手术室不良事件原因分析及防范措施
手术室护理不良事件原因和防范措施
手术室护理不良事件原因和防范措施首先，手术室护理不良事件的原因可以归结为以下几个方面：1.技术不熟练：手术室护士需要熟练掌握各种手术操作技术，包括器械的使用、术前术后的处理等。
如果护士没有经过足够的培训和实践，就容易出现操作不熟练的情况，从而导致不良事件的发生。
2.交流不畅：手术室涉及到多个团队成员的协作，包括外科医生、护士、麻醉师等。
如果团队成员之间的沟通不畅或者存在信息传递不准确的情况，就容易导致手术中出现错误，进而引发不良事件。
3.设备故障：手术室使用的各种设备和器械对手术的顺利进行起到至关重要的作用。
如果设备存在故障或者使用不当的情况，就可能给患者带来安全隐患，甚至引发不良事件。
针对手术室护理不良事件，可以采取以下防范措施：1.加强培训：针对手术室护士，需要加强培训，提高其技术水平和操作能力。
定期组织相关培训课程，包括手术操作技巧、危机处理、感染控制等内容，确保护士具备相应的知识和技能。
2.优化团队协作：手术室是一个多学科协作的环境，因此需要通过加强团队沟通和协作来减少错误的发生。
可以采用多种方式，如开展术前沟通会、设立团队协作标准操作程序等，以确保团队成员之间的信息交流和合作顺畅。
3.强化设备管理：手术室涉及到大量的医疗设备和器械的使用，因此需要建立健全的设备管理制度。
包括设备检修和维护计划、设备标识和记录、使用操作规范等，确保设备正常运转和安全使用。
4.强调质量安全意识：质量安全是手术室护理工作的核心问题，需要将质量安全意识贯穿于日常工作中。
通过加强护理人员的质量安全教育和培训，提高其对患者安全重要性的认识和责任感，从而减少不良事件的发生。
5.引入科技支持：手术室护理工作可以通过引入科技手段，如手术室信息化管理系统、巡视巡检系统等来提高工作效率和安全性。
这些系统可以实时监控手术室内各个环节，及时发现问题并进行干预。
总结起来，在手术室护理方面，加强培训、优化团队协作、强化设备管理、强调质量安全意识、引入科技支持等措施可以有效预防手术室护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
手术室护理不良事件发生的原因与防范措施
手术室护理不良事件发生的原因与防范措施手术室是医院中最重要的部分之一，是进行外科手术的地方。
手术室的成功运行需要高度协调和专业团队的合作，包括医生、护士、技术员、清洁工和其他工作人员。
在手术室中出现护理不良事件，可能会导致患者的不良后果和医疗事故。
因此，手术室护理不良事件的发生原因和防范措施非常重要。
一、手术室护理不良事件的诱因1. 人为因素手术室护理不良事件的最大原因之一是人为因素。
这包括管理不当、护士的不配合以及手术室人员的专业技能不够。
护士可能由于疏忽或缺乏专业培训而导致操作不当。
此外，一些护士可能会感到压力太大，以至于无法保持清醒和集中精神。
当手术室人员之间出现协调不良时，操作不仅会变得缓慢，而且可能会导致不必要的错误。
2. 设备因素手术室的正常运行需要一系列专业设备的支持。
这些设备的安装和维护是手术室护理不良事件的关键因素之一。
当设备出现故障或运作不良时，可能会传递错误信息，导致不良事件发生。
因此，只有经过充分的检查和维护，这些设备才能满足手术室的需要。
3. 学科因素不同类型的手术需要不同的护理和技能。
如果手术室护士没有接受全面和系统的培训，可能会无法完全掌握应用这些技能的正确方式。
有些护士可能缺乏专业知识，而培训中的不足或工作的不稳定性可能会进一步影响他们的工作表现，导致护理不良事件的发生。
二、防范措施1. 培训和教育在手术室中，护士和其他专业医护人员的培训和教育是最为重要的防范措施之一。
培训中需要重视实践操作和情境模拟，以保证护士能掌握必要的技术和操作要领。
此外，对新手术和新技术必须实行全面高质量的培训，新手术或新技术上线前必须考虑全面演练。
2. 设备和设施管理手术室的设备和设施都需要有全面系统的管理和维护。
这包括检查设备、遵守保养标准、定期维护和培训使用人员等。
设备需要在每次新使用前进行全面的检查和维护，以确保设备的安全性和可靠性。
3. 协调和沟通为确保护理安全和有效性，手术室中所有成员都需要协调和沟通，包括医生、护士和支持人员等。
不良事件原因分析及整改措施
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
手术室护理不良事件发生原因及防范措施
手术室封闭、劳动强度 大、体力消耗大等环境 因素，可能导致护理人 员疲劳和精力不足，进 而导致不良事件。
接送患者过程中未做好 核对和保护患者头部及 手足的工作，可能导致 碰伤等意外事件的发生 。
缺乏有效的安全管理制 度，可能导致护理人员 在工作中无法遵循规范 的操作流程，增加了不 良事件发生的可能性。
危重患者多，抢救工作多
手术室作为医院内的特殊场所 ，通常收治的都是危重患者， 需要医务人员投入大量的精力 和经验进行抢救和治疗，因此 风险较高。
跨部门多学科的相互协作
手术往往需要多个学科的协作 才能完成，因此手术室需要不 同学科的医务人员相互配合， 这也增加了风险发生的可能性 。
工作时间较长，工作强度 大
环境因素
手术体位安置的环境和条件不佳，如手术室的空间、湿度、温度等不适宜，患者的身体状况和病情不稳定等因素 也会影响手术体位安置的质量和效果。
电外科伤害
人员因素
护理人员因素：护理人员对电刀的使用和维护不当，未正确指导患者使用电刀，对患者身上的金属物 品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。管理上的因素：缺乏对电刀使用和维护的专项培训和指导， 对患者身上的金属物品识别不清导致烫伤等意外事件的发生。
04
防范措施
CHAPTER
提高护理团队整体水平
加强护理理论知识与技能培训
定期组织手术室护理人员参加理论知识与技能培训，内容包括手术操作技巧、护理操作规范、常用的急救技 能等，提高护理人员的专业水平。
强化安全意识与法律意识
加强安全意识与法律意识的宣传教育，使护理人员充分认识到安全事故对患者的危害和医疗事故的严重性， 同时加强法律知识的学习，提高自我保护意识和能力。
手术通常需要几个小时甚至十 几个小时的持续时间，且需要 不间断地观察、护理和配合， 这使得手术室护士的工作时间 较长且工作强度较大。
手术室护理不良事件
手术室护理不良事件手术室是一个对患者生命安全至关重要的环境，负责为患者提供手术过程中的各种护理和关怀。
然而，偶尔也会发生手术室护理不良事件，给患者带来不必要的伤害和痛苦。
本文将探讨手术室护理不良事件的原因及如何防止这些事件的发生。
首先，手术室护理不良事件发生的原因主要包括医护人员的疏忽、操作不规范、设备故障以及缺乏有效的沟通和团队合作等。
医护人员在工作中如果缺乏专业精神和责任心，对手术室操作流程和护理规范的重要性认识不足，就容易出现疏忽和操作不规范的情况。
另外，手术室设备的故障也有可能对患者的安全造成威胁，比如手术中心体而导致手术无法进行或者药物输送过程中设备的误差。
此外，缺乏有效的沟通和团队合作也会导致手术室护理不良事件的发生，因为手术过程涉及到多个医护人员的协作，沟通失误和团队协作不力可能会带来严重的后果。
为了预防和减少手术室护理不良事件的发生，可以采取以下措施：1.强调专业精神和责任心：医护人员应该时刻保持高度的专业素养和责任感，深入理解手术室操作流程和护理规范，并时刻关注患者的安全。
2.提供规范培训和持续教育：手术室护理人员应接受系统的培训，学习和掌握手术室操作技能和相关知识，不断提高专业水平。
此外，定期的培训和持续教育也有助于提高认识和防范手术室护理不良事件。
3.加强设备维护和管理：手术室设备的维护和管理至关重要，需要定期进行检修和维护，确保设备正常运转。
同时，医护人员应熟悉手术室设备的操作方法和性能，以便在遇到问题时能够及时处理。
4.改善沟通和团队合作：手术室是一个多学科、多部门合作的环境，医护人员之间的良好沟通和协作对于患者的安全至关重要。
可以通过举办团队培训、开展沟通技巧培训等方式，提高团队合作能力和沟通效果。
5.强化质量监控和事故管理：手术室应建立完善的质量监控机制，对手术室护理过程进行监测和评估，及时发现和纠正问题。
同时，建立健全的事故管理机制，对手术室护理不良事件进行及时处理和分析，以便从中汲取教训，改善工作质量。
手术室不良事件的防范措施
05
预防手术室不良事件的持续改 进策略
定期开展手术室安全培训与演练
01
定期组织手术室医护人员参加安 全培训，提高安全意识，确保掌 握手术室安全操作规程和应对突 发事件的流程。
02
定期进行手术室安全演练，模拟 突发状况，提高医护人员在紧急 情况下的应对能力。
建立多学科协作机制
加强手术室与其他相关科室的沟通与 协作，建立多学科协作机制，共同参 与手术室安全管理。
手术后核查
确认患者离开手术室前的 生命体征、引流管、伤口 包扎等情况，确保患者安 全返回病房。
提高医护人员的专业素养和操作技能
定期培训
对医护人员进行定期的手 术技能和理论知识培训， 提高其专业水平。
操作考核
对医护人员的操作技能进 行定期考核，确保其熟练 掌握手术操作规程。
资质认证
对医护人员进行资质认证 ，确保其具备从事手术工 作的资格。
谢谢您的观看
过敏史等信息。
沟通手术风险
向患者及家属详细介绍手术目的、 风险、注意事项等信息，确保其知 情同意。
术前准备
指导患者进行必要的术前准备，如 禁食、备皮等，确保手术顺利进行 。
04
手术室不良事件的应对与处理
及时报告与记录
建立完善的不良事件报告制度
01
鼓励医护人员及时上报手术室不良事件，确保事件得到及时处
能力。
及时启动抢救流程
一旦发生紧急情况，迅速启动抢 救流程，确保患者得到及时救治
。
事后分析与改进
组织专家进行事后分析
邀请专家对发生的不良事件进行深入分析，找出根本原因。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对性的改进措施，降低类似事件再次发生的 概率。
手术室常见不良事件及防范措施
手术室常见不良事件及防范措施手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门。
然而，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。
因此，手术室护理不良事件的发生，必须引起我们的高度重视，并采取有效的防范措施。
一、手术室常见不良事件1. 开错手术部位开错手术部位是最常见的不良事件之一。
由于接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
为了防止开错手术部位，我们应该做到：实施术前访视，有效防止开错手术部位。
术前访视不仅是手术室护士的职责，也是护士对病人负责的表现。
通过术前访视，了解病人的病情、手术方式、手术部位，与病人及家属沟通，消除病人的紧张情绪，提高病人的配合度。
2. 手术器械、敷料遗留体内手术器械、敷料遗留体内是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术器械、敷料遗留体内不仅会给患者带来痛苦，还可能引起感染、瘘管形成等严重后果。
为了防止手术器械、敷料遗留体内，我们应该做到：严格清点制度，确保手术器械、敷料的准确性。
手术过程中，洗手护士和巡回护士要严格执行清点制度，确保手术器械、敷料的数量准确无误。
手术结束后，再次进行清点，确保手术器械、敷料全部取出。
3. 手术切口感染手术切口感染是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术切口感染不仅会给患者带来痛苦，还可能引起败血症、脓毒血症等严重后果。
为了防止手术切口感染，我们应该做到：严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
手术过程中，护士要严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
同时，护士要密切观察患者的病情，发现异常及时报告医生，采取措施进行处理。
4. 手术时间过长手术时间过长是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术室护理不良事件发生原因及防范措施
手术室护理不良事件发生原因及防范措施手术室是治疗患者的特殊场所，其工作环境和任务使得手术室护士需要高度集中精神，对于大手术，持续工作时间较长。
在这样的工作环境下，手术室护士需要确保护理工作的安全，减少护理不良事件的发生。
护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本。
本文旨在分析手术室护理不良事件的原因，并提出相应的防范措施。
手术室是医院内承担抢救危重患者或进行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。
手术室护理工作贯穿整个手术过程，其质量好坏直接影响手术成功与否。
如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。
本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。
手术室常见的护理不良事件包括接错病人、弄错手术部位、手术体位安置不当、电外科伤害和仪器设备未处于完好状态。
其中，接错病人常发生于同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错。
弄错手术部位则常常是由于书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。
手术体位安置不当特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。
电外科伤害曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触。
仪器设备未处于完好状态则常常是由于术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。
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２３２ 手 术 部位 的错误 ：对称 性 器官 手术 容 易 出错 ，主要 有左 、 ．． 右侧 弄 混 ，手术 通 知单 写错 ，备 皮备 错 ，摆放 侧 卧位 或 与手术 同
侧或 俯 卧位后 弄错 左 右侧 。
ｍａ ａ ｅ ｎ ［ ．ｉ ｕａ ｏ ， ０ ， ９ ２ ） ６ １ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ］ ｒ ｌ ｉ ２ ４ １ （ １ ２ ５ ． ＪＣ ｃ ｔ ｎ ０ ０ ：
［】 ｙ ｔＧ， ａ ｅＭ，ａｃ ｋ ｔ １ ｒｃｉｏ ｅｓｏ ｖｄ ｎ ｅｂ ｓｄ ６ Ｇｕ ａｔ Ｍｅｄ Ｊ ｓｈ ｅＲｅ ． ａｔ ｉｎ ｒ ｆ ｉｅｃ ａｅ ａＰ ｔ ｅ ｃｒ［］ ａｅＪ． ＢＭＪ２ １ ，２ １ ） ５ ． ，０ ０３ （０ ： ４ ９
成 操作 损伤 。
士 问话 ，或 同一 病 区连 台手 术未 按手 术安 排顺 序 易发 生接 错 或错
放手 术 前 、关闭体腔前 、关 闭体腔后 ，洗
手 护 士 与 巡 回护 士均 要 认 真 清 点器 械 、纱 布 、缝针 及 刀 片 等 物 品 ，并 记 录在 手术 护理 记 录单上 。术 中临时 添加 的物 品经 两人 清
根 据 ，下 一级 Ｐ Ｃ 循 环 是 上一 级 的依 据 ，通 过 循 环达 到彼 此 协 Ｄ Ａ
，
持 续 改 进 的 目的 。阶梯 式 不 断循 环 上 升 ：４ 阶段 周 而复 始 个
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全 以取 得 手 术成 功 的重 要工 作 部 门 ，全球 每 年约 实施 ２ ０ 万 次 ３４０ 手术 。在手 术 室 护理 工作 实 践 中 ，会 出现许 多 意想 不 到 的护 理 】
题 ，给 患 带 来 身 心 方 面 的 痛苦 ，甚 至造 成 死 亡 。据 世 界卫 生组 织 １ ｗＨ０）的 统计 显 示 ：在 发 达 国家 中 ，接 受外 科 手 术 治
［ 收稿 日期 ：２ １－８１ 编校 ：苏 建东 】 ０ １０．５
手术 室不 良事件 原 因分析 及 防范 措施
瓮金喜 （ 天津 市宁园街社 区卫生服务 中心 医政科 ，天津 ３ ０ ４ ） ０２ １
ｆ 键 词］ 关 手术 室 ；不 良事件 ；防范 措施
手术室是外科诊治 和抢救的重要科 室 ，是保证患者生命安
安 全 。手 术 中上 肢 不 可过 度 外 展 ，腋 下 、骨 隆 突 出处 要 放 置 软 垫 ，束 缚 带不 可过 紧 ，松 紧适 度 ，避免 压疮 发 生 。要做 到既 要 显 露 良好 的手 术 野 ，又 要不 使 肢 体 及 神 经 过度 牵 拉 受 压 而 影 响 患
者 呼 吸循环 功 能 。手术 中巡 回护士 应动 态管 理 患者 ，密 切观察 病
物品。
２３４ 仪 器使 用 不 当 ：手 术 室 使 用 的 电 器 设备 较 多 ，如 高 频 电 ．． 刀 ，手术 前 未试 机 ，没有 定期 维修 保 养 临时 出现故 障 ，电刀 电极 固定 不稳 ，造 成脱 落 和 污染 。患 者身 上有 金属 物 品 ，皮肤 与升 降
高 ，患者需 要 手术 室 护士 经常 加班 加 点 的工作 ，特 别 是急 诊手 术
有 时一 台接 一 台 ，要 发扬 连续 作 战 的精神 。
２ 不 良事件原 因分 析
２１ 人 员 因素 ．
疔 后 导致 严 重并 发症 的患者 比例 为 ３ １％，住 院 患者 手术 期 间 ％ ７ 的死 亡 率 为 ０ ％ ～ ．％ ，而 在 发 展 中 国家 ，大 手术 死 亡 率 约 为 ． ４ ０８ １％ｔ。这 些 并 发 症 危害 患 者 安全 ，增 加 卫 生 系统 负 担 ，而 通 常 ０ 情 况 下 ，其 中很 多 问题 是可 以预 防的 。现将 手 术室 不 良事 件原 因 分析 及 防范 措施 报告 如下 。 １ 手 术 室 工 作 特 点 手术 室是 高风 险工 作部 门之一 。手 术室 工作 环境 的特 殊 性和 服务 对 象特 殊及 治 疗方 法 的特 殊性 等 ，决 定 了手 术室 护理 工 作具 有 以下 特点 ：① 护理 专业 技术 要 求高 ，操 作 熟练 ，技 术 全 面 ；② 单位 时间 工作 量 大 ，手术 室 工作 是批 量生 产 ，一 台手 术少 则 ２ —３ ｈ ，多则 ５ ６ｈ ，甚 至 还 多 。不 管 手 术 台上 的器 械护 士 ，还 是 台
ｏ ａｅ ｔｒ ｕ ｈ ｄ ｓ ａ ｅｍａ ａ ｅ ｎ ：ｒ ｃｐｅ ｎ ｅ ｏ ｆ ｒ ｏ ｇ ｉｅ ｓ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｉ ｉ ｌｓａ ｄ ｒ ｃ ｍｍｅ ｄ ｔ ｎ ｃ ｈ ｐｎ ｎ ａｉ ｓ ｏ
ｆｏｍ ｈｅ ａ ｅ ｉ ａ ｅａ ｔａｓ ｏｃ ａ ｏｎｓ ｅ ｐｅｒ ｎｅ ｎ ｓ ａ ｅ ｒ ｔ ｍ ｒ ｃ ｎ ｈ ｒ ｓ ｉ ｔｉ ｘ ｔｐａ ｌｏ ｄｉ ｅ ｓ
吉林 医学 ２ １年９ 第３ 卷第 ２期 ０ 月 １ ２ ７
翩 ，使 职 工 明确 自己在 质量 责任 制 中 的责任 和权 限 ，各 司其 职 ，
密 切配 合 ，形 成 一 个 高 效 、协 调 、密切 配合 的质 量 管 理 工 作 系 统 ；④ 全 程 管理 ：医院 内道 路等 共 用场 地干 净 ，无 卫生 死 角 、死
工作 无 投诉 ；采取 人 户走访 、患者 座谈 会 、电话 沟通 、问卷 调查 等 形式 开展 回访 工 作 。
４ 小结
随着 市场 经济 的 日趋激 烈 、市 场化运 作 的 日趋规 范 ，医院 的 生 存 与发展 面 临着 严 峻的 考验 ，粗 放式 管 理模 式 已经不 适应 医院
［】 ４ 王小 林 ．Ｄ Ａ 在病 区 护理 人力 资 源管 理 中应 用 ［ ＿ 鲁护 理 ＰＣ 法 Ｊ齐 】
杂 志 ， ０ ， １７ ． ２ ２８ ） ８ ０ （： ［】 ａ ｏ ，ｃ ｗ ｍｍ Ｌ Ｐ ｓ ｅ ａ Ｃ ｅ ａ Ｉ ｒ ｖ ｇｑ ａ ｔ ５ Ｆ ｘ ｎＤＰ ｈ ａ Ｈ， Ｌ ｒ ｋＲ ， １ ｍｐｏ ｉ ｕ ｌ Ｓ ａ ｎ ｔ ． ｎ ｉ ｙ
者沟通不利，忽视患者 的身体权、生命权 、疾病认知权 、知情 同
吉 林 医学２ １年 ９ ０ １ 月第 ３卷 第２ 期 ２ ７
５ ４５ ８
意 权等 可导致 医疗 投诉 和 纠纷 。
３ 预防手术体位损伤 ． ４
：摆放手术体位时 ，应使患者舒适 、
２ 环 境 因 素 ：手 术 间 内 噪声 源 ，如 吸 引 器 、监 护 仪 、麻 醉 呼 ． ２
２１１ 管 理者 的因素 ：管理 者 的风 险 意识 与管 理 能力 没 有 预见 性 ．． 的评 判风 险 隐患 ，对 员工 的风 险 意识 培养 不足 ，没有 组织 有效 的
风 险 培训 ，业 务 学 习与思 想教 育 缺乏 或重 视程 度 不均 衡 ，个别 领
导者 缺乏 领导 的艺术 性 与个人 魅力 ，管理 力度 不够 ，服务 理念 陈
２ ． 手 术 体位 安 置 不妥 ：体 位 安置 不 当导 致 压疮 发 生 ，约束 带 ．３ ３ 过 紧 ，或两 上肢 外展 过度 造 成神 经损 伤 ，衬 垫不 当 阻碍患 者循 环
和 呼吸 。
手 术未 结束 不 交接 ；巡 回护 士敷 料 、器 械未 清不 交接 ；值 班护 士 物 品短 缺不 交 接 。巡 回护士 密切 观察 手术 进展 ，随时 准备 好应 急
３ 基于Ｐ Ａ循环 的普通 医院护 理管理的实施效果 ＤＣ
形 成 复 合 循 环 体 系 ：在 实施 过 程 中采 取 护 士 长对 护 士 实 行
定 责循 环管 理 ；质 控组 长对 护 士长 实施 定科 循 环管 理 ；质 量改 进 领 导小 组对 质 控组 长 实行 定项 循 环管 理 ，形 成大 环套 小 环 ，一环 套 一环 的复 合循 环 体 系 ，从 而形 成 上一 级Ｐ Ａ循 环是 下 一级 的 ＤＣ
管 理 中的运 用 ［ ． 护理 ， ０ ，１１） ２ ５ Ｊ现代 】 ２ ５１（５： ３ ． ０ １ ［ 楼 士 梅， 丽琴 ， 小红 ． Ｃ 循 环管 理 法在 糖尿 病健 康 教育 中 ３ 】 杨 郭 Ｐ Ａ Ｄ 的应 用［ ． 用 中西 医结合 临床 ， ０ ， ４： ． Ｊ实 ］ ２ ５ （） ５ ０ ５ ８
发 展 的需 要 ，特别 是 随着 医 院化 管理 的进 一步 发展 ，患者 对 医院
管理水平 的要求 越来越 高 ，走 出Ｐ Ｃ 护理管理 之路是 必然趋 势 。 Ｄ Ａ
５ 参考文献
［ 潘 绍 山． 代护 理管 理学 ［ ． 京 ： 学技 术 出版社 ， ０ ： ０ １ ］ 现 Ｍ】 北 科 ２ ２４ ． ０ ０ ［】 清香 ， 容， 新 ， ．“ 常法 ”在 门诊 手术 室 护理 质 量 ２吴 丁小 刘远 等 五
化及 全 员 性管 理 ；在 Ｐ Ｃ 循 环 运用 过 程 中 ，逐渐 改 变 了 以往重 Ｄ Ａ 结果 、轻过 程 的管理 模式 。
面 ，无乱 贴 乱 画现象 ；科室 灯 、楼 道灯 、病 房灯 等 公共 照 明设 备 完好 ；有护 理人 员 值班 ，重 点 部位 、重 点 时 间以及 特 殊情 况加 强 值班 ，有记 录 ；按 医 院管理 规 定及 要求 建 立健 全各 项 管理 制度 、 各 岗 位 工 作 标 准 ，并 按照 规 定 牌 板 化 上 墙 ；有患 者 服 务 承 诺 制 度 ，并 认真 落 实 ；各项 护 理服 务项 目无投诉 ，直 接为 患者 服 务 的
晰 、不详 细 、记 录 随意 涂改 、保 存 不善 、内容 不真 实等 ；⑤ 语 言 行 为不 当 ：术 前访 视 不 到位 ，手术 注 意事 项 交待 不 清 ，患 者 既