3介入室护理质量考核标准
介入手术室考核标准

急救药品、物品实行“四定",有基数卡,实物与基数相符,班班交接有记录
4
药品在有效期、无变质、过期,急救器械性能良好,无菌物品在有效期内.
3
随机抽查护士1名,掌握药品的剂量和药理作用及急救仪器操作
3
物
资
管
理
一次性耗材专人管理,分类存放,导管类平整悬挂无折损,标签醒目,基数固定,做到计划领取、无积压、无流失
介入手术室护理质量考核标准(100分)
项目
考核内容
分值
扣分
护士
仪表
符合职业素质要求,一项不符合者扣1分
10
管
理
制
度
各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全,随机提问护士1名熟知
3
有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案,随机提问护士1名掌握
3
科室建立质控小组活动记录,有反馈、整改措施
3
导
管
室
管
理
无菌间、机房、工作室等整洁,物品位置固定、摆放有序,无私人物品
4
手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍
4ห้องสมุดไป่ตู้
手术床单元清洁、干燥无渣屑、血渍及污渍
3
严格限制参观、实习人数(不得超过2人/次),进入导管室人员必须更换专用帽子、口罩、鞋、工作衣,出导管室须穿外出鞋
3
铅衣悬挂正确,每周用75%的酒精擦试一次
2
手术患者更换手术病员服入室,不佩戴首饰,手表等
2
4
药品管理规范,毒麻药品专人管理、专柜加锁存放,用后补充及时,记录齐全
6
消
毒
隔
离
严格区分无菌区、清洁区、污染区,标识明确
医院介入室护理组综合质量考核表

IOO
1
目标39
重点环节应急预案知晓率
90
IOO
1
目标40
管道护理执行合格率
90
IOO
1
目标41
输血前双人核对执行合格率
IOO
IOO
1
目标42
输血观察记录执行合格率
IOO
IOO
1
目标43
输血反应应急处理知晓率
98
IOO
1
目标44
输血杳对制度知晓率
98
IOO
1
目标45
正确洗手合格率
98
IOO
1
目标46
护士依法执业上岗执行率
IOO
IOO
1
目标47
优质护理服务执行合格率
95
IOO
1
目标48
优质护理服务的目标和内涵知晓率
96
IOO
1
目标49
护士对科室奖金分配方案知晓率
90
IOO
1
目标50
责任制护理执行合格率
95
IOO
1
目标51
本班岗位职责及工作流程知晓率
90
IOO
1
目标52
患者对责任护士知晓率
IOO
IOO
5
三、护理服务8分
考评内容
扣分
分
侑
扣
介
备
注
护理投诉
发生1例无分
3
护理纠纷
发生1例无分
5
四、病区管理7分
考评内容
扣分
分
宿
扣
备
治疗室及预处理整洁
好1分,差无分
1
病室整治
好1分,差无分
三甲医院介入手术室安全管理及护理质量追溯制度

三甲医院介入手术室安全管理及护理质量追溯制度
1. 严格执行查对制度,手术病人确认制度。
2. 实施手术病人的术前访视,特别是大手术,仔细做好个性化的护理计划。
3. 术前按手术及手术者的要求准备体位用软垫,严格按流程及体位摆放原则摆放体位,防止体位性损伤。
4.术前应检查手术室内各仪器的备用状况,术中严格遵守使用流程。
5. 防止患者坠床、压伤、撞伤等,器械用物准备齐全,做好麻醉意外的抢救准备工作。
6. 接台手术时,必须将手术间进行终末处理,环境消毒后才能接受第二位病人入室。
7. 严格执行标本管理制度,防止标本丢失或弄错。
8. 各种抢救药品专人管理专人保管,定期检查,有记录。
9. 贵重器械及仪器设备专人保管、使用和保养,定期清点。
10. 严格执行用药制度,医嘱执行制度,危重病人抢救制度,保障手术病人的安全。
11. 严格执行消毒隔离制度。
12. 定期学习消防安全知识,爱护消防设施,不准移动或搬动做他用,消防器材专人负责,定期更换,定期检查。
13. 建立科室质量安全管理小组,加强督查,及时发现安全及质量隐患,发现问题,责任到人,及时整改。
14. 定期进行医生及病人的调查,及时改进工作,提高医生及病人的满意度。
三级医院介入诊疗科科护理质量评价标准

(3分)
15.各类气体定位置、分类放置,标识醒目,使用管理规范。
(3分)
医院
感染
管理
1.严格落实医院感染管理相关制度(2分)
2.医护人员进入介入手术室必须更衣、换鞋、戴口罩 帽 子。(3分)
3.严格限制参观人数,防止交叉感染(手术间<30ms参 观人数一次不超过3人)。(3分)
(1)准确识别患者,实施正确的治疗和护理;
(2)手术安全防护措施到位,正确使用约束带,以防 止发生坠床等意外事件;护理人员全程陪护;
(3)患者的敏感器官和组织有防护。
&科室应备有辐射防护用品,固定位置存放,定期消毒; 工作人员职业健康防护符合规范;(4分)
(1)有放射防护管理制度,落实到位;
(2)工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计;
人力
资源
1.明确护理各级人员的资质及岗位技术能力要求。(2分)
2.护理人员知晓介入手术室工作制度和岗位职责,掌握介 入手术相关理论知识及操作技能。(2分)
3.护理人员必须经过介入治疗专业技术培训,考试合格后 方可上岗。(2分)
4.有介入手术室护理人员培训方案和培养计划。(2分)
5.严格执行培训计划,有培训效果的追踪和评价机制,根 据培训结果,持续改进培训工作。(2分)
5.及时、准确执行医嘱:执行口头医嘱时,护士必须复诵 一遍,核对无误后方可执行,并做好记录。(3分)
6.术中密切观察患者的病情(生命体征及心电图的变化、 穿刺肢体的温度及足背动脉搏动情况、面部的皮肤有无 潮红、丘疹等)如有异常及时报告医师,及时处理。(6分)
7.患者安全措施落实到位:(6分)
50分
现场查看 查阅资料 随机考核
介入室护理质量标准及评价方法

介入室护理质量标准及评价方法项目质量标准分值内容和要求评价方法人员环境管理介入室人员管理符合要求,具有从业资质,依法执业,环境卫生符合要求20·护士具有从业资质,依法执业遵守劳动纪律,护理人员明确工作职责护士进入介入室,更换衣裤,在手术间保持安静,养成耳语的习惯·履行24小时听班制度,保证工作顺利开展·办公室清洁整齐,手术间清洁整齐,台面、地面、墙面、手术床、无影灯清洁无尘,温湿度适宜现场查看·一次不合格扣2分护理安全严格执行查对制度、使用登记制度及消毒隔离制度,保障患者的安全25·严格执行查对制度,做到七知道(科室、床号、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称),保障病人安全·专人负责手术敷料、器械、导管等各种物品的准备及术后整理灭菌工作,常规准备急诊手术用品·术中按医生要求及时准确地提供各种器械及药品,准确快速地完成术中各种应急处置·熟练掌握所有导管、球囊、支架的性能。
·专人负责水、电、火及其它安全防范工作·转移病人时严密观察管路及穿刺点情况,注意保护患者隐私,并向患者家属告知术后注意事项·各种导管、器械、物品备用量充足,存放得当,有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯现场查看、查阅资料·一项不合格扣2分急救药品管理严格执行药品管理制度,急救仪器管理制度,护理人员必须掌握急救药品、仪器的使用和注意事项20·监护仪、吸痰装置、电除颤、喉镜、临时起搏仪、多导电生理记录仪、IABP等抢救仪器性能良好,应急灯电源充足,处于备用状态,有常规检查维修记录·专人定点定位保管急救药品,抢救车内物品、药品齐全,补充及时,无过期药品、物品·工作人员掌握急救药品的作用原理、使用途径及不良反应·工作人员能熟练使用急救器材,每两月培训并考核现场查看仪器的备用状况·一项不合格扣2分消毒隔离执行分区域管理、无菌操作制度和消毒隔离制度25·严格区分污染区、半污染区、清洁区,无菌物品与污染物品分别放置,清扫用具分区域使用,标记清楚·严格遵守无菌原则和操作规程,消毒灭菌合格率100%·手术包规格符合规范,松紧适宜、包布无破损、包内有灭菌指示条,包外有指示胶带及消毒日期,无过期包·常规清洁消毒有记录,各类护理操作符合规范要求,护士正确掌握各类消毒液使用方法,浓度正确·介入材料专人保管,一次性物品毁形符合要求,并按医疗废物管理,有记录现场查看·一项不合格扣2分护士长管理护士长工作安排和落实情况10·科室各种规章制度、工作流程、应急预案健全·有专科护理知识培训及考核·对各级护士有分层次在职培训计划及培训落实情况·《护士长管理手册》及相关资料每月按时上报科护士长现场查看,·一项不合格扣2分。
介入室质量考评标准

无流程、无标识扣2分,环境污染扣1分
13。植入物使用登记记录齐全。
5
查记录,漏记录一次扣1分
14.保洁用品符合介入导管室要求,分区域和分室管理,每日清洁与消毒,干燥保存
2
不符合要求扣1分;
15、进入手术室的病人,换干净室内拖鞋,女病人长头发不散乱,戴手术帽,有传染病者,按常规消毒隔离。
2
一处不合要求扣1分;未按规范处理扣2分
3
一处不符扣1分
3、有手卫生管理制度与规范,手术者按外科手卫生标准规范执行,定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准,有洗手流程图。
5
一人不合格扣1分;无标识扣1分,洗手液不合标准扣3分;
4、建筑布局与分区:布局合理、分区明确、标识清楚:分医疗区和辅助区,设无菌物品存放间,室内干燥、清洁,无杂物,有消毒设施.
1
1
1
1
1
查看各质控本无记录扣1分;提问工作人员对以上内容是否了解,回答不全扣1~2分;查看介入工作人员资格证书,缺失扣1分。
四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2.有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实。
3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计.
4
一处未按要求执行扣1分
10、正确使用各种防护用品,遵守标准预防原则,铅衣用75%酒精擦拭晾干备用.
5
一项不符合要求扣1分
11、医疗废物分类处理,污物放于指定处,不随便乱丢,医疗废物及时转运、交接记录齐全。
6
容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分;
12.特殊感染手术(气性坏疽、软毒体、不明原因传染病)使用一次性医疗用品,复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理,有特感染器械、环境处理流程.
30、介入诊疗室质量评价标准

注: 1. 能正确执行者于 检查结果栏内“√”表示;不符合要求在检查结果栏内“×”表示;不涉及该项 目,在检查结果栏内“NA”表示 2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.抢救药品器材完好率=急救物品器材完好数量/检查项目总数×100% 4.介入诊疗室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准的要求执行和日常监管 检查人:
医疗废物管理规范,符合要求 建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与 安全管理小组
1 1 1 1 1 3 3 3 3
质 量 质控小组成员分工及职责明确 管 定期对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射 理 防护检测,放射剂量检测在标准范围内,有记录 运用管理工具开展质量管理与持续改进 对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录 对介入手术室护理满意度≥90% 结 果 环境保护及职业防护落实到位,无职业危害事件发生 9分 抢救药品器材完好率 100% 总分50 应得总分: 实得总分: 得分百分比: 接受检查者签名:
பைடு நூலகம்
设 施 设 有介入手术室(造影室),设置符合诊疗技术管 备 理规范 对护理人员进行介入治疗专业技术培训考核,有 记录 对护理人员进行介入诊疗突发事件应急预案培 训,有记录 定期对相关人员进行职业防护培训及演练,有记 录 为患者提供 24 小时介入诊疗服务 提供符合国家相关要求的防护用品 介入诊疗时患者敏感器官和组织有防护 介入诊疗时有效落实环境保护措施 介入诊疗时工作人员职业防护措施落实到位 手术安全核查落实到位,记录完整 告知患者介入手术配合要点及注意事项 业 告知患者介入手术后药物治疗、活动等注意事项 务 定期对相关人员行健康检查,建立健康档案 管 工作人员佩戴放射剂量监测牌并执行特殊工种休 理 假制度 使用经相关管理部门审批的综合介入诊疗器材, 过程 有合格的相关证件 33分 介入诊疗器材及药品专人负责管理 介入诊疗器材及药品专柜存放 介入诊疗器材购入、使用有登记,器材来源可追 溯 患者病历中留存植入体内的介入诊疗器材条形码 或其他合格证明文件 规范使用一次性综合介入诊疗器材 急救器材及药品专人管理,班班交接,有记录 设备专人管理,有保养、维护、维修记录
介入室护理质量评价标准

护理 (3)查对并携带好病人物品;查看并记录病人非手术部位皮肤情况,与医生交接并双方签字
(4)护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作,体现人文关怀。
1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。
2.接送病人按通知单认真核对,接送病人定人、定科室、定介入手术间。
3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记,有专人看护并加床档保护措施。
整齐 (3)仓库物品放置有序。
(4)无菌物品存放室整洁、无尘。
(5)冰箱及时清理、除霜,不放不需低温保存药品或物品。
安静
(1)说话轻、动作轻。 (2)介入室不准谈笑、嬉闹、干私活,不准使用手机。
术前 准备
(1)熟知介入名称、方式及导管材料及特殊要求,术前准备充分。 (2)进行术前访视,加强护患沟通,详细了解病情及心理状态,执行保护性医疗制度。
(7)保持室内整洁、安静,着装符合要求。
(8)护理及费用记录规范、准确、及时,页面清晰、整洁并签全名。
(9)配合操作规范,无菌操作严格;精力集中;器械摆放整齐有序,传递及时准确,台面整
洁,污染器械分类放置;术后注意器械及废弃物处理符合规范要求。
(1)介入手术结束后协助医生为病人包扎好穿刺部位。
术后 (2)冬天注意保暖,及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。
介入室护理质量评价标准
科室:
得分:
检查时间:
检查内容
(1)介入室所有物体表面无血迹。
(2)控制室内无尘、无杂物。
(3)更衣室清洁、地面无积水、无杂物,洗手衣及时清理。
清洁 (4)休息室床铺整洁、无杂物。
(5)仓库整洁、安静,各类物品归类放置。
环境 管理 20分
(6)手术区域清洁、明亮。 (7)污物处理室无积水、污物,垃圾分类放置,及时处理。 (1)介入室物品按要求放置,符合标准要求。 (2)抢救器材固定位置放置,标志醒目。
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布局不合理扣2分,三区不清扣3分做不到一项扣1分
设备及物品管理
10分
1.贵用后的耗材严格毁型,禁止重复使用。
2.设备专人管理,定期检查、维护,处于应急状态。
3.工作人员熟练掌握各类设备的使用方法、流程,并掌握各项故障的正确处理措施,科室有培训记录。
2.无菌物品专柜放置(离地20cm、距墙5cm),柜内清洁、干燥,无菌物品按日期依次排列,无过期,灭菌包无松包,标示符合要求。
3.护理人员熟悉各种消毒液的浓度、配置和使用方法。
4.手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒。污染物按要求进行处理。
5.灭菌物品合格率,空气培养合格率,手术人员洗手、消
4.执行《手术安全核查》制度,医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查,相关记录入
病历。
5.有手术患者交接制度,有实施记录。
6.有术中用药制度,毒麻药品使用制度及空安瓿回收登记本。
查看各项记录,做不到一项扣2分
消毒隔离
30分
1.严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染管理制度、无菌操作及各项操作规程,灭菌物品与非灭菌物品严格分开。
做不到一次扣1分
质量与安全管理
30分
1.质控记录、安全管理记录完善,有分析,有整改;差错事
故防范措施到位,发生差错、事故有报告、处理、分析、整改。
2、急救药品、物品、器材专人管理,定点放置,定期检查保养维修记录。各类物品放置有序,标示清晰,无过期。
3.工作人员佩戴个人剂量计、穿铅衣,每季度有监测、记录。做好患者敏感器官和组织的屏蔽防护及告知。
2、按需求排班,有紧急状态下护士替代制度。
3、各种登记本记录及时、准确、项目齐全、字迹清楚。
制度缺一项扣2分,
1人不知晓扣2分,回答不全扣1分
护理服务
10分
仪表端庄,着装整洁,符合要求。
1人次不合格扣1分
环境管理
10分
1.严格区分限制区、半限制区、非限制区、人流物流通道符合要求,严格执行关门制度。
2.环境清洁、整齐、安全,拖把“三区”标识明显,分开清洗、悬挂,每次消毒。
毒合格率,术中护理查对准确率达100%.
做不到一项扣1分
介入室护理质量检查标准
检查日期:检查人:得分:
项目分值
考核要求
扣分标准
存在问题
扣分
组织管理
10分
1、严格执行无菌技术操作规程、手术安全核查制度、术前术后访视、术中用药、参观及导管室管理、术前术后交接等制度。岗位职责明确,严格履职。有突发事件处理预案并知晓。随机抽查护士对有关制度、职责的知晓率和履职情况。