索赔单证明细表
理赔单证
事故报告卡Accident Reporting Card编号：000000□简易案件□普通案件□重大案件《事故报告卡》填写说明《事故报告卡》是有关亚运理赔的重要单证，填写要求清楚、准确。
有关填写说明如下：一、事故信息部分由PICC理赔服务人员根据经查勘、了解掌握的事故信息和索赔信息，填写该部分内容，并交由有关人员确认签署。
1、填写日期：即在接到事故报告并进行现场查勘和了解有关事故信息后发生后，开始填写《事故报告卡》当日的日期。
2、场馆名称：即事故发生地点所在的场馆的名称。
3、事故报告人的姓名：向场馆财务人员或PICC服务人员报告事故的人，可能是场馆工作人员、志愿者、观众；也可能是受害人家属或陪同人员；受害人在定点医院救治的，事故报告人则为该定点医院联系人。
4、所在业务口名称：事故报告人为场馆工作人员或志愿者的，需明确其所属的业务归口部门。
5、性别、亚运人员注册证件、护照或身份证号码、联系电话和地址：尽量充分掌握事故报告人有关信息。
6、事故发生日期、事故发生时间、事故发生地点：综合事故报告信息、现场查勘情况，以及了解掌握的事故信息，准确填写事故三要素。
7、受害者：遭受人身伤害或财产损失的自然人姓名，或受到财产损失的单位法人全称。
8、受害人情况：受害人为自然人的，需明确性别、年龄、类别（员工、志愿者、VIP贵宾、观众、承包商、其他）、联系电话、地址；受害人为单位法人的，需写明联系电话、地址。
9、事故描述：根据掌握的事故信息，简明扼要地填写事故原因、损失项目、数量、现状等要点。
10、急救措施及住院情况：对于人身伤害事故，场馆或有关方面采取了哪些现场急救措施；已经送往医院救治或住院治疗的，需明确医院及主治科室名称、入院时间、入住病房床位号、伤病员现状等。
11、医疗经理或物流经理意见：发生人身伤害事故的，由场馆医疗经理或救治医院联系人对人身伤害事故情况予以确认，或进一步提出处理意见和建议；发生广州亚组委财产或相关财产损失的，由场馆物流经理确认或进一步提出处理意见和建议。
索赔证明资料清单
索赔证明资料清单一、申请人基本信息
申请人姓名：
申请人身份证号码：
联系电话：
邮箱地址：
家庭住址：
二、索赔事由
详细描述索赔事由及相关背景情况：
三、索赔证明资料
1. 事故发生地点和时间的证明
- 事故发生地点的照片或视频
- 目击证人的证言
- 周边监控录像（如有）
2. 事故受害者身份及损失证明
- 受害者的身份证明文件（身份证、护照等）
- 受害者的银行账户信息（用于索赔的款项返还）
- 医疗报告、诊断证明、药物处方等医疗相关文件
- 事故导致的财产损失清单（如车辆损坏、财物损失等）
3. 事故责任方证明
- 事故认定书或交通事故责任认定书
- 车辆行驶证、驾驶证复印件
- 对方车辆的驾驶员信息（姓名、联系方式等）
4. 索赔金额计算及证明
- 医疗费用收据、发票
- 相关财产损失凭证和评估报告
- 工资单、劳动合同等收入证明文件
- 相关赔偿规定及标准的依据文件
5. 索赔申请书及其他证明文件
- 索赔申请书（包括索赔金额、事故经过、索赔要求等内容）
- 相关律师委托书（如有）
- 其他与索赔事项相关的证明文件和材料
四、声明与签名
我保证所提供的索赔证明资料真实有效，并愿意承担由其提供的任何相关法律责任。
申请人签名：
日期：
以上是索赔证明资料清单，申请人在准备索赔过程中应当尽可能收集完整的证明资料，以保证索赔申请的顺利进行。
请申请人按照清单逐一准备和核对所需的资料，确保无遗漏。
在提交索赔申请之前，建议申请人再次核对已准备的资料，确保其准确性和完整性。
祝您索赔顺利！。
理赔单证
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拖车、吊车提供机构
涉及车辆施救时
财产损失清单(设备总体造价及损失程度证明或工程预算等)
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被保险人和专业机构提供
涉及财产损失时
购置、修复受损财产的费用单据
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公安、路政管理等部门
医疗及其他费用
伤者住院、出院证明（住院病历）
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医疗机构
须由县级(含)以上医院出具
伤者医院诊断证明
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医疗机构
须由县级(含)以上医院出具
领款人身份证明
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领款人提供
查看原件，留存复印件
领取赔款授权书
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保险公司提供，被保险人填写
被保险人委托他人领取赔款时
赔款收据
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√
保险公司提供
由被保险人签字或签章
涉及机动车辆盗抢赔案需提供的材料：
1.保险单正本；2.《机动车行驶证》；3.《机动车登记证书》；4.机动车来历凭证（车辆销售或交易发票）；5.车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明；6.车辆管理所出具的车辆停驶手续；7.出险当地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢立案证明；8.被保险人出具的权益转让书；9.车辆修理发票（涉及车辆修复时）。
收入证明：伤者单位
涉及误工费赔偿时。有固定工作单位的，应加盖单位公章或人事劳资部门印章，证明收入实际减少数额。收入超过纳税起征点的应提交纳税证明
残者法医伤残鉴定书
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√
有资格的伤残鉴定机构
涉及残疾补助费赔偿时
残者、亡者家庭情况证明、户籍证明、被扶养人ຫໍສະໝຸດ 失劳动能力证明/√
户籍证明：公安机关
丧失劳动能力证明：民政部门、司法鉴定机构
表B5-11费用索赔审批表(全套样本)
表B5-11 费用索赔审批表编号: 001 工程名称：XX市XXX住宅小区致XXXXX建筑工程有限公司（施工单位）根据施工合同条款××条的约定，你方提出的索赔申请（第 2 号）索赔金额（大写）壹拾陆万伍仟伍佰壹拾叁元叁角陆分，经我方审核评估；不同意此项索赔同意此项索赔，审核金额为（大写）壹拾陆万伍仟伍佰壹拾叁元叁角陆分同意/ 不同意的理由:1、费用索赔事件属非承包单位原因。
2、费用索赔的情况属实。
3、对因工程延期的索赔费用金额有疑义。
索赔金额的计算：1、同意二层Ⅲ段2-7/B-H轴剪力墙柱钢筋拆除重做的费用。
2、同意工程变更增加的合同外的施工项目的费用。
3、工程延期1天，增加管理费用500元。
项目监理机构（章）：XXXX工程建设监理咨询有限公司总监理工程师：日期：年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署后自留一份，施工单位一份，报建设单位一份。
表B5-11 费用索赔审批表编号: 001 工程名称：XX市XXX住宅小区致XXXXX建筑工程有限公司（施工单位）根据施工合同条款××条的约定，你方提出的索赔申请（第 1 号）索赔金额（大写）贰拾捌万柒仟陆佰伍拾元，经我方审核评估；不同意此项索赔同意此项索赔，审核金额为（大写）贰拾捌万柒仟陆佰肆拾元同意/ 不同意的理由:1、费用索赔情况属实2、工程延期非承包单位造成索赔金额的计算：1、工程延期1天增加管理费×××元2、合同以外增加的施工费用项目监理机构（章）：XXXX工程建设监理咨询有限公司总监理工程师：日期：年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署后自留一份，施工单位一份，报建设单位一份。
表B5-11 费用索赔审批表编号: 001 工程名称：XX市XXX住宅小区致XXXXX建筑工程有限公司（施工单位）根据施工合同条款××条的约定，你方提出的索赔申请（第 4 号）索赔金额（大写）壹佰万元，经我方审核评估；不同意此项索赔同意此项索赔，审核金额为（大写）玖拾捌万元同意/ 不同意的理由:1、费用索赔事件属非承包单位原因。
非车险各险种所需索赔单证清单-经典通用-经典通用
非车险各险种所需索赔单证清单尊敬的被保险人：感谢您选择安邦保险为您提供保险保障服务，悉知您发生保险事故，我司对您表示慰问！为避免给您带来不必要的损失，使您在处理事故时明确保险索赔的有关要求，更好的保护自己的权益，减少不必要的费用支付，请您务必注意如下事项并配合我司提供相关材料（友情提醒：涉及第三方时，部分索赔单证需由第三方提供，请及时向对方索要有关材料）：根据险种不同还需提供以下材料：1、企业财产保险（含机损险）、工程险、家财险（含理财险）（1）保险凭证(保险单、批单等）原件/复印件，如涉及共保或重复保险，还应提供在其他保险公司投保的保险单及保险清单；（2）出险通知书或索赔申请书（我司提供，被保险人填写）；（3）相关部门出具的事故证明及事故认定材料（如气象证明、火灾<爆炸>证明及火灾<爆炸>事故认定书、公安部门的盗窃证明等，其中在气象证明材料中，如属大面积、大范围的自然灾害，可提供当地报纸或打印气象网站公布的天气预报做为证明。
如非大面积的灾害天气，当地报纸无法查询到的，需提供气象局出具的专业《气象证明》）；（4）受损标的清单（含施救费用清单）[我司提供，被保险人填写]；（5）损失的相关依据或凭证（损失标的的购置、建造、维修发票或收据，购置、建造、维修合同及工程量清单或预决算书、施救费用票据等）；（6）受损财产的技术鉴定或检测报告材料；（7）企业受灾现场平面图；（8）帐册、文本材料；企业财产险——企业会计帐册（投保时或出险时资产负债表、利润分配表、总帐、分类帐、明细帐、成本核算、出入库帐等）；工程险——设计材料、施工合同、建设标书、可行性研究报告、设计图纸、工程地质报告、建筑企业资质证明、施工进度图、工程量清单、工程预算决算书、零号台帐、施工组织设计、施工日志、监理日志、事故讨论分析会议材料、出险原因鉴定结论等；家财险——房产证、身份证、户口本房屋买卖合同、房屋租赁合同等；（9）营业执照、机构代码证；（10）赔款帐号（含开户名、开户行及开户帐号，其中开户名需与被保险人名称一致）（11）赔款收据及权益转让书（我司提供，被保险人盖章）；（12）如涉及第三方责任，应提供向责任方索赔材料；（13）其他与案件有关的材料。
意外险类索赔单证清单
被保险人名称
出险日期
年月日
损失标的
单证
常规单证
□理赔申请书
□详细事故报告
□权益转让书
保险单号码
时 分 出险地点
出险原因
页数
单证
费用证明类单证
□医疗费收据
□费用明细清单
本案处理需要提供的其他单证
□理赔申请资格确认表（意外险身故保险金） □现场照片 □保险单、批单复印件 □赔款确认书 □赔款收据
事故证明□宣告死亡证明 □法医鉴定报告 □火化证明 □户籍注销证明 □伤残/工伤鉴（认）定报告 □病历诊断记录 □检查报告 □出院小结
身份证明类单证 □被保险人身份证明 □受益人身份证明 □受益人与被保险人关系证明 □投保时被保险人与投保人关系证明 被保险人确认：
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 查勘人员确认：
年
月日
年
页数 月日
索赔清单
索赔清单
索赔清单医疗费XX元+元=XX元鉴定费元原告的经常居住地和收入地均为城镇，故其残疾赔偿金应按城镇对待。
XX元/年×年×%=XX元误工费XX元/年÷天×天=XX元护理费元①在中医院住院天，护理人XX元/年÷天×天×人=XX元②根据南阳阳光法医临鉴定第号鉴定意见书，***被鉴定为部分护理依赖。
根据安部《人身损害护理依赖程度评定GA/T-》规定，部分护理依赖赔付比例为%。
年居民服务和其他服务业年平均工资XXX元/年。
X元/年×年×%=XX元③根据医嘱在家修养天，护理人XX元/年÷天×天×人=XX元营养费住院天天×元/天=元住院伙食补助费天×元/天=元交通费元精神损害抚慰金XX元总计XX元，已支付万元，下余XX元要求赔偿。
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索赔费用报表
停工期间费用索赔清单现就我司在停工期间的损失索赔项目及证明文件向贵司至函如下：一、停工时间1、从2010年3月30日起至贵司发出复工通知日期。
二、具体项目1、在施工开办费项目中，我司按550天工期进行的报价，因发包人原因造成停工，工期延长期间所增加的施工开办费由发包人负责；（1）文明施工和环境保护：1000000元÷550天（工期）=1818元/天（2）承包人的车间、办公室、洗手间及货棚等：150000元÷550天（工期）=273元/天（3）我司已购进（租赁）的机械，因发包人原因造成停工，机械的停滞等费用由发包人负责（a）塔吊（3台）：（22000+24500×2）元/月×80%÷30天=1893元/天（b）双笼施工电梯（3台）：（18000+20500×2）元/月×80%÷30天=1573元/天（c）施工升降机（8台）：（3000×8）元/月×80%÷30天=640元/天（d）挖掘机重复进出场费用3754.63元/次（江苏省2003定额价）（e）砼搅拌机（2台）钢筋切断机（5台）钢筋调直机（1台）钢筋弯曲机（9台）电焊机（12台）木工圆盘锯（2台）套丝机（3台）弯管机（2台）切割机（2台）等按500元/天。
(f)别墅工程钢管、扣件重复进出场一次：300元/吨，包括扣件清理费、钢管整理调直归类费、装车费、运输费、管理费等。
（钢管173吨、扣件57吨）（173+57）吨×300元/吨=69000元（4）施工技术方案及施工组织：5180000元÷550天（工期）=9418元/天（5）交通和施工车辆：250000元÷550天（工期）=455元/天（6）临时照明及水电：300元/天（7）所有工程项目保护和清洁：500000元÷550天（工期）=909元（8）保险费：132629÷550天（工期）=241元/天2、现场管理人员工资和公司管理费，因发包人原因造成工期延长，延长期间的费用由发包人负责（1）现场管理人员工资、交通、通讯、办公等管理费用：（工程总造价的3%）3978870÷550天=7234元/天（2）现场保安及后勤清洁人员（5人）：10000元/月÷30天=333元/天（3）公司管理费索赔：132629855×2%÷550天（工期）=4823元/天3、我司按合同的相关规定已组织全面施工的劳务人员，因发包人原因造成停工，劳务人员窝工、退场及劳务工资上涨等费用由发包人负责（1）工地工人窝工：100元/天*人×76人×60天=456000元（2）人员退场费用：82人×200元/人=16400元（3）进场人数与实际进场人数差额支付补贴1：（250-120）人×35元/人*天=4550元/天（4）进场人数与实际进场人数差额支付补贴2：（500-250）人×35元/人*天=8750元/天（5）劳务上涨人工费用调整：(一) 事件定义：A1：江苏省建设厅（2008）66号文件规定颁布定额人工工资调整文件执行时间（2008年4月1日）A2：宜兴恒宝青少年活动中心地块项目最后送标及定标时间（2009年10月1日）A3：宜兴恒宝青少年活动中心地块项目计划复工工时间（2010年11月1日）A4：宜兴恒宝青少年活动中心地块项目施工期间江苏省建设厅颁布的人工工资调整文件(二) 其他定义：B1：合同暂定总价B2：A4事件发生前的已完工程量（按伟历信的核定计算）B3：A1事件文件规定执行的二类工单价：44元/工日B4：A4事件文件规定执行的二类工单价B5：双方商定的人工费占合同暂定总价的比例系数为18%B6：税费4.4%人工费调整计算公式（此为可加可减基制）：（B1-B2）×B5×{(B4-B3)÷B3)}×(1+B6)4、我司已购进的材料，因发包人原因造成停工，材料的保管、租赁等费用由发包人负责（1）钢筋报废：75吨×4530元/吨=339750元5、工期的延长所增加的降排水等费用由发包人负责（1）降排水：320000元÷550天=582元/天6、工期的延长所增加基坑日常维护和监测等费用由发包人负责（1）基坑日常围护：900000元÷550天=1636元/天（2）基坑日常监测：100000元÷550天=182元/天7、因工期延长材料涨价费用由发包人负责（1）材料价格调整：工料估算师将参考无锡市建设工程造价管理总站及无锡市建设工程造价管理协会主办编印的《无锡工程造价信息》(以下简称《造价信息》)内之建筑工程材料价格信息价格计算可加可减材差, 以每月实际完成量计算材差, 另实际材差再调整相关税费4.4%。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国内贸易信用保险索赔单证明细表
立案号：错误！未找到引用源。
索赔申请人确认提供下列相关索赔文件：
（错1、《（预）信用限额申请表》及其附表、《信用限额审批单》
（错2、《投保单》、《保单明细表》、批单和《申报单》等保险合同证明文件
（错3、已缴保险费证明
（错4、《案情说明》
（错5、贸易合同（或订单）
（错6、增值税发票
（错7、货物运输证明
（错8、货物交付相关证明（包括但不限于发货证明、收货证明等）
（错9、质检报告
（错10、对账单
（错11、结算方式证明文件（包括但不限于商业承兑汇票、支票等）
（错误！未找12、已收款证明（包括但不限于银行提供的收款凭证,银行承兑汇票等）
（错13、未收款证明
（错14、担保文件
（错15、买方破产或丧失偿付能力的证明文件
（错16、被保险人已申请登记破产债权及破产债权获得确认的证明文件（错17、被保险人已进行仲裁或诉讼的证明文件
（错18、被保险人进行诉讼/仲裁财产保全的证明文件
（错18、被保险人采取减损措施的其他相关证明文件
（错19、买卖双方往来函电
（错20、《委托代理协议书》（正本2份）（如委托保险人追偿）
（错误！未找21、委托协议（如委托第三方追偿）
（错误！未找22、《赔款转让协议》
（错23、授权委托索赔文件
（错24、其他证明文件或相关材料
注：以上文件索赔申请人均可提供复印件，必要时保险人有权要求索赔申请人提供正本文件。
索赔申请人签字：（公章）年月日。