脑血管病急性期血压管理
中国重症脑血管病管理共识
管理问题与挑战
人才短缺
重症脑血管病专业医师数量不足， 尤其在基层医疗机构中更为突出。
医疗费用高昂
重症脑血管病的治疗费用较高，给 患者家庭和社会带来沉重负担。
患者认知不足
部分患者及家属对重症脑血管病的 认识不足，影响及时就医和后续康 复。
未来发展方向
加强基层医疗建设
提高基层医疗机构的重症脑血管病诊疗能力，实现医疗资源下沉。
对重症脑血管病患者进行早期识别，并进 行全面的评估，以确定最佳治疗方案。
根据患者的具体情况，选择适当的药物进 行治疗，如溶栓药物、抗血小板药物、抗 凝药物等。
手术干预
重症监护
对于某些特定的重症脑血管病患者，如颅 内出血或动脉瘤破裂，可能需要手术治疗 。
对于病情严重、生命体征不稳定的患者， 应转入重症监护病房进行密切监测和救治 。
和控制脑血管病的发生和复发。
指导生活方式
指导患者及家属保持健康的生活方式，如 合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降
低脑血管病的发生风险。
了解疾病知识
向患者及家属介绍脑血管病的病因、症状、 治疗方法及预防措施等知识，提高他们的 认知水平。
提醒及时就医
提醒患者及家属在出现疑似脑血管病症状 时，及时就医并接受规范治疗，以降低疾 病对生活的影响。
05
重症脑血管病的预防与控 制
一级预防
总结词
一级预防是指针对尚未发生脑血管病 的人群，通过识别和控制危险因素， 降低脑血管病的发生风险。
01
健康饮食
保持健康的饮食习惯，如低盐、低脂、 高纤维等，有助于降低脑血管病的发 生风险。
05
02
控制高血压
高血压是脑血管病最重要的危险因素 之一，有效控制高血压可以显著降低 脑血管病的发生率。
《卒中的血压管理》课件
指导患者正确测量与记录血压
选择合适的血压计
指导患者如何选择合适的血压计，以及如何正确使用。
测量血压的正确姿势
说明测量血压时应该采取的正确姿势，如坐姿、放松、双脚着地等 。
记录血压的方法
指导患者如何记录血压，包括记录时间、血压值、自身感受等。
鼓励患者积极参与血压管理
建立健康的生活方式
建议患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限 酒等。
的降压药物，以提高降压效果并减少副作用。
长期用药
03
高血压是一种慢性疾病，需要长期坚持用药，以保持血压稳定
在正常范围内。
降压药物的副作用与注意事项
01
定期监测血压
在使用降压药物治疗期间，应定期监测血压，以便及时调整药物剂量和
种类。
02
注意药物相互作用
某些降压药物可能会与其他药物相互作用，影响药效或增加副作用的风
增加钾、镁、钙等摄入
适量摄入富含钾、镁、钙等微量元素的食物 ，有助于降低血压。
控制热量和脂肪摄入
减少高热量和高脂肪食物的摄入，以减轻体 重和降低血脂，进而降低血压。
适量饮酒
适量饮酒可能会使血压短暂升高，但长期适 量饮酒可能会降低血压。
运动在血压管理中的效果
01
02
03
有氧运动
如快走、慢跑、游泳等有 氧运动可以提高心肺功能 ，增强心血管系统的健康 ，从而降低血压。
总结词
个体化治疗
详细描述
卒中急性期的血压管理应根据患者的具体情况进行个体化 治疗。对于血压显著升高或持续不降的患者，应采取积极 的降压措施；对于血压轻度升高或无明显症状的患者，可 暂不进行降压治疗，密切观察病情变化。
卒中恢பைடு நூலகம்期的血压管理
急性缺血性脑血管病的处理
（二）脑病变与血管病变检查
• 2．血管病变检查： • 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病 因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、 经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成 像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 • 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和 斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗 效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 • MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参 考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异 度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄， 但对远端或分支显示不清。 • DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但 主要缺点是有创性和有一定风险。
（二）处理
• 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸； 心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调 控。 • 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血 压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 • 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能 在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
四、急性期诊断与治疗
（四）诊断流程
• • • • • • 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内， 不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
缺血性脑卒中患者急性期血压管理的临床分析
①广卅Ｉ 医学院荔湾医院
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前对疝修补术的讨 论都集中到创伤小 、术后疼痛轻、恢复 决、手
３ 讨论
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术操作简单这 ４个关键 问题 上 【 ２ ］ 。传统 有张力疝修补术逐渐被无 再者 ｌ 岁 以下患者 大多无需加 固腹股沟管 后壁 ，仅做 腹外斜 肌 ５ 张力疝修补术所替代 。２ ０ － ０ １ ０ ４ ２ １ 年笔 者所在 医院共 行疝修补术 腱膜 重叠缝合以修补腹股沟管前壁 即可 。老年人 因前列腺增生 ３ ２例，选 取有随访 资料 的传 统腹股 沟疝修补术 ４ ５ Ｏ例和无张力 腹股 沟疝修补术 ４ ，对两种手术效果进行 比较。现报告如—ｃ ０例 Ｆ
差 异无 统计 学 意 义 （＞ ．５，具 有 可 比性 。 Ｐ ００ ）
收缩压超 过 １０ｍ ｇ的 ７ ７ ｍ Ｈ ３例，其 中 ３ ６例给予 降压治
每增加 １ ｍ ｇ ０ｍ Ｈ 神经功能恶化危险增加 ４ ％ ； ０ 收缩压 ＜ ８ ｍ １０ｍ 每降低 １ ｍ ｇ ０ｍ Ｈ 神经功能恶化危 险增 加 ６ ％。值得一 提的是 血 压 总体变化 与脑卒 中死亡率也 是呈 “ ”形关 系 嘲 Ｕ 。当入 院时 的血 压值偏离某 一血 压范 围 （ 收缩压为 １ １ １０ｍｍ Ｈｇ ２ ４ ，舒张 压
2020年脑卒中规范化诊治简明手册4.调控血压篇
第四节脑卒中的血压调控一、缺血性脑卒中/TIA患者血压如何管理？1）急性期：①缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
②血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有特殊疾病（严重心肾功能不全、主动脉夹层、高血压脑病）的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平（优点：静脉点滴、半衰期短、容易调控、对脑血管影响小；最好应用微量输液泵）等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物（舌下含服短效硝苯地平慎用）。
③卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
2）恢复期：①卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(Ⅰ，A)。
②早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般控制收缩压＜185mmHg或舒张压＜110mmHg是安全的；病情轻时甚至可以降低到＜160／90 mmHg以下；但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。
（五年制神经病学教材.第七版）③由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(Ⅱ，B)和高强度他汀治疗。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ，D)。
（新增）④可能为小血管病的皮质下小梗死，SBP控制在130mmHg可能是合理的。
（IIb,B）总结：按照分层策略控制脑梗死血压-少见情况：双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能＜160mmHg；-其他脑梗死（含颅内A狭窄）：＜140/90mmHg；-小血管病降压更积极：SBP＜130mmHg。
脑卒中的血压管理
4
随机对照试验还未确定，卒中或短暂性缺血发作后开始降压治疗的最
佳时间。在出院前应开始或调整降压治疗
急性治疗期未开始降压治疗的患者，应进行基础护理或卒中预防服务的随访安排，
4
以进行持续评估和管理。注：血压管理是所有医疗队员的责任，最初卒中患者需要
经常监测(如每月)，直到血压达标，并确定最佳治疗
5
对于儿童，降压的目标应该是低于年龄，身高和性别规范值表的第95百
F
性缺血性卒中患者应该在24小
时内谨慎地降低血压(例如不超
过20％)
D
• 所有急性卒中患者在卒中 发作后48小时内都应密切
监测血压
B
• 对于脑内出血患者，血压 可急剧降低至目标收缩压
约140mmHg(但不能明显
更低)
澳大利亚卒中管理临床指南 2017
急性缺血性卒中的早期管理
• AIS 患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰， 主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫 / 子痫），早期降压治疗 是有指征的。初始血压降低 15% 可能是安全的
• 对于血压＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且 没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动 或重新启动降压治疗对于预防死亡或神经功能缺损无效
• 对于血压 ≥ 220/120 mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并 且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启 动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的 24 小时内血压 降低 15% 可能是合理的
• 首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素 • 3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。
我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。
如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。
现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。
一急性期脑卒中的院前急救成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。
如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。
1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。
②既往少见的严重头痛、呕吐。
③上述症状伴意识障碍或抽搐。
2 简要病史采集：①症状开始时间。
②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。
③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。
④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。
）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。
禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。
二急诊诊断与评估（一）病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。
诊断应考虑以下问题：1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。
脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。
2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。
3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。
重症脑血管疾病管理-2017修改
• 不推荐预防性使用抗癫痫药物，除外：额颞叶 损伤/既往有癫痫发作
• 脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应 接受长期、规律的抗癫痫药物治疗 幕上颅脑外伤-建议抗癫痫7天
不同疾病特殊治疗-脑出血
MMM指导治疗
颅内压管理
• 抬高头位、维持血容量、体温(低温)、镇痛、 镇静（巴比妥类药物/神经肌肉阻滞剂）、过 度通气、渗透压治疗脑积水引流和脑脊液引流 、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除）
药物-脱水降颅压
• 甘露醇：0.25-1g/kg, 根据病情可选择每4～6小 时使用1次。但当血浆渗透压高于320mOsm/L ，甘露醇则失去渗透脱水的作用。
• 高张盐水：可选用3.0%、7.5%及10.0%的高张 盐水，一次单剂量使用，也可持续输入，应将 血清钠浓度控制在160mmol/L以下。
• 甘油果糖 • 白蛋白>32g/l • 速尿 伴有肾损伤 • 不推荐激素
常用静脉输入液体的渗透压和反射系数
渗透性治疗流程图
抗癫痫管理
• SAH患者痫样发作的发生率为6%～26%，脑出血 后早期惊厥发生率高达16%，脑静脉血栓形成发 生惊厥的比例则高达37%～71%。脑梗死<10%
• ➤动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理 调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。
• ➤研究发现，对于SAH的患者的降压治疗中，使用 尼卡地平比拉贝洛尔更为有效，但是尼卡地平更 容易出现心律失常。
血压管理-脑静脉血栓形成
对于脑静脉血栓形成患者，血压管理的证据更 为缺乏。患者的颅内压显著升高，是否影响脑灌 注尚缺乏有关研究，如何进行血压管理值得关注 。
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脑血管病急性期血压管理
浙江大学医学院附属二院药剂科 徐翔 整理 １、NIH 国家高血压教育计划(第 6 次报告) 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急 性期患者的高血压，最好不给予治疗(除非血压特别高)，应等到病情稳定后再处 理。
即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。
当使用溶栓药 物时，要仔细监测血压，当收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)及舒张压>105 mmHg 时，才考虑使用静脉输液控制血压。
２、美国心脏病协会(AHA)卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南 (1994 年) 脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没有 建立理想的治疗方案。
血 压升高可能是多方面的原 因，包括脑卒中后应激性反应、膀胱充盈、疼痛、阴 性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。
当患者转移到安静的 房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。
如果颅内压得到控制， 血压也会下降。
在严重高血压的情况下，降压治疗要谨慎，因为降压药物可能会 使神经功能缺损症状加重(证据Ⅲ—V 级)。
一般学者认为，大多数急性期脑卒中 患者不需要给予抗高血压药物(证据Ⅱ级，B 级推荐)。
如果使用降压药物，应首 选口服降压药物。
对于血压明显升高的患者(平均血压> 130mmHg， 或收缩压>220 mmHg)，建议谨慎给予降压药物(证据Ⅲ—V 级，C 级推荐)。
３、欧洲卒中促进会(EUSl)急性缺血性脑卒中治疗建议(2000 年) 血压的监测和治疗是一个关键问题。
传统的观念认为，每一个急性脑卒中患 者都应该进行常规的降压治疗，但现在观念已经有所改变。
许多急性脑梗死患者 都会出现血压升高。
另外，梗死区域局部脑血流(rCBF)自动调节功能存在障碍， 半暗带血流量明显依赖平均动脉压(MAP)。
缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求 出现不平衡，导致脑组织损伤。
因此，为了预防不可逆的脑损害，应维持 rCBF 在梗死阈(15m1/100g 脑组织/min)以上。
正常时，平均 rCBF 约为 55 m1/100g 脑 组织/mln，正常情况下平均动脉压在 80～140mmHg 时，rCBF 保持不变。
如果维 持合适的脑灌注压(CPP)，可避免血压的下降。
对于既往有高血压的患者，建议 将收缩压维持在 180mmHg，舒张压维持在 100-105mmHg 之间。
对既往没有高血压 的患者，最好维持收缩压在 160-180mmHg，舒张压在 90-100mmHg。
从这一情况来 看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压 升高。
当收缩压>220mmHg 或舒张压>120mmHg 时(在某些医疗中心，尤其是北关地 区收缩压>240mmHg，舒张压>130mmHg)，为早期药物治疗的指征，即使如此，血 压也不能降得过快。
在症状出现前 1h，下列指征提示应立即进行降压治疗：伴有心肌缺血、心 功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。
在缺血性脑卒中发病后前 1h， 给予降压治疗是危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的 rCBF。
另外，由于慢性高血压造成某些脑卒中患者自动调节曲线右移。
急性缺血性(发病后 24-48h)脑卒中患者降压治疗建议：(1)收缩压 180— 230mmHg 和(或)舒张压 105～140mmHg 之间不进行降压治疗。
(2)重复测量时收缩
压>220mmHg，舒张压为 120—140mmHg 时：卡托普利 6.25—12.5mg，顿服；拉贝 洛尔 5—20mg，静脉注射；乌拉地尔 10—50mg，静脉注射，然后，4—8mg／h， 静脉注射；可乐定 0.15—0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪 5mg，静脉注射，加 metropolol 10mg。
(3)舒张压>140 mmHg 时：硝酸甘油 5mg 静脉注射，随后 1 —4mg／h 静脉注射；硝普钠 1-2mg。
４、卡洛林斯卡(Karolinska)脑卒中建议(2000 年) 急性脑卒中患者入院时血压常常高于 160／90mmHg，数小时或数天后血压逐 渐恢复正常。
但下列几个问题尚不清楚： (1)脑卒中急性期是否给予血压处理?(2) 哪组患者应该给予降血压治疗?(3)血压维持在什么水平比较合适?(4)什么时候 开始降压? 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压性脑病、主动脉夹层动 脉瘤、 急性心力衰竭、 不稳定性心绞痛和心肌缺血(C 级证据)。
溶栓治疗的患者， 在治疗前应该将血压控制在 180／110mmHg 以下(B 级证据)。
５、美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000 年) 缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压时一般不给予降压治疗， 但下列情况 应给予降压治疗：(1)收缩压>220mmHg 或舒张压>110 mmHg，间隔 30—60min 重 复测量，血压仍然较高者；(2)伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的 患者；(3)使用溶栓治疗的患者，升高的血压在数小时后可以自发下降。
避免使 用钙拮抗剂和其他降压药物，以防脑灌注压的降低。
６、低血压 少数急性脑梗死患者因血压偏低，局部低灌注造成分水岭性脑梗死。
血压迅 速下降对动脉的影响主要表现为动脉的反应性扩张，也是 Bayliss 效应失调(收 缩压低于 70mmHg)。
这种反应主要发生在颅内小动脉，当血压降低时，颅内小动 脉扩张，以维持脑组织的正常血流量，可见于各种类型的休克。
但局部动脉狭窄 造成低灌注时，远端小动脉压力低于 Bayliss 效应的阈值，失去调节能力，同样 导致局部脑缺血。
· 如发现患者血压低，应首先查明病因，详细询问近日有无腹泻、呕吐或发热 等引起的血容量减少的病因。
如系此类原因，需补液纠正血容量，必要时应用升 压药物。
对分水岭性脑梗死患者，应对其病因进行治疗，如纠正低血压、治疗休 克、补充血容量及对心脏病进行治疗。
低血压只能造成分水岭性脑梗死，对心脏几乎没有影响。
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