压疮的分期与描述
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压疮分期详解、临床表现及处理
最新压疮分期详解、临床表现及办理（一）压疮的分期与临床表现（据2007 年美国 NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织伤害期局部皮肤完满，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴悲伤、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完满，有指压不变白的红肿。
与周围组织对照，可能有悲伤、硬结、柔嫩、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光彩或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织伤害）。
也可表现为一个完满或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/ 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不能分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有完整清创后才能测量伤口真切的深度，否则无法分期。
（二）各期压疮办理1.可疑深部组织伤害期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此办理的目标是保护局部，防范连续受压，亲近观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，依照溢出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并亲近观察发展趋势。
2.I 期此期为可逆性改变，照及时去除致病原因，则可阻拦压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况拟定合适有效的防范措施，并依照拟定的计划，全力为患者做好压疮的防范，有效改进受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和简单碰到摩擦力的部位，以减少摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，防范敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减少压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和零散，平时约1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
(医学课件)压疮的分期与描述
14
伤口的描述
表层或部分真皮受损，但未 穿透真皮层，有疼痛，可以用 （疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的 字眼来描述。
15
Ⅰ期压疮
描述：右臀紫红（长cm×宽cm ） 无硬结，无水泡， 皮肤无破损。
16
Ⅱ期压疮
描述： 底部左侧皮肤有 紫红（长cm×宽cm ） 内有硬结（长cm×宽 cm ）皮肤破损（长 cm×宽cm ），有黄色渗液，为湿润。
压疮的评估与 描述
1
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 澄清、淡黄色：
通常被认为正常，但有可能与产生纤维 溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是 泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。
2
伤口的渗液
黄色、褐色： 伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘
管流出来的物质。
3
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 混浊、脓性、粘稠：
提示出现纤维组织束或炎 症反应或感染。
有残留物出现，伤口周围有浸渍。 漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。
8
伤口的气味的评估
感染伤口：恶臭味 金葡菌感染：粪臭味 绿脓杆菌感染：腥臭味 密封性敷料：异味
9
伤口的测量
测量频率：由伤口的类型来决定 慢性伤口评估1次/1-2周， 急性伤口评估1次/2-4小时 或每次换敷料时测量
10
伤口的测量
17
Ⅲ期压疮
描述：
底部右侧皮肤缺如：
（长cm×宽cm ×深cm ） 伤口潮湿，有淡红色 渗液，有异味。
18
Ⅳ期压疮
描述： 右侧髋部皮肤缺如： （长cm×宽cm ×深cm ） 伤口浸透，有绿色
渗液，有腥臭味。
19
20
4
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 绿色：
伤口的描述
表层或部分真皮受损，但未 穿透真皮层，有疼痛，可以用 （疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的 字眼来描述。
15
Ⅰ期压疮
描述：右臀紫红（长cm×宽cm ） 无硬结，无水泡， 皮肤无破损。
16
Ⅱ期压疮
描述： 底部左侧皮肤有 紫红（长cm×宽cm ） 内有硬结（长cm×宽 cm ）皮肤破损（长 cm×宽cm ），有黄色渗液，为湿润。
压疮的评估与 描述
1
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 澄清、淡黄色：
通常被认为正常，但有可能与产生纤维 溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是 泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。
2
伤口的渗液
黄色、褐色： 伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘
管流出来的物质。
3
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 混浊、脓性、粘稠：
提示出现纤维组织束或炎 症反应或感染。
有残留物出现，伤口周围有浸渍。 漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。
8
伤口的气味的评估
感染伤口：恶臭味 金葡菌感染：粪臭味 绿脓杆菌感染：腥臭味 密封性敷料：异味
9
伤口的测量
测量频率：由伤口的类型来决定 慢性伤口评估1次/1-2周， 急性伤口评估1次/2-4小时 或每次换敷料时测量
10
伤口的测量
17
Ⅲ期压疮
描述：
底部右侧皮肤缺如：
（长cm×宽cm ×深cm ） 伤口潮湿，有淡红色 渗液，有异味。
18
Ⅳ期压疮
描述： 右侧髋部皮肤缺如： （长cm×宽cm ×深cm ） 伤口浸透，有绿色
渗液，有腥臭味。
19
20
4
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 绿色：
压疮的分期与描述 ppt课件
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
压疮的定义
传统定义 由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致 使皮肤失去正常功能，而引起的组 织破坏和坏死 。
5
压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮 下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一 般由压力或压力联合剪切力引起。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织
损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展
可能更快。 可进一步发展成薄的焦痂，即使
辅佐以最佳治疗，也可能会迅速 发展为深部组织的溃疡。
9
压疮的分期
Ⅰ期压疮 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。
22
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
23
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
足趾
足跟
坐位
肩胛骨 肘部 坐骨结节
24
色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
18
不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴
露出伤口床的底部，才能准确评估 压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧 密的、完整但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除
压疮的分期与描述
神内四科
1
主要内容
压疮的定义 压疮的分期 压疮的描述
压疮的定义
传统定义 由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致 使皮肤失去正常功能，而引起的组 织破坏和坏死 。
5
压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮 下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一 般由压力或压力联合剪切力引起。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织
损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展
可能更快。 可进一步发展成薄的焦痂，即使
辅佐以最佳治疗，也可能会迅速 发展为深部组织的溃疡。
9
压疮的分期
Ⅰ期压疮 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。
22
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
23
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
足趾
足跟
坐位
肩胛骨 肘部 坐骨结节
24
色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
18
不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴
露出伤口床的底部，才能准确评估 压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧 密的、完整但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除
压疮的分期与描述
神内四科
1
主要内容
压疮的定义 压疮的分期 压疮的描述
压疮的分期与描述ly
• 明确了压疮发生的原因、好发部位。 • 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
实用文档
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
实用文档
Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明） ：
• 表现为发亮的水泡或干 燥的表浅溃疡
• 无腐肉或瘀伤（ bruising)
• 分析成因与皮肤撕裂伤 、胶带损伤、会阴皮炎 、浸渍或者表皮剥脱等 鉴别
• 如有瘀伤为可疑的深部 组织损伤
实用文档
压疮的分期
Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
无外露
实用文档
压疮的分期
Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
实用文档
Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明） ：
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃 疡
• 可能扩展到肌肉和/或支 持结构（例如筋膜、肌 腱或关节囊）
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
实用文档
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
坐位
足趾
实用文档
足跟
肩胛骨
肘部 坐骨结节
压疮的好发部位
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
实用文档
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
实用文档
Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明） ：
• 表现为发亮的水泡或干 燥的表浅溃疡
• 无腐肉或瘀伤（ bruising)
• 分析成因与皮肤撕裂伤 、胶带损伤、会阴皮炎 、浸渍或者表皮剥脱等 鉴别
• 如有瘀伤为可疑的深部 组织损伤
实用文档
压疮的分期
Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
无外露
实用文档
压疮的分期
Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
实用文档
Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明） ：
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃 疡
• 可能扩展到肌肉和/或支 持结构（例如筋膜、肌 腱或关节囊）
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
实用文档
二 压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
坐位
足趾
实用文档
足跟
肩胛骨
肘部 坐骨结节
压疮的好发部位
压疮的分期3
足跟的伤口处理：由于足跟部组织的特 殊性，伤口的颜色不够鲜亮，误认为 是伤口内坏死组织，足跟的压疮要注 意保护，避免清创，伤口以清洁干燥 为主，注意减压。
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
4.压疮的病理分期与临床表现
压疮的病理分期及临床表现Ⅰ期：瘀血红润期特点：指压不变白的红肿、局部有热感，症状不明显国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统Ⅰ期：瘀血红润期(hyperemia，nonblanchable erythema）▪压疮初期▪皮肤出现红、肿、热、痛或麻木▪皮肤可逆性改变▪局部淤血，出现青紫，细胞变性，组织轻度硬结。
▪忌局部用热Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。
国际分级：真皮层部分缺损Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）皮肤的表皮层、真皮层受压部位呈紫红色，皮下硬结 水疱形成，极易破溃。
疮面显露，疼痛感溃疡，肿胀、紫绀加深Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离国际分级：全皮层缺损，有腐肉，但未涉及深部组织，如骨骼肌腱未暴露Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration） 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水疱破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖浅层组织坏死疼痛感加重Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头国际分级：组织全层缺损，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层疮面深达骨面脓液较多，坏死组织发黑，有臭味 严重者败血症，全身感染。
压疮的分期
溃疡贴 透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
压疮的分期与描述详解演示文稿
• 明确了压疮发生的原因、好发部位。 • 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
进一步描述（补充说明）
• 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。
• 足跟部是常见的部位。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 可进一步发展成薄的焦 痂，即使辅佐以最佳治 疗，也可能会迅速发展 为深部组织的溃疡。
压疮的分期
Ⅰ期压疮
• 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 （多在骨隆突处)。
• 足跟处稳定的焦痂（干 的、黏附紧密的、完整 但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的 （生物学的）覆盖而不 被去除
压疮的描述
一 压疮的测量 二 压疮的描述内容
一 压疮的测量
1.创面的测量： 两维测量法：身体纵向
为长，测量表面最长 处；身体横向为宽， 测量表面最宽处 记录为长X宽 三维测量法：用棉棒以 顺时针方法探测到距 水平最深度为压疮深 度，记录为长x宽x深。 若坏死组织覆盖伤口， 则不能测量深
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解
剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的 部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或 无外露
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
进一步描述（补充说明）
• 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。
• 足跟部是常见的部位。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 可进一步发展成薄的焦 痂，即使辅佐以最佳治 疗，也可能会迅速发展 为深部组织的溃疡。
压疮的分期
Ⅰ期压疮
• 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 （多在骨隆突处)。
• 足跟处稳定的焦痂（干 的、黏附紧密的、完整 但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的 （生物学的）覆盖而不 被去除
压疮的描述
一 压疮的测量 二 压疮的描述内容
一 压疮的测量
1.创面的测量： 两维测量法：身体纵向
为长，测量表面最长 处；身体横向为宽， 测量表面最宽处 记录为长X宽 三维测量法：用棉棒以 顺时针方法探测到距 水平最深度为压疮深 度，记录为长x宽x深。 若坏死组织覆盖伤口， 则不能测量深
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解
剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的 部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或 无外露
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足趾
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足跟
坐位
肩胛骨 肘部 坐骨结节
压疮的好发部位
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2 压疮的分期
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3 压疮的组织形态
1.完整的皮肤（有无变色）
2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/ 破裂的水泡、浅溃疡）
3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露
（深、浅溃疡）
4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露
（深、浅溃疡）
? 明确了压疮发生的原因、好发部位。 ? 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 ? 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
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压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） ? 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 ? 足跟部是常见的部位。 ? 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 ? 可进一步发展成薄的焦 痂，即使辅佐以最佳治 疗，也可能会迅速发展 为深部组织的溃疡。
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压疮的分期 Ⅰ期压疮 ?皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 （多在骨隆突处)。
味，渗出液很多
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以伤口基底颜色分类：黑色伤口
? 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 ? 伴有软或硬的结痂
棕 灰 黑色 ? 焦痂：黑色坏死组织、表面
干燥、皮革样坚韧的结痂
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以伤口基底颜色分类：黄色伤口
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压疮的分期
Ⅳ期压疮 ? 全层组织缺失 ? 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ? 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ? 常常有潜行或隧道
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Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃 疡 ? 可能扩展到肌肉和 /或支 持结构（例如筋膜、肌 腱或关节囊） ? 有可能造成骨髓炎 ? 可以直接看见或触及骨 头/肌腱
一 压疮的测量
潜行、窦道的测量 用顺时针方向记录， 如7～9点间4cm潜行。
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二 压疮的描述内容
? 压疮的部位
? 压疮分期
? 压疮的组织形态
? 压疮的局部情况
? 伤口的一般性描述
? 伤口的观察
7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
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二 压疮的描述内容
? 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
压疮的分期与描述
神内四科 路云
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主要内容
? 压疮的定义 ? 压疮的分期 ? 压疮的描述
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压疮的定义
传统定义 由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致 使皮肤失去正常功能，而引起的组 织破坏和坏死 。
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压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义： 皮肤和皮 下组织的局限性损伤，通常发生在 骨隆突处 ，一 般由压力或压力联合剪切力 引起。
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Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 受损部位与周围相邻组
织比较，有疼痛、硬块、 表面变软、发热或者冰 凉。 ? 此阶段对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。 ? 可表明“处于危险状 态”。
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压疮的分期
Ⅱ期压疮 ? 表皮和部分真皮缺损 ? 表现为完整的或开放/破溃的血清样水疱 ? 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面 ? 周围无坏死组织的溃疡 ? 有时较为干燥
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压疮的描述
一 压疮的测量 二 压疮的描述内容
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一 压疮的测量
1.创面的测量：
两维测量法：身体纵向
为长，测量表面最长
处；身体横向为宽，
测量表面最宽处
记录为长 X宽
三维测量法：用棉棒以
顺时针方法探测到距
水平最深度为压疮深
度，记录为长 x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，
则不能测量深
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未外露 ? 有腐肉存在 ? 但组织缺失的深度不明确 ? 可能包含有潜行和隧道
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Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 此阶段压疮的深度因解
剖位置不同而不同 ? 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 ? 相对而言，脂肪较多的 部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡 ? 骨头或肌腱不可触及或 无外露
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Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 表现为发亮的水泡或干
燥的表浅溃疡 ? 无腐肉或瘀伤
（bruising) ? 分析成因与皮肤撕裂伤、
胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱等鉴 别 ? 如有瘀伤为可疑的深部 组织损伤
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压疮的分期
Ⅲ期压疮 ? 全层皮肤组织缺失 ? 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
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6 伤口的观察
伤口的观察： ⑴伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用 ％描述） ⑵渗出液：性质、颜色、量 ⑶压疮基底组织性状 ：
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6 伤口的观察
(1)伤口的分类
? 黑色：干燥型伤口 ? 黄色：潮湿型伤口 ? 红色：肉芽型伤口 ? 粉色：表皮化伤口 ? 其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气
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压疮的分期
可疑深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
? 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐 红色，亦可导致血疱或瘀伤。
? 与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷。
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压疮的分期
不明确分期(Unstageable) ? 全层组织缺失 ? 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
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不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： ? 只有去除足够多的腐肉
或焦痂，暴露出伤口床 的底部，才能准确评估 压疮的真正深度、确定 分期 ? 足跟处稳定的焦痂（干 的、黏附紧密的、完整 但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的 （生物学的）覆盖而不 被去除
5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂
（溃疡深？浅？深度？）
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4 压疮的局部情况
压疮的局部情况
观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部 的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃 伤口）
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5 伤口的一般性描述
伤口的部位、形状、 颜色、范围及深度，如骶 尾部、不规则形、黑黄红 混合型伤口、范围 15cm ×15cm ×4cm