2012年手术室不良事件分析总结
手术室医疗事故小结
手术室医疗事故小结
概要：
本文档旨在对手术室医疗事故进行小结，总结事故原因和应采取的改进措施。
事故概述：
本次事故发生在XX医院手术室，患者为XX先生，年龄XX 岁。
在手术过程中发生了意外并导致了XX的不良后果。
事故原因分析：
经过调查和分析，事故的原因主要包括以下几点：
1. 人为失误：手术团队中一名护士在准备手术器械时出现了失误，导致术中操作出现问题。
2. 通信不畅：手术中医生和护士之间的沟通不够顺畅，信息传递出现了偏差。
3. 缺乏培训和规范：部分手术团队成员的培训和规范意识较弱，未能按照相关流程进行操作。
改进措施建议：
为了避免类似医疗事故再次发生，我们提出以下改进措施建议：
1. 增强培训：加强手术室团队成员的培训，提高他们的专业知
识和技能，并定期进行复和更新。
2. 沟通提升：建立高效的沟通机制，确保手术室成员之间的信
息传递准确无误。
3. 规范执行：制定和实施严格的规程和操作流程，确保每位手
术室成员按规定进行工作和手术操作。
结论：
通过对本次手术室医疗事故的分析和总结，我们确定了事故原因，并提出了相应的改进措施。
我们相信，只有通过不断的研究和
改进，才能确保手术室的安全性和患者的权益。
2012护理不良事件年度报告(1)
2015年上半年护理不良事件案例成因分析年度报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
2015年上半年年共发生护理不良事件14例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与输液单认真核对，造成配错液体。
2、安全防护管理不到位，未认真向患者及家属告知在患者上厕所时必须有家人陪伴，并且没有及时评估也未发现安全隐患而发生跌
倒。
3、护士自我防范意识不强，操作不当造成针刺伤。
4、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、整改预防措施
1、护理质量管理委员会要加强监督，制定有效可行的防范措施。
2、加强护士培训，提高专业技术水平，加强核心制度的培训和临床实践训练，在临床工作中做到规范带教。
3、加强管理督促护士学习，为患者及其家属做专业、有效的健康宣教。
4、告知患者相关不良后果，提高护患配合能力，有效防止不良事件发生。
5、加强与患者沟通，及时给予患者帮助，促进护患关系。
6、加强巡视，提高观察及判断能力，及时发现存在的问题并给予解决。
2015年6月
护理部。
浅析手术室护理不良事件原因和防范措施5篇
浅析手术室护理不良事件原因和防范措施5篇第一篇：浅析手术室护理不良事件原因和防范措施浅析手术室护理不良事件原因和防范措施【摘要】手术室中的护理工作，是纽成医疗质量的重要部分之一。
手术室是对患者进行抢救和手术治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，而手术中护理人员的护理工作的质量也就直接决定看患者手术治疗的成败和性命安危。
良好的护理工作不仅可以提高医疗服务质量，而且还可以让患者达到满意的手术效果和生命保障。
在手术室常见的护理不良事件发生的原因，加以分析，提出几项防范措施和建议。
【关键词】手术室护理；不良事件；防范措施手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所，同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室，手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。
手术室中的护理工作贯穿整个手术过程，因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否，当然其中如果存在有一些护理风险，其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。
手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性，其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系，而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点，手术和麻醉过程的不可预知性等，这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。
在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。
本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件，进一步分析其发生的原因，并对其提出一些防范措施和建议，现将报道如下。
1 手术室常见的风险因素1.1 人员因素：在手术室护理人员中不乏有责任心不强，专业技能不熟练，应变能力差者，这些都可能导致工作失误，且失误率较高。
另一方面，有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差，致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。
如在于术中选择患者合适的体位或者使用气压止血带时，可能对患者造成压伤、挤压伤等。
1.2 管理因素：手术室的各项规章制度完善，或者各项规章制度无法贯彻实施，没有得到落实。
2012年一季度护理不良事件分析与改进工作报告
2012年一季度护理不良事件分析与改进工作报告第一篇：2012年一季度护理不良事件分析与改进工作报告2012年一季度护理不良事件分析与改进工作报告2012年一季度共上报护理不良事件25件，其中排名第一位是仪器故障，共计3件，占总数12%；第二位是跌倒，共计2件，占总数8%；第三位是失窃，共计2件，占总数8%。
建议：1、仪器、设备要设专人管理，每天要对仪器、设备的运行情况进行检查；仪器使用前应先测试，运行良好后方可给病人使用；仪器使用后要整理固定好仪器的线路，避免碰撞及折损。
2、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患；如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生，避免发生跌倒事件；强化护理安全服务意识，护士发镇静药物时，要告知患者注意安全。
3、加强病房管理，提高防范意识；做好防盗宣传，彻底制止发送传单及小广告人员；发现可疑人员及时通知保卫科，保证患者安全。
大庆油田总医院护理部2012年3月31日第二篇：护理不良事件改进分析、评价2014年第一季度护理不良事件分析我院第一季度共发生院内压疮2例，无其它护理不良事件发生。
一、案例分析其中一例发生在脑科病房。
患者田士清，男，2.14日入院。
患者神志清楚，形体消瘦，面色晦暗无华，胸闷憋气，咳嗽，咳痰，不易咳出。
饮水呛咳，吞咽困难，不能进食，保留导尿。
2.26日骶尾部出现一1.5*2cm大小表皮破损，无渗出。
另一例患者发生在内二科病房。
张淑芝，女，74岁，2014年2月5日以中风收入我科，现患者神志清楚，精神尚可，阵发性咳漱咳痰，纳食尚可，眠欠安，大便近几日日1—2次，保留导尿。
2.13日申报难免压疮评分为13分，2.19发现患者左臀部3*5cm皮肤破溃。
分析2例压疮事件：第一例首先，护理人员重视程度不足：虽然自患者入院后护士关注了皮肤情况并进行每班交接,但是入院后未给与皮肤情况评估并记录；患者经常住院，护士从思想上有麻痹大意之处。
再有未能与家属沟通，使用防压疮气垫。
不良事件分析汇总
护理部
.
2012年1—12月共计
2012年
用药错误 压疮
碰撞伤
12 例不良事件
2011
2 5
3
同期增减
-4
-2
2 1
1
液体外渗 走失 管路滑脱
自杀 输液/输血 烫伤 其他
0 2 1
0 3 0
2 1 0
1 0 1
-2 +1 +1
-1 +3 -1
1（管路标识错误）
1（操作失误）
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药，
给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在
红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分
管路脱出
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，即手
腕、肘部。 护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。
科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定
期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件
管路脱出
2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1
2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1 2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度总结一、2012年护理不良事件汇总,事件类型例数比率医嘱漏执行 9 39.2% 医嘱录机错误 5 21.7% 漏费或多收费 4 17.5% 给药错误 1 4.3% 皮试未填结果 0 0 器械打包错误 0 0 医嘱漏签名 2 8.7% 患者投诉 0 0 违纪处罚 1 4.3% 病历书写错误 1 4.3% 器械未消毒，影响治疗 0 0 检查单发错 0 0 跌倒/坠床 0 0 药物外渗 0 0 标本漏采集 0 0合计 23例 100%二、事件类型图表分析,医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误检查单发错跌倒/坠床2012年妇产科共上报护理不良事件23例,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。
三、发生护理不良事件主要原因,造成临床护理不良事件的主要原因是由于工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。
1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费2、查对制度落实不到位,具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。
3、不严格执行医嘱,盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药。
4、由于低年资、低职称护士较多,工作经验不足,责任心不强,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,安全意识缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
手术错误不良事件分析及整改措施范文精选
手术错误不良事件分析及整改措施范文精选---1. 引言近年来，手术错误不良事件频发，给患者和医护人员带来了巨大的伤害和压力。
因此，科学地分析手术错误不良事件，并制定相应的整改措施，对于提高手术质量和患者安全具有重要意义。
本文旨在就手术错误不良事件的分析及整改措施，提供一些范文精选，供参考借鉴。
2. 分析手术错误不良事件手术错误不良事件的分析可以从多个角度进行，以下列举几个重要的方面：(1) 引发手术错误的原因分析手术错误不良事件的发生往往有多个因素共同作用。
比如，医疗机构管理不规范、医护人员培训不足、操作流程不完善等，都可能导致手术错误的发生。
因此，分析手术错误不良事件时，应该从这些方面入手，找出潜在的问题所在。
(2) 术前准备工作的不足分析手术错误不良事件的发生通常与术前准备工作的不足有关。
例如，未正确核对患者身份信息、未充分了解患者病情、未正确评估手术风险等。
因此，在分析手术错误不良事件时，应对术前准备工作进行全面细致的审查。
(3) 手术操作不规范的分析手术错误不良事件的发生与手术操作的规范程度密切相关。
例如，手术操作前未进行正确的消毒准备、手术器械选择错误、手术器械在手术过程中使用不当等。
因此，在分析手术错误不良事件时，应该对手术操作过程进行详细的梳理，找出存在的问题。
(4) 术后处理不当的分析手术错误不良事件的术后处理不当也是导致不良后果的重要原因。
例如，手术过程中发生意外情况未及时报告、手术后未正确对患者进行监护、手术并发症未采取正确的处理措施等。
因此，在分析手术错误不良事件时，应重点关注术后处理环节的问题。
3. 整改措施范文精选针对手术错误不良事件的分析结果，应制定相应的整改措施。
以下是一些范文精选，供参考：(1) 加强医疗机构管理加强医疗机构管理是防止手术错误不良事件的重要措施之一。
应采取以下措施：建立健全手术相关政策和规程、加强医护人员培训和考核、严格执行手术操作规范、建立健全不良事件报告和处理机制等。
医院医疗不良事件分析总结报告
医院医疗不良事件分析总结报告一、背景及目的医疗不良事件是指在医疗机构中，由于医疗行为或医疗管理等方面原因，导致患者受到伤害的事件。
医疗不良事件的发生对患者的身体健康和生命安全带来严重威胁，同时也对医院的声誉和社会形象造成负面影响。
为了提高医疗服务质量和患者满意度，保障患者权益，医院对医疗不良事件进行深入分析，总结经验教训，制定改进措施。
本报告旨在对医院近期的医疗不良事件进行梳理和分析，找出存在的问题，提出针对性的改进措施，以提升医院整体医疗服务水平。
二、医疗不良事件概述1. 事件类型：近期医院发生的医疗不良事件主要包括医疗差错、医疗事故、药品不良反应、医疗器械不良事件等。
2. 事件发生科室：医疗不良事件涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
3. 事件发生原因：医疗不良事件的原因多样，主要包括医务人员操作不当、诊疗方案不完善、药品使用不当、医疗器械故障等。
4. 事件后果：医疗不良事件对患者造成不同程度的影响，部分事件导致患者死亡、重伤或功能丧失，部分事件对患者造成心理创伤。
三、医疗不良事件分析1. 医疗差错分析：医疗差错主要是由于医务人员在诊疗过程中操作不当、对病情判断失误、沟通不畅等原因导致。
为了减少医疗差错，医院应加强医务人员的培训，提高诊疗技能，加强医患沟通，确保医疗安全。
2. 医疗事故分析：医疗事故是由于医院管理不善、规章制度不健全、医务人员违规操作等原因导致。
医院应强化内部管理，完善规章制度，加强医务人员法律法规教育，提高医疗安全水平。
3. 药品不良反应分析：药品不良反应主要是由于药品使用不当、药物相互作用等原因导致。
医院应加强药师队伍建设，提高药品管理水平，加强患者用药教育，降低药品不良反应发生率。
4. 医疗器械不良事件分析：医疗器械不良事件是由于医疗器械质量问题、使用不当等原因导致。
医院应加强对医疗器械的采购、使用和维护管理，确保医疗器械安全有效。
四、改进措施1. 加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员参加业务培训，提高诊疗技能和医疗安全意识。
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2012年手术室不良事件案例成因分析总结:
一．2012年手术室不良事件主要集中在以下几个方面：
（一）护理记录单书写方面：
1.手术清单缺项（如镇痛泵）
2.护理记录单清点缺项，填写有误
3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）
（二）护理安全及管理方面：
1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字
2.手术清点有缝针掉到地上
3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找
4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位
5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术
6.消毒锅使用没注意时间
7.病人收费错误
8.引流管未做标识
9.特殊包准备不充分影响手术
10.学生包器械包差器械
（三）各班职责方面：
1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理
2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱
3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下
4.8—3班职责完成不及时
5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术
6.夜班护士器械包没及时打包
（四）个人负责制方面：
1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没
2.器械包外标识错误
3.急救车药物过期未请出
4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签
5.手术间有过去药品物品未清出
二、针对出现的问题进行原因分析
1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。
2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。
3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。
4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。
三、改进措施
1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。
2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊
手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。
3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。
4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。
四、效果评价
1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。
2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。
严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。
3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。
4、个人负责事务有很大进步，通过评比，大家都想把自己负责的工作做好，形成了良性工作的循环，对促进科室管理发挥了一定的作用。