手术室不良事件小结
手术室医疗事故小结
手术室医疗事故小结
概要：
本文档旨在对手术室医疗事故进行小结，总结事故原因和应采取的改进措施。
事故概述：
本次事故发生在XX医院手术室，患者为XX先生，年龄XX 岁。
在手术过程中发生了意外并导致了XX的不良后果。
事故原因分析：
经过调查和分析，事故的原因主要包括以下几点：
1. 人为失误：手术团队中一名护士在准备手术器械时出现了失误，导致术中操作出现问题。
2. 通信不畅：手术中医生和护士之间的沟通不够顺畅，信息传递出现了偏差。
3. 缺乏培训和规范：部分手术团队成员的培训和规范意识较弱，未能按照相关流程进行操作。
改进措施建议：
为了避免类似医疗事故再次发生，我们提出以下改进措施建议：
1. 增强培训：加强手术室团队成员的培训，提高他们的专业知
识和技能，并定期进行复和更新。
2. 沟通提升：建立高效的沟通机制，确保手术室成员之间的信
息传递准确无误。
3. 规范执行：制定和实施严格的规程和操作流程，确保每位手
术室成员按规定进行工作和手术操作。
结论：
通过对本次手术室医疗事故的分析和总结，我们确定了事故原因，并提出了相应的改进措施。
我们相信，只有通过不断的研究和
改进，才能确保手术室的安全性和患者的权益。
麻醉科手术室不良事件总结
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·手 术开始前，主 ｜ 书患者没有签 字
·外 科医生坚持要 再重新麻醉手术 “｛：有政簧，下荦
一 ，术 撕 裂后
·麻醉科 有 差错
·封存的
麻醉科手术室不良事件总结
易杰 张秀华
北京协 和பைடு நூலகம்院
目前
·麻 醉科 手 术室 还存在许多临 床隐患 ·隐患就好比是木桶中的短板 ·严重威胁着麻醉科手术室的安全问题
１．正确的核查·麻醉完成后，教授入室，开始手术·教授问一助：哪个患者？做什么手术？·一助：李一娜做子宫肌瘤剔除术·腹腔镜一看：未找到子宫肌瘤·卵巢囊肿可能消失，肌瘸怎么会消失呢？·教授：看看术前超声，肌瘤长在哪里？
浅析手术室护理不良事件原因和防范措施5篇
浅析手术室护理不良事件原因和防范措施5篇第一篇：浅析手术室护理不良事件原因和防范措施浅析手术室护理不良事件原因和防范措施【摘要】手术室中的护理工作，是纽成医疗质量的重要部分之一。
手术室是对患者进行抢救和手术治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，而手术中护理人员的护理工作的质量也就直接决定看患者手术治疗的成败和性命安危。
良好的护理工作不仅可以提高医疗服务质量，而且还可以让患者达到满意的手术效果和生命保障。
在手术室常见的护理不良事件发生的原因，加以分析，提出几项防范措施和建议。
【关键词】手术室护理；不良事件；防范措施手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所，同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室，手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。
手术室中的护理工作贯穿整个手术过程，因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否，当然其中如果存在有一些护理风险，其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。
手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性，其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系，而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点，手术和麻醉过程的不可预知性等，这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。
在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。
本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件，进一步分析其发生的原因，并对其提出一些防范措施和建议，现将报道如下。
1 手术室常见的风险因素1.1 人员因素：在手术室护理人员中不乏有责任心不强，专业技能不熟练，应变能力差者，这些都可能导致工作失误，且失误率较高。
另一方面，有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差，致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。
如在于术中选择患者合适的体位或者使用气压止血带时，可能对患者造成压伤、挤压伤等。
1.2 管理因素：手术室的各项规章制度完善，或者各项规章制度无法贯彻实施，没有得到落实。
手术室4例护理不良事件分析剖析
手术室4例护理不良事件分析剖析护理不良事件是指患者在手术室中接受护理过程中发生的医疗事故和不良事件。
针对手术室4例护理不良事件进行分析剖析，以便总结经验教训，改进护理质量，提高患者安全。
本次4例护理不良事件的分析如下：事件一：手术室感染原因分析：手术室感染的主要原因可能是手术室环境清洁不彻底、手术室人员操作不规范、器械消毒不达标等原因导致细菌交叉感染。
行动计划：加强手术室环境清洁消毒措施，定期对手术室进行空气消毒和表面消毒，加强手术室人员培训，落实正确的手卫生操作流程，规范器械的消毒过程。
事件二：手术延迟原因分析：手术延迟可能是手术室资源不足，手术室排班不合理或手术室工作流程不畅导致。
行动计划：合理调配手术室资源，确保手术室设备、材料和人员充足；优化手术室排班，提前准备手术室物资，提高手术室工作效率。
事件三：药物错误原因分析：药物错误可能是医护人员对药物的认知不够，操作不规范，药物标示不清或药物存储混乱导致。
行动计划：加强医护人员对药物的培训和学习，提高对不同药物的辨认能力；推行严格的药物管理制度，确保药物标示清晰可辨；建立规范的药物存储区域，避免混淆和交叉感染。
事件四：手术品质监控不到位原因分析：手术品质监控不到位可能是手术室质量管理机制不健全，缺乏手术室内外的有效沟通和协作导致。
行动计划：建立完善的手术品质监控机制，制定科学的手术室质量管理标准，加强手术室内外的沟通和协作，做好手术相关信息的记录和汇总，及时发现和解决问题。
以上是针对手术室4例护理不良事件的分析剖析和改进措施建议。
为了提高护理质量和患者安全，手术室需要加强各个环节的管理，不断完善护理机制，提高医护人员的专业素质和操作规范，确保患者在手术过程中得到安全有效的护理。
同时，还需要建立有效的事件管理和风险控制机制，对护理不良事件进行事后分析和总结，及时采取措施避免类似事件再次发生。
手术室不良事件总结与反思
诚信厚德 情系妇婴
不良事件分类
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医疗不良事件报告的目的
（一）通过报告不良事件，可有效避 免医疗缺陷；
（二）医疗不良事件的全面报告有利 于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故 和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处 理的合理性，从而制定行之有效的控制措 施。
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医疗不良事件报告的原则 建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非 处罚性和公开性的特性。
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医疗器械不良事件一
患者王艳琴 ，女，诊断：子宫腺肌症，于2014年1月28 日拟行经腹子宫全切术。妇三科王艳琴于11:00在全麻下行经 腹子宫全切术，手术困难，出血较多，于13:00缝扎止血时， 缝合针断裂，立即寻找，针尾未找到。由于病情继续缝合， 止血后，于13:30继续寻找，并积极联系放射科拍片，于14:00 在吸引器袋内找到，未行拍片，继续手术。
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科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。
2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。
3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。
2、强化科室人员的责任意识，对异常个体进行有针对行的护理服务。
3、密切沟通协调，及时与手术医师、麻醉人员进行沟通制定工作步 骤，把预防做到位，把围手术期护理安全做扎实。
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药品不良事件四
患者容嘉佳，女，诊断： 孕39+2周第二胎，于2014年11 月1日拟行剖宫产术，病区带入断脐后抗生素头孢硫脒2.0克， 进入手术室后，巡回护士核对药物，查看病历，病历显示已 做皮试且皮试结果为阴性，并有病区护士签名和执行时间， 随后询问病人，是否做过皮试，病人自述从未做过皮试。后 立即与病区核实，结论确实未曾给病人做皮试。未给患者输 入，抗生素带回病房。
手术室器械丢失不良事件报告
手术室器械丢失不良事件报告近期，我院发生了一起手术室器械丢失不良事件，引起了广泛关注和深思。
本文将对此次事件进行详细描述，并提出相应的改进措施，以期避免类似事件再次发生。
该事件发生在一次肝胆手术中，手术室护士在手术结束后清点器械时发现，一套手术器械中缺少了一把手术刀。
经过仔细查找和询问，手术室相关人员均表示没有发现任何异常情况。
为了尽快解决问题，我们立即展开了调查。
我们对手术室的工作流程进行了全面审查。
发现在手术结束后，手术室护士清点器械时，常常会因为手术结束后匆忙离开或其他原因而不够细致认真，容易导致器械丢失或遗漏。
此外，由于手术室工作人员繁忙，往往无法及时记录器械的使用情况，也给排查问题带来了一定的困难。
为了解决这一问题，我们提出了以下改进措施。
首先，手术室护士在手术结束后，应该更加细致认真地清点器械，确保没有遗漏。
其次，手术室工作人员应建立起规范的器械使用记录系统，记录每次手术所使用的器械，以便追溯和核查。
我们还对手术室的安全管理制度进行了全面检查。
发现手术室的器械管理存在一定的漏洞，导致了器械丢失的可能性。
手术室的器械应该按照一定的标准进行分类、编号和存储，方便清点和管理。
同时，应加强对手术室工作人员的培训，提高其对器械管理的重视和责任感。
为了进一步做好手术室器械的管理，我们计划引入一套先进的器械追溯系统。
该系统通过对器械进行标记和记录，实现了对器械使用情况的实时监控和追踪。
一旦发现有器械丢失的情况，可以通过系统快速定位和追溯，减少了排查问题的时间和精力。
我们还将加强对手术室工作人员的培训。
不仅要加强对器械管理的培训，还要加强对手术室工作流程的培训，提高其工作纪律和责任感。
只有所有工作人员都能够严格按照规定的流程和标准进行操作，才能有效避免类似的不良事件发生。
手术室器械丢失不良事件的发生给我们敲响了警钟。
我们深刻认识到，手术室器械的丢失不仅会给患者的健康带来潜在的风险，也会对医院的声誉和医疗质量造成负面影响。
手术室不良事件分享分析
手术室不良事件分享分析
导言
一、我院手术室不良事件分析
1、手术室不认真操作，给患者带来不可接受的危害。
经调查，由于手术室护士给患者使用的药物不到位，造成患者并发症
危险增加，从而影响患者康复。
此外，手术室的护士和工作人员在操作手
术中粗心大意，不认真检查设备，铺好台垫，没有充分准备手术准备工作，给患者带来了不可接受的危害。
2、护理操作不当，影响患者康复。
由于护理操作不当，在输血时，病人的体温未能及时控制，未能及时
给予病人正确的营养支持，从而影响患者的康复。
3、护理效果不佳，影响患者康复。
在护理操作中，由于个别护士未能认真履行护理职责，完成护理任务，从而影响患者的康复。
二、不良事件原因分析
1、管理不到位。
由于我院手术室管理不到位，没有真正落实手术前的质量管理流程，
如手术准备问题、药物管理、设备管理、护理管理等等，从而导致这些不
良事件的发生。
2、护理水平不够高。
2024年手术室护士不良事件检讨书
2024年手术室护士不良事件检讨书尊敬的领导：您好！我是XXX，一名手术室护士。
我非常抱歉给您和医院造成了困扰。
在此向您和所有相关人员表示最真诚的歉意，并愿意接受相应的处罚和惩罚。
回顾2024年的手术室，令人惋惜的是，在我的工作中存在一些不良事件，我深感愧疚和后悔。
这些不良事件发生的部分责任，应当由我来承担。
首先，我认识到自己的工作态度和责任心存在问题。
我承认，在繁忙的手术环境中，有时我心态不稳定，没有保持足够的专注和细致。
这在一些手术过程中可能导致一些小错误的发生，如操作失误、药物给错等。
这些错误并未对患者造成大的伤害，但严重影响了医院的声誉和患者的信任。
我意识到我应该时刻保持良好的工作状态和责任感，不断提高自己的专业水平和技能，确保患者的安全和专业服务。
其次，我在与团队合作方面存在不足。
作为一名手术室护士，与医生、其他护士和相关人员的协作至关重要。
而我在工作中有时表现出的倦怠和不合作，给整个团队造成了很大的困扰。
团队合作是保障手术安全和顺利进行的关键，而我的不合作和消极态度，严重影响了团队的协作和效率。
我深刻认识到这个问题的严重性，并决心改正自己的不足，时刻保持团队合作的意识和精神，与团队成员密切配合，共同为患者的健康服务。
再次，我意识到在手术室的清洁和消毒工作中存在疏忽。
手术室的清洁与消毒是手术安全的重要环节，但在一些手术中，我没有严格按照规定的程序进行清洁和消毒，这给患者可能带来交叉感染的风险。
我深感抱歉和愧疚，并承诺将严格执行相关消毒和清洁的规程，确保手术室的卫生和患者的安全。
最后，我还要对不良事件给予相关患者和家属公开致歉。
正是我的错误和疏忽，给您带来了不必要的痛苦和伤害。
我对您和您的家人表示深深的歉意，并决心尽一切努力改正自己的不足，确保患者的安全和健康。
在此次事件中，我深刻认识到自己的不足和错误。
我愿意接受相应的处罚和惩罚，并自愿参加相关的培训和学习，提高自己的专业素质和职业操守。
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手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施23 400万次手术。
手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。
据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。
这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。
鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。
开错手术部位案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。
18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。
由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。
次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。
原因分析接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
防范措施应认真做好“三查七对”工作。
①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。
②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例：向某到某医院待产。
医院对其行剖宫产手术。
手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。
此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫。
原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。
防范措施：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。
（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。
（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度，高频电刀使用不当造成病人身体受损案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。
原因分析：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。
防范措施：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。
使用前检查电刀的安全性。
使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。
电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。
最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。
使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。
使用电刀时功率不要太大。
脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。
电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人。
带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。
术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。
定期对电刀进行检修，保证其安全运转。
用药错误和输错血案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。
2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc 的血浆，开始输血。
当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。
“检查发现本来是O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型AB型血200cc原因分析：事故责任人是一名有着近5年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。
防范措施：术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。
执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。
任何药物应严格执行“三查七对”制度。
手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用2种以上药物时应做好标记，严防用错。
用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。
取血时1次只能取1个病人的血。
取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。
输血后再次核对，并观察有无反应。
不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。
用过的血袋放置在4 ℃冰箱保留24 h后毁形弃去。
病理标本遗失或混淆案例：患者刘某今日8:00在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟悉，，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。
原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。
防范措施：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。
（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力。
气压止血仪使用不当造成病人身体受损案例：患者、男、45岁内踝内固定术，手术使用气压止血带，术中止血带共用3次，压力均为60kpa，时间60/min/60min/30min,充气间隔时间为8min、5min，由于手术不顺利耗用时间较长，巡回护士建议止血带15min后充气，没得到一声同意，术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。
原因分析：止血带布套的面料较粗糙,如直接将袖带缚在病人肢体上,术后缚袖带部位常出现大片皮下淤血点。
包扎止血带时袖带不平整或者止血带下的衬垫不够平整,均有可能使局部皮肤出现水疱。
预防措施：严格掌握止血带使用的适应证、禁忌证严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者,止血带要忌用或慎用。
根据应用目的、应用部位和病人情况的不同选择合适的止血带。
使用宽袖带的病人可减轻术后疼痛,对深部组织能产生更均匀稳定的压力,较低的压力就能阻断血流,达到止血效果。
护士在术中止血带离放气10min前及时与医生沟通让其有所准备及处理，做好伤口局部加压止血。
手术切口部位感染案例：宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术。
结果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除。
安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。
安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。
原因分析：误将2%戊二醛当做20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。
预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。
工作人员应熟练掌握各种消毒液浓度和使用方法。
我科发生的护理不良事件汇总：术后器械物品清点不认真案例：洗手护士刘亚军手术结束整理物品时，将术中盛放胎盘的冲洗盆混入布类敷料，送至洗衣房。
术后交接清点器械时发现，到洗衣房寻找发现。
原因分析：未认真落实执行手术清点制度，术后器械物品清点不认真，术后最后一遍清点对大型器械抱有侥幸心理忽视态度，未进行逐项认真核查。
预防措施：科室制定手术巡回、洗手护士工作流程，严格规范了手术操作中的清点内容；对送洗布类敷料要求洗手护士最后清点整理，保证无纱布、手术物品等并登记后方可由护工送洗。
术后手术标本标识疏漏案例：护士迪文莉手术结束后手术标本进行明确标识，直接送检至病理科，病理科人员进行核对时发现，及时补充未造成不良影响。
原因分析：洗手护士巡回护士责任不明确，相互依赖推诿，护士送检时未进行最后核对。
预防措施：明确职责，手术切除标本由洗手护士负责登记送检，避免相互推诿。
使用操作不当致使仪器设备损坏案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入吸引期内致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术。
原因分析：护士对仪器设备使用注意事项掌握不好预防措施：做好人员培训，尤其对新入科人员做到由高年资负责教、帮、带，预防因教育不到位而反复发生的不良事件。