2016年医疗安全(不良)事件总结分析
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
2016年上半年不良事件
2016年4月29日，7床患者第一瓶药物为欧莱宁，护士1 (由于家中出了 点急事，并未告知护士长，注意力不集中）配好药物后准备插输液器时，发 现液体旁边还有一支倍通，未进行核对就把倍通加进了欧莱宁组液体，加药 之后未再次核对，也未与他人核对。护士2为病人进行输液时也未核对药液质 量，即为病人进行了输注。本组液体输入过程中，病人家属发现药物颜色不 对（发黄），告知护士后，护士2及时给予更换液体，把错误的液体拿回治疗 室核对之后发现药物加错，护士1把错误的液体药液抽出后扔掉。（2名护士 存在侥幸心理，未及时向病人及家属解释，也未第一时间向护士长汇报，病 人当天未诉任何不适）。4月30日晚上，病人家属说病人出现不适，对29日 上午颜色不对的液体提出异议，并强烈要求找出本组液体。因为当时液体已 经扔掉，护士1便用新液体加上了2支握尔泰，发现颜色较浅，又找了3ml因 必欣加上，随即把这袋液体拿给了病人家属，被病人家属强行带走。
应记入质量考核登记本或查对登记本上，以督促整改
强化培训护士的业务素质。包括各项护理工作制度、职责，尤其是对低年 资护士应定期培训；此外还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理 人员的法律意识，提高风险意识
跌倒发生时间点 患者入厕后 下床活动时
跌倒例数 1例 2例
2016年4月9日16:30，60床患者跌坐在男厕所 地上，发现后护士长一起把大爷扶起来，推来轮 椅，将大爷推至病房，值班医生为大爷简单查体， 未发现异常。安抚患者及家属，嘱值班人员继续
2016年5月29日上午，一当班护士处理停止医嘱时未及
时撤出所停一组静脉用药和输液贴，下午核对医嘱时因注
意力不集中，未核对出停止的医嘱，夜班核对因流程问题 仍未发现错误。2016年5月30日9时30分，另一名护士给 病人静脉输液时，病人提出疑问，当时主管医师在场，自 述未停止医嘱，继续执行原医嘱。执行完医嘱输完液体后 查对医嘱，结果发现医嘱已由当班医生停止，护士对有疑 问医嘱处理不当，给病人多输了液体，造成差错，幸好未 给病人造成重大伤害，未产生大的不良影响。
住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析
住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析根源分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具, 分析重点在于整个系统及过程的改善, 非仅限于个人执行的检讨, 包括确定和分析问题原因, 找出解决方法并制定预防措施。
自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡, 采取极端的方式自行结束自已生命的行为。
2016年2-4月我院2个普通科室发生2起跳楼自杀不良事件, 1起死亡, 1起重型颅脑损伤。
跳楼自杀事件的发生, 给医院及各科室护理安全管理敲响警钟, 事发后应用根源分析法分析、制定持续改进措施, 并在全院推行, 临床反映效果良好, 现报告如下。
1 病例情况1.1患者女性，52岁, 2016年2月14日7时30分在菜园内自行用菜刀割伤颈前部及左上肢疼痛、流血、肢体活动受限8h入骨科治疗, 诊断: 颈部刀割伤、左腕离断伤、失血性休克; 入科后立即在全麻下行颈部刀伤清创+气管修复+气管切开+左腕再植术, 予一级护理, 抗炎、补液、扩容等对症处理, 嘱家属24h陪护, 防止意外再次发生;3月1日9时患者支开家属, 避开医护人员视线, 迅速从一楼病房跑至三楼功能区走廊并跳楼, 导致骨盆多发骨折、左肾积血、腹腔盆腔积液、腹腔穿刺出不凝血, 呈浅昏迷状、血压测不出、对光反射迟钝, 经积极抢救后仍无生命迹象, 于14∶30宣布死亡。
不良事件分级分类：该事件是I类事件I级I类警告事件：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡1.2患者男性,35岁, 2016年4月12日因皮肤青紫1月余入内分泌血液科治疗, 入院诊断: 血小板减少查因、巨幼红细胞性贫血、酒精性肝硬化、肝硬化失代偿期、酒精戒断综合征; 入科后医嘱予一级护理, 升血小板、护肝、能量支持等对症处理,嘱家属24h陪护, 家属配合差, 无陪护且未每日来院探视; 4月21日9∶30责任护士发现患者反复说“病房到处是人, 到处有鬼”,立即报告医生并多次与家属联系, 家属预留的电话一直处于关机状态, 当天由经治医生全程陪同, 责任护士按等级护理加强巡视; 19∶30医生在处置其他患者时,同病房内陪护人员描述患者突称身后有十几人对他进行追杀, 迅速冲向对面病房并从窗户跳下(科室所在楼层为4楼) , 导致左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶脑挫裂伤、双下肺挫伤、右侧第8-12肋骨骨折, 全院会诊后予保守治疗, 于8月20日出院。
(完整版)患者参与医疗安全检查、总结及分析2
2016年三季度患者参与医疗安全检查、总结及分析为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。
提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，2016年9月，医务科对临床科室进行第二季度患者参与医疗安全专项检查，通过查看运行病历，访谈患者及分管医生、护士，以检查表形式抽查。
一、通过对外科、妇科8名医护人员访谈、8名住院病人及家属、并抽取8份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：1.病程记录书写不及时（1/8）；2.患者相关疾病康复指导情况差（3/8）；3.知情同意书无医师或患者、家属签名（2/8）；4.未与患者就诊疗方案，诊疗过程进行沟通（1/8）；5.医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/8）；6.患者不知晓经治医师姓名（1/8）。
7、鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况8/8。
二、参与医疗安全活动专项检查结果分析根据抽查结果显示：患者安全用药咨询缺项排在首位，占100%，再次为患者健康教育指导欠缺。
对患者的诊疗方案及诊疗过程执行情况明显较上季度好转。
三、参与医疗安全活动专项检查原因分析：1.鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况较差，主要原因为没设临床药师；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
2.临床医生对患者医疗安全告知不全面。
首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，职能部门监管及处罚力度欠缺；再次，我院面对患者群体为农村人口，文化层次较低，沟通相对困难。
而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解，对医生的心理依赖和对医疗体制的不信任相互冲突。
3.临床科室医护缺少对患者的健康教育。
尽管各相关科室均有健康指导方案，但是实际执行较差，重视程度不够。
4.由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。
医护与患者的比例严重不对称，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
医疗设施不良事件分析总结
医疗设施不良事件分析总结
背景
医疗设施不良事件是指医疗机构在医疗过程中发生的意外事故或病人的不良后果。
这些事件可能会给患者的身体和心理健康带来极大的危害，也会损害医疗机构的声誉和信誉。
主要原因
医疗设施不良事件可能由多种因素引起，包括但不限于以下几个方面：
1. 设施不当：医疗机构的硬件设施或软件设备存在缺陷或未按照要求进行维护和保养。
2. 人为因素：医务人员操作不规范、不当使用医疗设备或者医疗过程中的疏忽、怠忽等。
3. 患者因素：部分患者对自身情况不了解，不按照医嘱进行治疗或者在医疗过程中对医护人员不配合。
4. 环境因素：医疗机构周围环境存在安全隐患或者有第三方人员干扰等。
对策建议
为防止医疗设施不良事件发生，可从以下几个方面进行改进：
1. 提高医务人员的专业素养和技能，加强对医疗操作规程的培训和研究。
2. 优化医疗设备选型和使用流程，加强设施维护和保养。
3. 主动向患者提供全面的诊疗情况告知和治疗建议，加强患者信任和配合度。
4. 加强医疗机构周围环境的安全保障和管理，防止外部干扰。
总结
医疗设施不良事件对患者和医疗机构都有很大的危害和隐患。
要从多个角度进行改进，提高医学质量和服务水平。
医院第一季度不良事件总结
医院第一季度不良事件总结一、前言医院是治疗疾病、救助患者的地方，然而在医疗行为中不可避免会发生一些不良事件，如手术意外、药物不良反应、感染等。
为了提高医院医疗质量，减少医疗事故发生，对不良事件进行总结分析十分必要。
本文将对医院第一季度的不良事件进行总结，分析原因并提出改进措施，以期提高医院医疗质量，确保患者安全。
二、不良事件总览本季度医院共发生不良事件30起，其中包括手术意外、药物不良反应、感染等，具体情况如下：1. 手术意外本季度共发生5起手术意外，其中包括术中出血、手术器械遗留在体内等情况，给患者及其家属带来极大的痛苦。
2. 药物不良反应医院在用药过程中，发生了10起药物不良反应，包括过敏反应、药物配伍不当等情况。
3. 感染医院内共发生了15起感染事件，包括院内感染、手术感染等。
4. 其他此外，还有一些其他不良事件，包括护理疏忽、医患纠纷等情况。
以上不良事件严重影响了医院的医疗质量和声誉，迫切需要针对性的改进措施。
三、不良事件分析1. 手术意外手术是医院的重要治疗手段，手术意外的发生严重影响了患者的治疗效果和安全。
造成手术意外的原因可能包括手术前评估不足、手术过程操作不当等。
为避免手术意外的发生，需要加强手术前的评估和准备工作，确保手术操作的安全性和准确性。
2. 药物不良反应药物不良反应可能是由于患者过敏史未及时了解到，或者医护人员对药物的使用和配伍不当。
要减少药物不良反应的发生，需要对患者进行全面的评估，了解患者的过敏史和用药情况，并在配药和用药过程中做好记录和监管。
3. 感染医院内的感染事件可能是由于医护人员的操作不当、器械消毒不彻底等原因造成。
要减少医院感染事件的发生，需要加强医护人员的操作培训，确保操作规范和消毒灭菌的彻底。
四、改进措施1. 增加手术安全风险评估在手术前，医院将加强对患者手术风险的评估，包括术前评估、手术操作过程中的风险监测等。
手术安全风险评估将成为医院手术的重要环节，确保手术操作的安全性和准确性。
2016医疗安全（不良）事件分析报告
2016医疗安全（不良）事件分析报告第一篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。
通过核查漏报率为0%。
2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。
2016年上手术室不良事件
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。
更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
?医疗保健人员是好人而不是坏人 ?犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
海恩法则的警示：
?任何不安全事故都是可以预防的！
?对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。
护理不良事件案例分析
?一、不良事件上报案例：
? 这个事情如果病人追究，若是护士依照医生 说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析
?一、不良事件上报案例：
? 从这个病例中，值得讨论的问题 ? 1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ ? 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通
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2016年医疗安全（不良)事件总结分析
发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量，具体情况如下：
1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例，其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多，均为9例，占全年15%，2月和6月医疗安全（不良）事件最少，占全年3%。
详细内容如下图所示：
2.将各科室上报情况进行了汇总分析，其中妇产科全年上报例数最多，共28例，占全年总数的46.7%，其次是手术室，共12例占全年总数的20%，位于第三的是内科和外科，均为5例，占全年总是的8.3%，其他科室上报情况如图所示：
3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况，发现了很多问题，针对问题相关科室都提出了合理化建议，并积极进行处理：
(1)医疗安全不良事件类别较多，但是部分科室存在不良事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，未及时进行整改，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生，医院将加大处罚力度，加强培训，让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理，改善科室人员服务态度，不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件，应加强对科室人员教育培训，并定期进行督查，增强科室人员责任心，急患者所急，想患者所想。
(4)应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失,这是对患者
负责也是对我们医务人员自身保护，只有不断提升自我，才不会被社会淘汰。
(5)继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。