2016年压疮的分期与评估85737
合集下载
2016年最新压疮的分期与评估
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
压疮风险评估及预防
正确的用氧方式，高压氧有效。）
其它风险因素：局部皮温升高、营养不良 、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄 、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾 病。
压疮的高危人群
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（ 或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群
院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年 人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖 患者、严重认知障碍患者
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管 理:
1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变 体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的 ，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证 30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧） ，鼓励患者最大限度的活动。
法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需 保护。（压疮敷料）
压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、
尿壶及饮用水
压疮的预防
五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含
6、患者出院时此表在病区保存，转科时 随病人至转入科室并做好交接。
皮肤评估
包括指压不变白的红 斑
系统的全身皮
肤的评估（通过
视诊和触诊，全面 评估皮肤状况，特 别注意骨隆突处的 皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润 皮肤含水量、疼痛等
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水 、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的 独立危险因素。
其它风险因素：局部皮温升高、营养不良 、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄 、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾 病。
压疮的高危人群
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（ 或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群
院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年 人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖 患者、严重认知障碍患者
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管 理:
1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变 体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的 ，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证 30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧） ，鼓励患者最大限度的活动。
法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需 保护。（压疮敷料）
压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、
尿壶及饮用水
压疮的预防
五、营养管理---营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含
6、患者出院时此表在病区保存，转科时 随病人至转入科室并做好交接。
皮肤评估
包括指压不变白的红 斑
系统的全身皮
肤的评估（通过
视诊和触诊，全面 评估皮肤状况，特 别注意骨隆突处的 皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润 皮肤含水量、疼痛等
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水 、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的 独立危险因素。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
2016年最新压疮的分期与评估
Waterlow量表：一种较为全面的压疮风险评估工具，包括年龄、体重、饮食、活动能力、移动 能力和失禁情况等多个方面
愈合情况评估
愈合情况分类： 根据愈合程度 分为未愈、部 分愈合和完全
愈合
愈合评估指标： 包括创面面积、 深度、分泌物 情况、周围皮
肤情况等
愈合评估方法： 通过观察创面 的外观、触诊、 测量等方法进
Ⅱ期压疮
定义：真皮损伤， 部分表皮组织丢 失
临床表现：皮肤 完整，但可出现 基底红棕色或紫 红色，硬结性或 水疱性损伤
预防措施：避免 局部皮肤长时间 受压，定期翻身， 保持皮肤干燥
治疗建议：采取 措施促进血液循 环，如按摩、理 疗等，同时避免 继续受压
Ⅲ期压疮
定义：全层皮肤受损，可深达肌肉或骨骼 临床表现：受压部位呈凹性水肿，有水泡形成或破损 预防措施：避免局部长时间受压，定期翻身、按摩 治疗建议：及时就医，根据医生建议进行治疗和护理
皮肤护理措施
保持皮肤清洁干 燥：定期洗澡、 更换衣物和床单， 避免汗液、尿液 等刺激皮肤
避免长时间压迫： 定时翻身、改变 体位，避免长时 间压迫同一部位
营养支持：增加 蛋白质、维生素 等营养物质的摄 入，提高皮肤抵 抗力
皮肤检查：定期 检查皮肤状况， 及时发现并处理 潜在问题
压疮的治疗方法
一般治疗
皮瓣移植：修复皮肤缺损， 提高生活质量
负压吸引：减轻创面压力， 促进血液循环
植皮手术：覆盖创面，加 速愈合
护理人员的角色与责任
护理人员的角色
观察与评估：密切 观察患者的病情变 化，及时评估压疮 的风险和分期
制定护理计划：根 据患者的具体情况， 制定个性化的护理 计划
实施护理措施：按 照护理计划，采取 有效的护理措施， 如定期翻身、保持 皮肤清洁等
愈合情况评估
愈合情况分类： 根据愈合程度 分为未愈、部 分愈合和完全
愈合
愈合评估指标： 包括创面面积、 深度、分泌物 情况、周围皮
肤情况等
愈合评估方法： 通过观察创面 的外观、触诊、 测量等方法进
Ⅱ期压疮
定义：真皮损伤， 部分表皮组织丢 失
临床表现：皮肤 完整，但可出现 基底红棕色或紫 红色，硬结性或 水疱性损伤
预防措施：避免 局部皮肤长时间 受压，定期翻身， 保持皮肤干燥
治疗建议：采取 措施促进血液循 环，如按摩、理 疗等，同时避免 继续受压
Ⅲ期压疮
定义：全层皮肤受损，可深达肌肉或骨骼 临床表现：受压部位呈凹性水肿，有水泡形成或破损 预防措施：避免局部长时间受压，定期翻身、按摩 治疗建议：及时就医，根据医生建议进行治疗和护理
皮肤护理措施
保持皮肤清洁干 燥：定期洗澡、 更换衣物和床单， 避免汗液、尿液 等刺激皮肤
避免长时间压迫： 定时翻身、改变 体位，避免长时 间压迫同一部位
营养支持：增加 蛋白质、维生素 等营养物质的摄 入，提高皮肤抵 抗力
皮肤检查：定期 检查皮肤状况， 及时发现并处理 潜在问题
压疮的治疗方法
一般治疗
皮瓣移植：修复皮肤缺损， 提高生活质量
负压吸引：减轻创面压力， 促进血液循环
植皮手术：覆盖创面，加 速愈合
护理人员的角色与责任
护理人员的角色
观察与评估：密切 观察患者的病情变 化，及时评估压疮 的风险和分期
制定护理计划：根 据患者的具体情况， 制定个性化的护理 计划
实施护理措施：按 照护理计划，采取 有效的护理措施， 如定期翻身、保持 皮肤清洁等
压疮的分期及各期
形成原因
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮新分期(2)
可疑深部组织 损伤
外因
1、完全减压，密切观察局部皮肤颜 色的变化 2、伤口处理：局部皮肤完整时给予 红花油外涂，减少摩擦 3、密切观察发展趋势，恶化者按Ⅲ、 Ⅳ压疮治疗原则处理
护理措施
不同时期压疮的护理措施
护理目标
清除焦痂或腐肉
不能分期
外因
1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创：清创后可外涂紫草油 或20%新鲜白蛋白溶液
压疮伤口的评估及伤口的测量
二、伤口渗出液的评估： （1）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷 料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出 现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这 种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它 地方。
压疮的治疗和处理
• 四、可疑深部组织损伤： • 局部处理：（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。 （2）取得患者或家属的同意 （3）严禁强烈和快速的清创 （4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化
压疮的治疗和处理
• 五、不可分期： • 局部处理：清创是基本的处理原则，足跟部稳定的干痂予 以保留
压疮的治疗和处理
压疮的治疗和处理
• 三、Ⅲ、Ⅳ期压疮 • 局部处理：（1）黑色期：机械清创或外科清创或自溶清 创后充分引流（藻酸盐、脂至水胶体）+高吸收性敷料外 敷。换药间隔时间：1-2天 • （2）黄色期：清创，水凝胶、水胶体糊剂、藻酸盐类敷 料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔时 间：2-3天 （3）红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。换药间隔： 3-5天。 （4）窦道（潜行）： 渗出多者用藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱 布外敷。 渗出少者水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。
压疮的分期及护理ppt课件
好发于受压和缺乏脂肪组织保护、 无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆 起处。
卧位不同，好发部位也不同。
仰卧位
枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。
பைடு நூலகம் 侧卧位
耳部、肩峰、肘部、 髋部、膝关节内外 侧、内外踝。
俯卧位
耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾。
坐位
压疮的护理
淤血红润期 1、去除危险因素，加强翻身 2、使用透明贴
压疮分期——五
不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的 创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂 （黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色） 所覆盖。
压疮分期——六
深部组织损伤区：由于压力或\和剪切 力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤 上出现紫色或者褐红色的局部变色区域， 或形成充血性水疱。
压疮好发部位
压疮发生原因
外源性因素 内源性因素
压疮发生原因
压力
护具使用 不当
外源性因素
排泄物的 刺激
摩擦力
潮湿
剪切力
压疮发生外源性因素
压疮发生内源性因素
体温 体重
内源性因素 组织灌注
营养
年龄 感觉
传统压疮分期
淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期
浅度溃疡期 深度溃疡期
淤血红润期
压疮初期，皮肤出现红、 肿、热、麻木或有触 痛， 压力去除持续30 分钟后，皮肤颜色不 能恢复正常。为可逆 性改变。
压疮的分期及护理
王莉娟
压疮的分期及护理
学习目标： 一、掌握压疮的概念 二、了解压疮的发生原因 三、掌握压疮的分期及临床表现 四、掌握压疮的护理 五、了解压疮的预防措施
什么是压疮？
压疮是指身体局部组织长期受压，造成 局部组织血运障碍，组织营养缺乏，使 皮肤失去正常功能，从而导致局部组织 损伤和坏死。
卧位不同，好发部位也不同。
仰卧位
枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。
பைடு நூலகம் 侧卧位
耳部、肩峰、肘部、 髋部、膝关节内外 侧、内外踝。
俯卧位
耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾。
坐位
压疮的护理
淤血红润期 1、去除危险因素，加强翻身 2、使用透明贴
压疮分期——五
不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的 创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂 （黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色） 所覆盖。
压疮分期——六
深部组织损伤区：由于压力或\和剪切 力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤 上出现紫色或者褐红色的局部变色区域， 或形成充血性水疱。
压疮好发部位
压疮发生原因
外源性因素 内源性因素
压疮发生原因
压力
护具使用 不当
外源性因素
排泄物的 刺激
摩擦力
潮湿
剪切力
压疮发生外源性因素
压疮发生内源性因素
体温 体重
内源性因素 组织灌注
营养
年龄 感觉
传统压疮分期
淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期
浅度溃疡期 深度溃疡期
淤血红润期
压疮初期，皮肤出现红、 肿、热、麻木或有触 痛， 压力去除持续30 分钟后，皮肤颜色不 能恢复正常。为可逆 性改变。
压疮的分期及护理
王莉娟
压疮的分期及护理
学习目标： 一、掌握压疮的概念 二、了解压疮的发生原因 三、掌握压疮的分期及临床表现 四、掌握压疮的护理 五、了解压疮的预防措施
什么是压疮？
压疮是指身体局部组织长期受压，造成 局部组织血运障碍，组织营养缺乏，使 皮肤失去正常功能，从而导致局部组织 损伤和坏死。
压疮的2016版最新定义及分期
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而 不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 ➢4期：全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、
骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。 ➢不可分期：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ➢深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，
栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充 血水疱。
压力性损伤分期示意图
➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 ➢4期：全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、
骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。 ➢不可分期：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ➢深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，
栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充 血水疱。
压力性损伤分期示意图
➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。