预激综合征显性旁路的定位诊断
预激综合征的诊断鉴别方法
预激综合征的诊断鉴别方法诊断方法：一、预激综合征患者遇下列情况应接受心电生理检查：1、协助确定诊断2、确定旁路位置与数目3、确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者”4、了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率5、对药物、起搏、导管消融与外科手术等治疗效果作出评价。
二、本征的心电图典型表现为P-R间期P-R<0.12s， QRS>0.10s。
但有时确切诊断较为困难，为避免漏诊，遇到下列情况应考虑是否有预激的可能：1、PR间期接近0.12s，而QRS波形或时间异常2、QRS波形似束支传导阻滞而PJ间期正常或缩短3、心电图形在不久的时间内发生较大的变化，但临床上却没有明显症状，特别是PR间期与QRS时间的改变恰好相反(即P-R缩短，QRS波增宽)4、QRS波起始部分粗钝5、有阵发性心动过速史。
鉴别诊断：除体表心电图特征外，希氏束电图和体表或心内膜标测有助于鉴别各种预激症和进行旁路的定位，在确诊旁路是否参与心动过速折返环方面起重要作用。
心电图上预激图形应与束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死鉴别，PR间期缩短和预激波的存在可确认为预激。
加速的心室自主心律与窦性心律呈干扰性房室分离时(尤其当心室率与窦性的心率相似时)，可有短阵PR间期缩短、QRS波群宽大畸形的心电图表现，酷似间歇性预激;但长记录常可显示PR 间期不固定和房室分离，不难与预激鉴别。
预激并发室上性心动过速时，QRS波群常不增宽，但发作中止后除隐匿性预激外均有特征性心电图改变，预激并发房颤或房扑时，QRS波群常增宽，应与室性心动过速相鉴别。
单纯预激并无症状。
并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。
并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。
心室率极快如300次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
预激并发室上性心动过速时，QRS波群常不增宽，但发作中止后除隐匿性预激外均有特征性心电图改变，预激并发房颤或房扑时，QRS波群常增宽，应与室性心动过速相鉴别。
预激综合征显性旁路的定位诊断
预激综合征概述
预激综合征是一种房室 传导异常的心律失常现 象。
患者通常表现为阵发性 心动过速，严重时可导 致心力衰竭甚至猝死。
预激综合征的发病机制 与心脏传导系统的异常 有关，其中显性旁路是 引起预激综合征的主要 原因之一。
对于预激综合征的治疗 ，精准定位显性旁路是 关键。
案例二
结合心脏超声和心内电生理检查确诊预激综合征显性旁路。患者女性，45岁，因阵发性心悸、头晕就诊。心脏超 声检查发现心脏结构正常，心电图检查显示PR间期缩短，QRS波增宽。心内电生理检查发现旁路位于右侧游离壁， 成功进行射频消融治疗。
失败案例剖析
案例一
误诊为室性心动过速。患者男性，28岁，因心悸、胸闷就诊。心电图检查显示 宽QRS波心动过速，误诊为室性心动过速。后经心内电生理检查发现存在预激 综合征显性旁路，但已错过最佳治疗时机。
准确诊断是成功治疗的前提。
个体化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定 个体化的治疗方案。对于旁路位 置特殊或复杂的患者，需要采取 更加精细的手术操作或联合其他
治疗方法。
重视术后随访
射频消融治疗后，需要重视患者 的术后随访工作。定期评估治疗 效果和患者症状改善情况，及时 发现并处理可能出现的并发症或
复发情况。
07
总结与展望
研究成果总结
预激综合征显性旁路定位诊断方法
01
通过心电图、心内电生理检查等手段，结合患者病史和临床表
现，可对预激综合征显性旁路进行准确定位诊断。
诊断准确性和可靠性
02
经过大量临床验证，预激综合征显性旁路定位诊断方法具有较
高的准确性和可靠性，能够为临床治疗提供有力支持。
预激旁道定位PPT学习课件
2
何谓显性预激？
房室旁路的双向传导特点 前向传导：窦性心律时即可显示预激 逆向传导：参与AVRT
由此可分为： 显性预激：双向传导 隐性预激：仅有逆向传导功能 ，无预激表现
3
房室旁路定位诊断的思路
显性预激的心电生理特点： 1.旁路的存在使房室传导时限缩短，可从P波、 PR 间期解读 2.预激波的形态与房室旁路位置密切相关，从 分析预激波本身入手 3.房室旁路与房室正路并存必对QRS主波造成 影响，可以从QRS波综合分析
V1导联P波和QRS波不融 合，因该导联预激波为等电 位故使二者间似有等电位线
预激波额面电轴左偏，V1 预激波等电位或负向，预激 波在Ⅰ、aVL导联正向，在 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均负向
QRS波主波在V1为负向， 其余胸导联均正向，Ⅰ、 aVL导联QRS主波正向， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波 负向
左后游离壁： Ⅰ、aVL、V5、V6导联预激波多正向， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波可出现负向。
10
右侧房室旁路的定位标准
V1导联QRS波主波方 向向下（多呈rS型）
V1导联P波和QRS波融 合，二者间无等电位线， PR<0.07s
预激波额面电轴左偏 （－30－－60度）
11
右后、右侧游离壁： Ⅰ、aVL、V5、V6导联预激波正向， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波负向或正负双向。
第二步：从PR段及PR间期进一步印证（PR 间期长或者短）
第三步：根据预激波在下壁导联（ Ⅱ、Ⅲ、 aVF ）及左侧导联（ Ⅰ、aVL、V5、V6 ） 的方心内电生理检查，是经 导管射频消融术的必要及关键步骤。
18
心内电生理示意图
二尖瓣环 房室旁道
7
预激综合征显性旁路的定位诊断
准确的定位诊断可以提高治疗的成 功率，减少复发和并发症的发生
减少猝死风险 提高生活质量 预防并发症 及时诊断和治疗的重要性
PART FIVE
了解病史：详细询问患者的症状、家族史和用药情况
完善心电图检查：进行常规心电图和动态心电图检查，以确定是否存在预激综合征和旁 路的存在
心脏超声检查：了解心脏结构和功能，排除其他心脏疾病
影像学检查：如CT、MRI等，有助于进一步明确病因和病变部位
避免使用可能导致 症状加重的药物
定期进行心电图监 测
注意与正常心脏搏 动的鉴别诊断
诊断时应考虑到患 者的年龄、性别、 病史等因素
定期复查心电图，监测病情变化 避免剧烈运动和情绪激动，减少诱发因素 遵循医生建议，按时服药，控制症状 注意观察病情，及时就医调整治疗方案
发病机制：预激综合征显性旁路 是由于心脏先天发育异常导致的， 旁路心肌纤维连接心房和心室， 导致心脏电信号传导异常。
病理生理：预激综合征显性旁 路患者的心脏电信号通过旁路 快速传递，引起心房和心室提 前激动，导致心动过速等心律 失常症状。
PART TWO
症状：心悸、胸闷、气短等
心电图特征：预激波和PR间 期缩短
Hale Waihona Puke 确定预激综合征的诊断 确定旁路的部位和类型 确定旁路与心脏结构的关系 确定旁路与心脏功能的关系
PART FOUR
预激综合征显性旁路定位诊断能够 指导医生选择合适的治疗方案
定位诊断可以避免不必要的手术或 介入治疗，减少患者的痛苦和医疗 费用
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诊断结果可以帮助医生判断病情的 严重程度，从而制定个性化的治疗 方案
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预激综合征体表心电图旁道的定位课件
• 隐匿性旁路的定位主要靠逆P来定位。(其中逆P在 V1导联负向时可判断为旁道位置在右侧,其灵敏度 为60%,特异性86.04%,逆P在V1正向或水平及双向 时定位为左侧旁道的灵敏度为90.24%,特异性 50%。)
显性旁道：旁道具有前传功能时，正常
窦性心律时心电图表现为心室预激，称为显性旁
道。
•
隐匿旁道：旁道只能逆向传导，正常窦
性心律时心电图无心室预激表现。
预激综合征体表心电图旁道的定位
体表心电图表现
• δ波：具有预激特征的QRS波起始部的40ms。
预激综合征体表心电图旁道的定位
• 显性旁道心电图：1、PR间期<120ms；2、QRS波起 始部粗顿，有δ波；3、QRS波≥120ms；4、继发 ST-T改变；5、P-J间期<270ms。
QRS，逆P在QRS之后，RP`>70ms，RP`>P`R。如伴
有束支阻滞时，可呈宽QRS。
•
逆向型：占AVRT10%，RR间期规则，呈宽
QRS，逆P比较难辨。
预激综合征体表心电图旁道的定位
定位
• V1导联定左右，δ波（+）为左侧旁路，δ波（-） 为右侧旁路。
• II、III、avF定前后，导联主波向上，提示旁路 靠前；导联主波向下，提示旁路靠后。
房室折返型心动过速。
预激综合征体表心电图旁道的定位
•
旁路：在正常的房室结—希氏束—浦
肯野传导纤维系统之外，连接心房或房室结与
预激综合征的定位诊断
１１４例预激综合征合并室上性心动过速经射频消蚀术治愈。
回顾性分析体表心电图各导联定位特征。
左侧旁路偏前及偏后者的ａＶＬ和Ｉ导的δ波依次由负向（－）变正向（＋）。
左前及侧位者ａＶＬ导的δ波全部为一。
Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导的δ波则在偏前者为＋，偏后者为－。
心前导联全部δ波为＋。
主波在Ｖ１导中９１．３％朝上，移行带在Ｖ１或其右侧导联，无１例在Ｖ２及其左侧导联。
右侧旁路位者ａＶＬ和Ｉ导的δ波都是＋，Ⅱ、Ⅲ、ａＶ回顾分析射频消融成功的365例隐匿性房室旁道患者房室折返性心动过速时的逆传P(P-)波特点，并比较V1及食管导联的RP－(和)间期，以探讨隐匿性房室旁道的定位特征。
结果显示：①I、aVL导联(简称Ⅰ-L导联)显示P－波倒置的175例均为左心旁道，其中左游离壁旁道155例、左后隔旁道20例；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(简称Ⅱ-F导联)显示P－深倒70例，其中左后隔旁道50例中有35例(70.0%)、右后隔旁道30例中有25例(83.3%)、右游离壁旁道60例中有10例(16.7%)，前两者与后者分别相比差异有显著性，P均<0.001。
②在左心旁道中，间期与间期相比(166.2±17.8ms vs 118.1±19.2ms)，差异有显著性，P<0.01；在右心旁道中，右前膈、右游离壁旁道间期与分别相比(107.1±18ms vs 157.1±18ms,132.5±18.6ms vs 189.2±23.5ms),差异有显著性，P<0.01)。
Ⅰ-L导联P－波倒置为左心旁道的重要表现，Ⅱ-F导联P－波深倒是后隔旁道的重要特点，两个导联上P－波均直立提示右前隔旁道，左心旁道间期短于间期；间期长于间期是右前隔和右游离壁旁道的特点。
因此，分析P－波的特点和测量、间期对隐匿性旁道定位有重要价值。
显性预激综合征体表12导联心电图定位房室旁路诊断标准的临床研究田福利范水平杜日映安东记曹进英陈亚鑫典型预激综合征的显性旁路(AP)体表定位的诊断方法较多［1～3］,但是这些方法在不同程度存在着准确性及精确度不够高且诊断方法复杂的局限性。
预激综合征认识和定位
a
4
KENT 束
a
5
W-P-W综合征的临床心电图表现
• 心电图特点 • ①PR间期＜0.12s； • ②QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的δ波，
PJ间期正常（＜0.27s）； • ③有继发的ST-T改变
a
6
心电图
a
7
分型
• ①显性：心电图有心室预激表现（按胸导 QRS特点可进步分为A、B、C型）。
预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别
宽QRS波 形
宽QRS间 期差 窄QRS规 律
临床表现
预激伴房颤
房颤伴差传
房颤伴室速
易变，初始同δ向 易变、呈束支阻
量（预激程度不 滞型（不同程度
同）
束支阻滞）
单源波形固定 （偶见室性融合 波）
不等，差≥130ms
较宽QRS延迟出 现
不等
较多，RR相对长 时
预激综合征认识和定位
温州医学院附属一医心内科 李海鹰
a
1
历史回顾
• 1913年Cohe和Fraser记录和发表了第一份预激综 合征心电图
• 1930年Wolff、Parkinson和White把心电图改变与 临床心动过速高发生率称为W-P-W综合征
• 1944年Ohnell将这类心电图现象称之“预激综合 征”（Preexcitation Syndrome）
无前传只能逆传
无δ波，终末与AVRT相 心房或心室调搏 同
a
16
PR间期缩短的认识
• 当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠 近旁路的异位心搏），房内传导时间明显 缩短,可使δ波重叠在P波上，PR间期缩短至 难以准确测量
• 正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖。 对预做射频消融的患者，术前明确正路房 室阻滞尤为重要。
预激综合征显性旁路体表心电图定位诊断
学联系途径，称为旁路，而且是
各名词之间的关系（2）
• 显性旁路
旁路
隐匿性旁路
• 预激
预激综合征
AVRT
AVJRT
AVRT
• 房室结双径
2020/11/3
27
公认的规律（一）
• V1分左右
– 如果V1为右束支阻滞 图形（QRS主波向上）， 称A型预激，提示为左 侧旁路；
– 如果V1为rS或QS图形 （左束支阻滞图形，主 波向下），称B型预激， 提示为右侧旁路
– 但后间隔旁路有时难分 左右
2020/11/3
28
公认的规律（二）
• II、III、avF导联（下壁导 联）分前后
• 经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征
– 窦律时具有典型的预激表现
• PR间期缩短（<0.12S） • 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉
（Δ波） • 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，
则ST-T改变会自行纠正） • （后2项与室早类似）
2020/11/3
26
判断依据
• 理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方 向为标准。但实际上，如果预激不充分， 则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如 果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的 QRS主波方向相同。因而，典型预激，只 要预激充分，只要以QRS主波方向作为判 断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ 波的方向。
• 预激的图形实际是旁 路预激心室与房室结 下传冲动正常激动心 室形成的融合波
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– 窦律时具有典型的预激表现
• PR间期缩短（<0.12S） • 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉
（Δ波） • 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，
则ST-T改变会自行纠正） • （后2项与室早类似）
• 对于右间隔部旁路，分前后主要看 II、III、avF。
• 对于右侧游离壁旁路，分前后时， 除了看下壁导联外，还可看胸前导 联的移行区（即从R/S<1过渡至 R/S>1的区域）。一般旁路越靠后， 移行越早（如V1或V2）；旁路越 靠前，移行越晚（可在V4之后）— —这用综合向量的概念也很容易解 释，因为R/S=1的区域，表明向量 的方向恰与该导联垂直。
– 如果I、avL导联QRS主 波向下，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 左侧，即左侧游离壁或 右侧间隔部
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30
右侧旁路的进一步定位
• 如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显 或为负向，则以右间隔部旁路的可 能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ 波明显宽大，则多为右侧游离壁旁 路
• avR导联呈QS型，以右侧游离壁的 可能性大
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27
公认的规律（一）
• V1分左右
– 如果V1为右束支阻滞 图形（QRS主波向上）， 称A型预激，提示为左 侧旁路；
– 如果V1为rS或QS图形 （左束支阻滞图形，主 波向下），称B型预激， 提示为右侧旁路
– 但后间隔旁路有时难分 左右
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28
公认的规律（二）
• II、III、avF导联（下壁导 联）分前后
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26
判断依据
• 理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方 向为标准。但实际上，如果预激不充分， 则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如 果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的 QRS主波方向相同。因而，典型预激，只 要预激充分，只要以QRS主波方向作为判 断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ 波的方向。
– 如果这三个导联的QRS主波 方向向上（又称电轴下偏或 右偏），提示旁路位置靠前；
– 如果这三个导联的QRS主波 方向向下（又称电轴上偏或 左偏），提示旁路位置靠后
– ——因为对于房室环来说， 前就是上，后就是下
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29
规律（三）
• I、avL导联为左侧导 联。
– 如果I、avL导联QRS主 波向上，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 右侧，即右侧游离壁或 左侧间隔部
4
特殊类型的预激
• 短PR综合征（L-G-L综合征）
– 表现：PR缩短，而无Δ波 – 物质基础：可能为
• 房-希氏束旁路（James束） • 房室结内存在传导速度相对较快的传导途径
• 有明显Δ波，但PR不短，有的甚有延长
– 物质基础：Mahaim纤维
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5
预激的物质基础
• 正常的房室传导途径
• 患者有且仅有1条旁路
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23
旁路定位的原理
• 旁路在心室的插入点 （即旁路与心室的连 接点），对于心室来 说，就相当于一个异 位起搏点。心室在该 点最早激动，然后向 其它部位扩布。因而 产生Δ波的向量应从该 点指向与其相对应的 部位。
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24
旁路定位的原理
• 物理原理
– 对向探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 上（正向）的波形
– 背离探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 下（负向）的波形。这 是对单极记录电极而言。
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25
旁路定位的原理
• 当由2个探测电极共同 组成一个导联时，导 联本身也具有方向， 即由负极指向正极。 此时，与导联方向相 同的向量，记录到的 是向上的波形；与导 联方向相反的向量， 记录到的是向下的波 形。
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17
常用的几种定位标准（一）
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18
常用的几种定位标准（二）
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19
常用的几种定位标准（三）
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20
常用的几种定位标准（四）
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21
常用的几种定位标准（五）
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22
显性旁路体表心电图能定位的前提
• 预激要充分：至少有2个以上的相邻导联 QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（Δ 波）
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31
左侧旁路的进一步定位
• 对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁 路，主要看I、avL导联。
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9
预激的物质基础
• 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房 室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心 肌束通过纤维隔。
• 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性 和传导性
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10
旁路所处的区域
旁路就分布于房 室环上，即二尖 瓣环与三尖瓣环 周围的区域
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11
房室环的钟面分区
• 以LAO45度的X线影像 为基准，作钟面分区
– 一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT） – 物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电
学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的 Kent束）
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3
各名词之间的关系（2）
• 显性旁路
旁路
隐匿性旁路
• 预激
预激综合征
AVRT
AVJRT
AVRT
• 房室结双径
室上速
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• • • • • • 右束支
房室束 （希氏束，His）
左束支 浦肯野纤维
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6
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7
预激的物质基础
• 旁路的模式图
•
•
旁路
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8
预激图形形成的原理
• 典型旁路的传导速度 同普通心肌，没有递 减传导，也就没有房 室结传导速度延缓而 形成的房室延搁。
• 预激的图形实际是旁 路预激心室与房室结 下传冲动正常激动心 室形成的融合波
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12
房室环的钟面分区标准
精选课件
13
房室环的钟面分区标准
精选课件
14
房室环的钟面分区标准
• 矛盾：与常规图形的 前后体位恰好相反
精选课件Biblioteka 15房室环的钟面分区标准
精选课件
16
房室环的钟面分区标准
• 矛盾的根源
– 在于房室环平面并非平 行于水平面，而是前高 后低的，后房室沟实际 上是整个心脏的后部与 心脏膈面的分界线
预激综合征显性旁路 的定位诊断
唐恺
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1
几个相关的名词
• 预激（含间歇预激） • 预激综合征 • 旁路 • 显性旁路 • 隐匿性旁路 • 室上速 • 房室折返性心动过速（AVRT） • 房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称
房室结折返性心动过速（AVNRT）
精选课件
2
各名词之间的关系（1）