS
第一章 第二章 第三章 第四章
病史简介 诊断思路 治疗过程 预后评估
病史简介
主诉
患者章某某，男，离婚，初中文化，48岁。 主诉：因“敏感多疑，疑人害己1年，精神史5年余”第1次入院。
病史资料—疾病发展过程
精神分裂症(模板)
入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。
既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。
婴幼期体格发育正常智力发育一般童年不良遭遇无社会适应（学习、工作人际关系）:文盲，劳动能力及人际关系一般。
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• 王某，女性，25岁，未婚，工人，文化程度：本科 入院日期：2015年12月8日
• 主诉：自语、疑心大、行为异常2年，加重2个月。
• 现病史：患者于2年前无明显诱因出现多疑，自感别人在背后讲究、
议论自己，有人要害自己，经常感觉到身体不适，觉得是有人给他下 毒，有时说自己家里的电话都被监听了，不敢居住在家，经常外逃到 亲属家居住，因其言行明显异常，领导劝其休息，便认为领导在变相 整她。情绪不稳定，时有发脾气。一直未系统治疗，近2个月患者病 情加重，逐渐出现自言自语，凭空能够听见有人在耳边说话，整日躲 在屋内，不愿与家人沟通，认为家人不理解她，感到活着非常痛苦， 总是要外走，家人护理困难，故送来我院，门诊以“精神分裂症“收 入院。
• 初步诊断：
• 精神分裂症 • 诊断依据： 1、症状标准：幻听、关系妄想、被害妄想、 被跟踪感、发脾气。 2、严重标准：无自知力，丧失社会功能。 3、病程标准2年。
• 1、偏执情意不协调。）
• 2、心境障碍
• 第一天给予喹硫平100毫克
• 第二天给予喹硫平200毫克 • 第三天给予喹硫平300毫克 • 第四天给予喹硫平400毫克 • 第五天将喹硫平加至600毫克 • 持续观察一个月
• 药理作用
• 病情控制情况 • 抗精神病作用机理
• 生于大庆，独自，未婚，母孕期正常，足
月顺产； • 幼年期发育良好。8岁上学，学习成绩较好， 本科毕业后招工到油田工作； • 平素性格开朗、热情、爱与人交流； • 无吸烟、饮酒等不良嗜好。
两系三代无自杀、酗酒、癫痫及精神病史，
无近亲婚配史，家庭成员关系和睦，经济 状况良好。
无糖尿病、高血压、心脏病史。
一般表现
认知活动 情感表现 意志行为
体格检查：均无异常
实验室检查： 1、头颅CT未见异常； 2、脑电图未见异； 3、血常规、尿常规、粪常规、生化均未 见 异常； 4、甲状腺功能未见异常。
个人特点：女性、起病年龄、性格；
病程特点：两年、持续性； 症状特点：幻听、妄想、思维、情感、意 志； 社会功能特点：受损严重。