危重患者护理工作流程

危重患者工作流程

一、呼吸心跳骤停

1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即行心肺复

2.立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。

3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。

4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。

5.胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:2.

6.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。

7.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。

8.建立静脉通道，遵医嘱给药。

9.严密观察病情，评价复效果。

10.心脏复成功后，将心跳骤停时间和心肺复时间准确记录于护理记录和病历中。

注意事项：1.同心肺复技术规。

2.应先做5周期的心肺复，然后检查心律并考虑除颤。

3.如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期的

CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除颤。

二、急性呼吸窘迫综合症

1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。

2.患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提高到安全水平。

3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。

4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。

5.建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。

6.扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。

7.严密观察病情，做好抢救记录。

三、大咯血

1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。

2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。

3.迅速打开口腔、清除口鼻腔血块，畅通气道，必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗

片。

5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。

6.咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。

7.及时清除呕吐物，避免不良刺激。

8.严密观察病情，做好抢救记录。

四、肺栓塞

1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。

2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。

3.吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。

4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。

6.遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。

7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。

8.定期复查动脉血气及心电图。

9.保持大便通畅，避免增加腹压动作。

10.做好抢救记录。

五、上消化道大出血

1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的症状。

2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通路，配血。

3.准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替品，止血药物，三腔二囊管等。

4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量

等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。

5.遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。

6.吸氧，保暖。

7.心理护理，出血患者的情绪十分紧和恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者家属。

8.做好基础护理，及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡皮中单和尿垫。

9.行双囊三腔管压迫止血或镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。

10.饮食护理，出血期间禁食水，出血停止24小时后遵医嘱进流质饮食。

11.严密观察病情，做好抢救记录。

六、肝性脑病

1.严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。

2.加床档，清理患者身旁可能导致自伤或伤人的一切物品。

3.报告医生，通知家属。

4.躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。

5.遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。

6.遵医嘱应用酸性液灌肠。

7.严密观察生命体征。

8.做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。

9.昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。

10.做好抢救记录。

七、脑疝：

1.发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头疼、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。

2.迅速开放静脉通路，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米20-40毫克，以脱水利尿，遵医嘱适当给予地塞米松5-10毫克静滴。