2016年上手术室不良事件..
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
2016年一季度护理不良事件安全警示教育
能科室意见：
1.科室组织讨论，分析事件原因并提出整改措施。 2.加强患者人文关怀，特别是对于神志清醒的患者，充分了解患者需求与
习，特别是科室常用药物。 4.护理部组织参加了事件讨论，与科室一起查找工作中存在的安全隐患，
分析事件的根源及整改措施，举一反三的应用于临床工作中，从差错事 件中吸取教训，汲取经验，提高警惕性，减少差错事故的发生。
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案例三：1月3日发生非计划性拔管1例次
患者女性，71岁，慢性肾脏病3期。患者神志清，精神差，近两个月 未进食，患者儿子要求插胃管进行鼻饲饮食以增加营养，在插入过程 中患者配合不佳，但仍顺利插入。使用鼻型导管固定贴及胶带给予固 定胃管，并告知患者及其家属带管注意事项，在征得其家属同意后给 予患者使用约束带约束双上肢，并交代注意事项。1月3日01:00护士 协助患者翻身后，检查胃管及尿管均固定好，左侧卧位休息，双上肢 均固定于左侧床档。01:20在巡视其他患者时，其家属告知患者自行 将胃管拔出，患者无呛咳及其他不适，立即告知医生，嘱继续观察。
下不允许实习生单独操作。 5.从不同层面加强实习生培训，提高风险意识。
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案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
2016年3月21日中午，医嘱给患者肌内注射地塞米松以促进胎 儿胎肺发育成熟,责任护士护士抽药后至患者床旁核对患者信息、 药名后，未核对用药途径，凭自己主观判断给患者静脉推注。治 疗完毕后，同事询问责任护士给患者用药情况时发现给药途径错 误。
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案例一：3月14日发生用药错误1例次
职能科室意见：
1.护理部组织参加了科室针对事件的组织讨论，要求护士长组织全体护 士认真学习护理查对制度。
2.科室梳理工作流程，查找工作中的薄弱环节，避免类似事件发生。 3.操作中断再次进行操作时，严格落实查对制度，防范差错的发生。 4.严格规范实习生带教，实行带教老师一对一，手把手带教，任何情况
案例分析 手术室护理安全管理,你我共同的关注
案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。
众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。
手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。
那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？且看下文整理的典型安全案例分析哦！案例一压疮Q1.事件经过患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。
Q2.RCA前的准备把问题定义为压疮。
收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。
Q3.找出近端原因原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长原因之二：未有合适的防压疮用具原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力Q4.根因分析Q5.确认根本原因患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。
Q6.改进措施尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营养增加抵抗力；与患者及家属积极沟通，对可能发生难免压疮患者采取措施，填写压疮风险评估表，取得患者及家属理解。
案例二物品丢失Q1.事件经过患者姚xx于1月22日9:35入手术室行胃癌根治术，手术完成关腹时，清点器械时发现6×14小圆针不知去向报告护士长之后和手术医生台上寻找，巡回护士及护士长在台下寻找，最后在台上消毒杯中找到，清点数目正确，关腹，手术结束，此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于四级未造成后果事件。
2016年医疗不良事件质量通报
导、处理，并安排专人实时跟踪有关报表，及时填写“主管部门意见”。
• 2.接到电话报告后及时调查、处理，必要时向分管院长汇报，防止事态扩大。 • 3.运用根因分析法调查分析事件发生原因、影响因素和管理环节等，制定改
药物不良事件（配伍禁忌）案例
事件经过：
2016.7.6 17:04，我院神经内科护士更换液体时，调节滴速挤压茂菲 氏滴管时，发现茂菲氏滴管下出现长约15㎝的暗红色絮状物。立即关闭调节 器，更换输液器，通知值班医生。向家人解释并取得理解。 事后分析：
1、第一组0.9%NS100ml+依达拉奉30mg与第二组果糖注射液+血栓 通300mg可能产生药物配伍禁忌，护士不知晓。
1、输液过程中严格询问患者主诉，如有不适及时停用。 2、应详细了解患者有无药物过敏反应。 部门主管意见： 1、重视入院评估，了解患者一般情况，加强对过敏史的关注。 2、输液时，护士加强巡视，注意观察用药反应，听取病人主诉。 3、加强宣教，告知患者输液注意事项。
医疗安全不良事件管理相关制度规定
医疗安全不良事件管理相关制度规定
药品、医疗器械不良事件报告内容填写
A
完整
B
客观
C
真实有效
医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
2016年医疗安全不良事件管理
质控中心 2016.11
一、总体情况
2016年1月1日至今，我院医疗安全（不良） 事件上报共943例，主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，占 比为93.4%。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
2016年第一季度护理不良事件(1)
外一科：2016年1月16日10:30（查对制度不严，导 致同一患者2个住院号） 事情经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个 住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医 嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及 时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测 单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。 原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消 号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个 住院号；接诊护士未严格执行查对制度。
中医疼痛康复科：1例 重症医学科：1例 感染性疾病科：1例、内一科：2例 内二科：1例（危急值报告传达错误） 内一科：1例（执行不规范医嘱）
合计
32例
外一科：6例、外二科：5例、内一科：4例、妇产科： 1例、内二科：2例、中医疼痛康复科：4例、感染性疾 病科：3例、重症医学科：2例、消毒供应室：4例、手 术室：1例 妇产科：1例(烫伤事件）
外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外镇痛泵 滑脱）
事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病 房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱， 报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未 诉不适。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定 情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防 范意识。 整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情 况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。
整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事项交待到位，告知 脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致， 能在引流管稍松动时就发现并处理。
外二科：2016年1月21日08:20（负压引流球自行脱 出） 事件经过：2016年1月20日18:50护士巡视病房时， 发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出， 切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱 继续观察患者的病情变化。
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例
内科：1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入
2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误
3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入
外科：1、患者未及时处置，致患者不满意
2、未执行三查七对，致遗落医嘱
3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管
手术室：1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟
2、术前准备不完善导致手术延迟
3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费
二、原因分析：
1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误
2、未执行三查七对
3、护士责任心不强，工作应付了事
4、护士长未自检自查
5、新护士监管力度不强
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施
2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式
3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题
4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度
5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新
6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人
员充足
四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。
护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
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绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行， 出了问题还是护士的错误，因为我们是最后 的执行者。手术室护士有权制止，若是医生 强行要操作时应及时通知护士长或更高层的 管理人员，更好的保护自己。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时
2016年1-6月 护理不良事件分析
杨玲玲
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约 44,000~98,000人左右，每年国家花 费170~290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤 口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品， 放松止血带并等待，并强调自己的理由，举 具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟 通无效时，护士应该向护士长报告。护士长 及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病 人安全第一。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38%
药师 11%
护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害
包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
体会
安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视
中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价
值观、信念和行为准则
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
经典管理（品管）理论综述与 解读
Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语：
组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
安全文化的定义
国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与
医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率
用药4.9～28.2% 20% 2.5～11.6％
非计划性拔管
1.胸腔引流管拔脱率 3.8%
危机四伏
给药错误 医院感染 问题 职业安全 问题 护理风险 识别 患者受伤
失误或技术 不到位 患者及家属 不满意
仪器故障
护理病案 记录不完善
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。
2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。
4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。
5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完 全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人 次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因 此发生不良后果，护士也必须承担一定责任， 这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。
美国三大严重医疗事故 （1994----1995）
一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿 Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧 生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一 侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小 手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果；
再好的技术，再完美的规章，在
实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候
都不能疏忽！
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
从这个病例中，值得讨论的问题
医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通 无效时护士应该怎么做？ 3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？
1.
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
１.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒
2.气管插管拔脱率
3～22.5%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
这个事情如果病人追究，若是护士依照医生
说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度
护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯
人人自觉关注安全的工作氛围
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分 别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间 分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。