2016年最新压疮的分期与评估
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最新压疮的分期与评估演示文稿
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
第17页，共41页。
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域 的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而 不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
第14页，共41页。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
第7页，共41页。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深
部组织损伤可能难以检测 。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即
使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下 组织暴露。
第8页，共41页。
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读
每两年进行 １次压疮 的全 国性普查 ，通过普查得 出了明确 的 压疮患病率为 ９．２％ ～１５．５％ ；另 一项针对 ３２３家养老 院 的队列研究发现 ，养老院中压疮 的患病率可 高达 ３８．７％ ［４ｊ；
美国每年治疗压疮约 ２５０万例次 ；英 国一项多 中心 临床 观
察研究发现 ，社区的压 疮患 病率 可高 达 ７．７％ ，即使 去除 压 疮患病率较高 的养老 院患 者后 ，其患 病率 也高 达 ３．８％ Ｌ６ Ｊ。
加 。我 国一项针对 １２家教 学医院或总医院的多 中心 临床 观
察发 现 ，住 院 患 者 的 压 疮 患 病 率 为 １．５８％ ，发 病 率 为
０．６３％
可 Ｊ ，
以推 测
，在 基 层
医院
、社
区 门诊
、养 老 院 等 地 方
，
压疮 的发病率 和患 病率可 能会更高 。虽 然 目前关 于压疮 发
【关键词】 压力性溃疡 ； 老年人 ； 定义 ； 分期
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｊｕｒｙ Ｓ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｐａｎｅｌ ｉｎ ２０１６ Ｃｈｕ Ｗａｎｌｉ，Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ ａｎｄ Ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｉｒｄ Ｗａｒｄ，Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰｅｏｐｌｅ Ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ 丌 Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｄｆ３０４ ＠１２６．ｃｏｒ ｎ
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压疮的分期
压疮分期及护理
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
最新最新压力性损伤分期及处理
进化史
年份
1998年
2007年
2016年
术语名
压疮
压力性溃疡
压力性损伤
分期 （ 一 ）淤血红润期 Ⅰ期压疮
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
（ 二 ）炎性浸润期 Ⅱ期压疮 （ 三 ）浅度溃烂期 Ⅲ期压疮 （ 四 ）坏死溃疡期 Ⅳ期压疮
不可分期
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失
更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的400名专家会议 上，经过相互讨论与投票后达成一致，美国国 家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年4月13日公 布了一项术语更改声明，将压力性溃疡更改为 压力性损伤，更新了分期。
___________________________ _______________________
摩擦力引起压力性损伤的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或 有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会阻碍 物体运动的力。
仅仅用食指来回摩擦十余下
手臂内侧皮肤，就造成了皮
肤轻微的损伤，红圈内的皮
肤明显变红。
___________________________ _______________________
_______________________
粘膜压力性损伤
压力性损伤概况
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院 的高龄患者流行病学可增加到20%～32%,70岁或70岁 以上年龄患者长期卧床、髋关节骨折，压力性损伤 发生率为50%。压力性损伤发生率（国外有关资料统 计）：住院老年人，发生率为10%～25%，急救医院， 发生率为9.2%。一般医院的发生率3%～14%。患病未 入院而在家中治疗__发___生____率____为___5__0__%__。_____
压疮评估标准
压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的皮肤损伤，多发生在长期卧床或坐位不动的患者身上。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构普遍采用压疮评估标准。
本文将介绍压疮评估标准的相关内容，包括其定义、分类、评估指标和评分方法。
一、压疮的定义1.1 压疮的概念压疮是指由于长时间的持续压力作用于皮肤和组织，导致供血不足和组织缺氧，从而引起皮肤损伤的一种疾病。
1.2 压疮的分类根据压疮的损伤程度和组织受累情况，压疮可分为四个不同的阶段：- 阶段I：皮肤未破裂，但呈现红斑、疼痛、硬结或温度变化。
- 阶段II：皮肤破裂，形成溃疡或浅表坏死。
- 阶段III：皮肤损伤扩展至皮下组织，形成深层坏死。
- 阶段IV：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼或关节，形成严重坏死。
1.3 压疮的危险因素- 长期卧床或坐位不动；- 营养不良；- 慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等；- 年龄较大或较小；- 皮肤受损，如烧伤、手术切口等。
二、压疮评估指标2.1 压疮的位置评估压疮时，需要确定压疮发生的具体位置，常见的压疮易发部位包括骨嵴突出的部位、脊柱旁、坐骨、踝关节等。
2.2 压疮的尺寸评估压疮时，需要测量压疮的尺寸，包括长、宽、深度等指标。
这些指标可以帮助医护人员了解压疮的严重程度和愈合进程。
2.3 压疮的外观评估压疮时，需要观察压疮的外观特征，包括颜色、形状、渗出物等。
这些外观特征可以反映压疮的愈合情况和感染程度。
三、压疮评分方法3.1 Braden评分Braden评分是一种常用的压疮评分工具，通过对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、摩擦力和压力等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.2 Norton评分Norton评分是另一种常用的压疮评分工具，通过对患者的一般健康状况、活动能力、感觉知觉、摩擦力和湿度等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.3 PUSH评分PUSH评分是用于评估压疮愈合程度的工具，通过对压疮的尺寸、渗出物和组织类型进行评估，得出一个总分，评估压疮的愈合情况。
压疮的2016版最新定义及分期
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
精选课件
8
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
精选课件
15
2期压力性损伤
➢部分皮层缺损伴真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完
整的或破损的浆液性水疱。 ➢ 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 ➢应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精选课件
16
2期压力性损伤
精选课件
—2014版《泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南》
精选课件
5
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 精2选0课1件6.4美国芝加哥会议
6
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ➢ 创面被腐肉和（或）焦痂覆盖，无法
确定其组织缺失程度，只有去除足够 的腐肉和/或焦痂后方可判定损伤是3 期或4期。
精选课件
22
深部组织损伤
➢持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变， 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱
➢疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜 色可能不同。
精选课件
11
压疮坏死的特点
锥状坏死
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
精选课件
8
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
精选课件
15
2期压力性损伤
➢部分皮层缺损伴真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完
整的或破损的浆液性水疱。 ➢ 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 ➢应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精选课件
16
2期压力性损伤
精选课件
—2014版《泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南》
精选课件
5
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 精2选0课1件6.4美国芝加哥会议
6
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ➢ 创面被腐肉和（或）焦痂覆盖，无法
确定其组织缺失程度，只有去除足够 的腐肉和/或焦痂后方可判定损伤是3 期或4期。
精选课件
22
深部组织损伤
➢持续的指压不变白，颜色呈褐红色，栗色或紫色改变， 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱
➢疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜 色可能不同。
精选课件
11
压疮坏死的特点
锥状坏死
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进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡
• 无腐肉或瘀伤（bruising)
• 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱
• 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
压疮的危险因素—2.剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。
压疮的评估
压疮 的
局部 情况
压疮 的
影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素评估—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成 的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结 构对压力的耐受力。
• 全层组织缺失
• 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
• .体重的承重面与骨隆突之间的
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧 • 皮肤或皮下组织的坏死
美国国家压疮专家组（NPUAP）压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位பைடு நூலகம்不
同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌 腱
• 不明确分期(Unstageable)
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
可疑的深部组织损伤
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即
可造成深部组织的不可逆损害。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的 话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水 管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
压疮的影响因素评估
内在因素 外在因素 诱发因素
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡
• 无腐肉或瘀伤（bruising)
• 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱
• 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
压疮的危险因素—2.剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。
压疮的评估
压疮 的
局部 情况
压疮 的
影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素评估—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成 的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结 构对压力的耐受力。
• 全层组织缺失
• 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
• .体重的承重面与骨隆突之间的
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧 • 皮肤或皮下组织的坏死
美国国家压疮专家组（NPUAP）压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位பைடு நூலகம்不
同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌 腱
• 不明确分期(Unstageable)
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
可疑的深部组织损伤
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即
可造成深部组织的不可逆损害。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的 话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水 管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
压疮的影响因素评估
内在因素 外在因素 诱发因素