2016年医疗不良事件质量通报
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
不良事件管理
2016-7-13
不良事件冰山图
警告事件 不良后果事件 未造成后果事件 隐患或临界失误事件
2016-7-13
风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标
程度
衡量指 标
有 死亡 造成患者死亡
损 极重度 造成患者永久性残障或永久性功能障碍 伤 重度 除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。
不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
2016-7-13
不良事件报告与管理要求
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
2016-7-13
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号 要求级别
主要内容
1 1.6.4.1 C 2 3.5.2.1 B
保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录
3 4.2.4.1 C
有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生
4 4.7.8.1 B
麻醉不良事件无责上报制度
医疗质量检查情况的通报【范本模板】
医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全,11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查,现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版)》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等.二、主要成绩从检查情况看,绝大多数科室对推进“医疗质量万里行"活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足,做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高,医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
（一)医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班,杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视,交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看；对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发〔2016〕4号）（精简版）
医疗质量安全事件报告暂行规定(卫医管发〔2016〕4号)医疗质量安全事件报告暂行规定(卫医管发〔2016〕4号) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属（管）医院：为建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度，指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，我部组织制定了《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
现印发给你们，请认真组织实施。
各地在贯彻实施工作中有何意见和建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
第一章总则第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规定。
第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
第三条卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理工作。
县级以上地方卫生行政部门（含中医药管理部门）负责本辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。
第四条各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。
第二章报告要求第五条医疗质量安全事件实行网络在线直报。
卫生部建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统（以下简称信息系统），信息系统为各级卫生行政部门分别设立相应权限的数据库。
第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
护理安全(不良)事件、事故管理办法
护理安全〔不良〕事件、事故管理方法为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改良护理质量，根据2016《医疗缺陷管理方法》文件精神，结合医院实际，修订管理方法。
一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制〔一〕不良事件报告原则及意义非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效防止护理过失与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
〔二〕上报形式1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、紧急报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履行书面补报。
〔三〕激励和处罚机制1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。
2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚.3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。
3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。
4、其余参照2016《医疗缺陷管理方法》文件执行。
二、护理不良事件分类及处理护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
包括护理事故、护理过失、护理缺陷。
医疗质量管理办法(2016年版)
医疗质量管理办法(2016年版)2016年7月26日，XXX主任会议讨论通过《医疗质量管理办法》，自2016年11月1日起施行。
第一章总则为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
XXX负责全国医疗机构医疗质量管理工作，县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作，XXX和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责XXX负责组织或者委托专业机构、行业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
XXX建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在XXX指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件背景近日，本院收到一起关于医疗安全不良事件的投诉。
投诉者称其在本院接受治疗过程中发生了严重的医疗事故，造成了不良后果。
为了全面调查事件的原因和经过，并及时进行处理和改进，特委托相关部门对该事件展开调查。
二、事件经过投诉者是一名50岁的女性患者，因胃痛症状多年，到我院胃肠科就诊。
医生诊断为慢性胃炎，并建议进行内镜检查以明确病因。
患者同意后进行了内镜检查，在检查完成后，医生告知检查结果显示有溃疡病变，需要进行治疗。
患者接受治疗后，在术后的恢复过程中出现了持续的呕吐和腹痛，症状严重影响了患者的生活质量。
经详细检查后发现，患者出现了术后并发症，导致了胃肠功能出现了严重的问题。
经过进一步调查，发现患者在接受内镜检查时，医护人员操作不当，导致了检查过程中的误操作；在手术过程中，麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加；在术后的处理中，护士对患者的病情变化反应迟钝，延误了治疗时机。
这些失误导致了患者术后并发症的发生，给患者带来了严重的后果。
三、问题探讨1. 医护人员操作不当，导致了内镜检查误操作。
医院是否对医护人员进行了充分的操作培训？是否有规范的操作流程和操作规范？2. 麻醉医生对患者的身体情况评估不够充分，导致了手术风险的增加。
医院是否对麻醉医生进行了足够的培训和评估？是否有严格的术前评估流程？3. 护士对患者的病情反应迟钝，延误了治疗时机。
医院是否对护士进行了充分的培训和评估？是否有规范的护理操作流程？四、改进措施1. 对医护人员进行再培训，加强操作技能和规范操作流程的培训，提高医护人员的专业水平和服务质量。
2. 对麻醉医生进行再培训，加强对患者的全面评估和风险评估的培训，确保手术安全和顺利进行。
3. 对护士进行再培训，加强对患者的病情观察和及时反应的培训，提高护士的护理水平和责任感。
4. 建立医疗安全管理机制，加强医疗安全学习和培训，提高医院医疗安全管理水平和服务质量。
医疗器械不良事件报告
医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告是指在医疗器械使用过程中，如果出现任何不良反应或质量问题，都需要及时向国家药监局进行报告。
这一措施不仅可以保障患者的用药安全，还可以加强对医疗器械的监管，保证整个医疗行业的质量和安全水平。
以下是三个医疗器械不良事件报告的案例，引起了广泛的关注和反思。
第一个案例是2013年发生的“移植耳蜗事件”。
在华山医院进行的一次听力重建手术中，使用了一只有缺陷的耳蜗。
导致手术失败，患者丧失了正常的听力，这一事件引发了社会广泛的关注和舆论讨论。
最终，华山医院接受了严格的调查和整改，同时还启动了应急预案，进行了应急处理。
第二个案例是2017年发生的“盆底电切事件”。
在南京市妇幼保健院进行的一次分娩中，使用了有毛边缺陷的盆底电切器。
导致器械在使用过程中撕裂了孕妇的阴道和直肠，严重威胁了孕妇的生命安全。
最终，南京市妇幼保健院接受了严格的调查和整改，同时还高度重视医疗器械的品质和安全，加强了医疗器械的监管和管理。
第三个案例是2019年发生的“椎管内麻木事件”。
在一家医院为患者进行椎管内麻醉治疗时，由于使用的医疗器械存在瑕疵，导致患者出现了永久性的麻木现象。
造成了严重的后果，保护患者的安全和健康受到了严重威胁。
最终，该医院接受了调查和整改，同时还对医疗器械的选择和使用进行了重新审视和加强。
这三个案例的发生，反映出了医疗器械在使用过程中存在的一些问题和隐患。
在今后的工作中，我们需要通过更加细致的监管、更加完善的制度和更加高效的管理，进一步提高医疗器械的安全性和可靠性，确保患者的用药安全和医疗质量的保障。
另外，医疗器械不良事件报告也需要更加深入的宣传和普及。
所有医疗工作者、医院和药品制造商都应该加强对器械使用过程中的注意事项和不良反应的识别和报告，确保及时发现和纠正问题，保证整个医疗系统的品质和安全水平。
在医疗器械领域，质量和安全是首要考虑的因素。
医疗工作者、医院、监管部门和社会公众都应该共同努力，加强对医疗器械的监管和管理，加强对安全风险的识别和预防，同时还需要促进医疗器械行业的发展和创新，提高医疗器械的品质和水平，为广大患者带来更好的医疗服务和健康保障。
医疗质量事件通报与处理制度
医疗质量事件通报与处理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医疗质量管理，提高医院医疗服务水平，保障患者权益，规范医疗质量事件的通报与处理程序，订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生健康委员会医疗质量管理条例》等法律法规，并结合医院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员以及其他与医疗服务相关的人员。
第二章医疗质量事件的定义和分类第三条医疗质量事件的定义医疗质量事件是指在医疗服务过程中，由医院、医务人员或其他相关方引发的与医疗质量有关的负面事件。
第四条医疗质量事件的分类医疗质量事件分为四个等级：1.一级事件：指因医疗行为或医疗技术欠妥直接导致死亡、重点残疾或传染病暴发等严重后果的事件；2.二级事件：指因医疗行为或医疗技术欠妥导致严重不良后果但不满足一级事件的情况；3.三级事件：指因医疗行为或医疗技术欠妥导致轻度不良后果的情况；4.未达事件：指虽有医疗行为或医疗技术问题存在，但未导致不良后果或后果不明显的情况。
第五条发现医疗质量事件的责任1.医院各科室负责人有责任及时发现和汇报医疗质量事件；2.医务人员在工作中发现医疗质量问题时，应及时向所在科室负责人报告；3.患者及其家属有权向医院反映医疗质量问题，医院应予以受理并及时处理。
第六条医疗质量事件的通报途径1.发现医疗质量事件后，科室负责人应立刻向医院医务部门报告；2.医院医务部门收到报告后，应在24小时内进行初步核实，并决议是否立案调查；3.医院医务部门发现可能涉及患者权益的医疗质量事件，应及时通知患者及其家属；4.医院应建立医疗质量事件通报的书面料子，并进行存档。
第七条医疗质量事件的通报内容医疗质量事件的通报内容应包含以下信息：1.事件发生时间、地方、当事人以及涉及的医疗服务内容；2.事件影响范围、严重程度以及可能存在的患者权益受损情况；3.医院对事件的初步调查结果及处理看法；4.医院对患者及其家属的挽救措施和赔偿方案。
医疗安全(不良)事件上报及处理流程
4. 上报流程
4.3 医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况
转发给各职能部门进一步处理 各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调 查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实， 消除隐患 必要时上报分管院领导
4. 上报流程
4.4 如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以
上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，
医疗安全（不良）事件 上报及处理流程
评审办
2016年10月
主要内容
1.医疗安全（不良）事件的定义及范围
2.医疗安全（不良）事件分级
3.接收报告单位
4.上报流程
5.管理机制
6.监管
1.医疗安全（不良）事件的定义
医院不良事件：是指在医院运行以及临床诊疗 活动中，任何可能影响患者的安全和健康、增加患 者的痛苦和负担，以及影响医院工作正常运行、医 务人员人身安全的因素和事件
3.8 安全不良事件转发保卫科
4. 上报流程
4.1 上报形式
4.1.1 书面报告
发生安全（不良）事件后24小时内，当事人或其他
发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事
件报告表》，上报至医务处
4. 上报流程
4.1.2 网络直报
也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统
进行网络直报
4. 上报流程
并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间
联席会议
5.管理机制
5.1 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与
（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门） 的自愿行为 5.2 保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报 告，相关职能部门将严格保密
5.管理机制
5.3 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违
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导、处理，并安排专人实时跟踪有关报表，及时填写“主管部门意见”。
• 2.接到电话报告后及时调查、处理，必要时向分管院长汇报，防止事态扩大。 • 3.运用根因分析法调查分析事件发生原因、影响因素和管理环节等，制定改
药物不良事件（配伍禁忌）案例
事件经过：
2016.7.6 17:04，我院神经内科护士更换液体时，调节滴速挤压茂菲 氏滴管时，发现茂菲氏滴管下出现长约15㎝的暗红色絮状物。立即关闭调节 器，更换输液器，通知值班医生。向家人解释并取得理解。 事后分析：
1、第一组0.9%NS100ml+依达拉奉30mg与第二组果糖注射液+血栓 通300mg可能产生药物配伍禁忌，护士不知晓。
1、输液过程中严格询问患者主诉，如有不适及时停用。 2、应详细了解患者有无药物过敏反应。 部门主管意见： 1、重视入院评估，了解患者一般情况，加强对过敏史的关注。 2、输液时，护士加强巡视，注意观察用药反应，听取病人主诉。 3、加强宣教，告知患者输液注意事项。
医疗安全不良事件管理相关制度规定
医疗安全不良事件管理相关制度规定
药品、医疗器械不良事件报告内容填写
A
完整
B
客观
C
真实有效
医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
2016年医疗安全不良事件管理
质控中心 2016.11
一、总体情况
2016年1月1日至今，我院医疗安全（不良） 事件上报共943例，主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，占 比为93.4%。
主管部门已审核743例，未审核159例，审核 未通过41例。
前三季度未上报不良事件22例，占比为2.80%，其中1级 事件为5例，2级事件为15例，3级事件为2例，二级以上 事件占比为90.9%。
存在 问题
三、整改建议
主管部门审
核责任人应 及时审核并 填写审核意 见。
上报科室应完 整填写不良事件 登记表，及时完 善审核未通过的， 并根据重点时段、 高频地点等因素 定期总结分析， 追踪整改效果。
加强培训和宣 传教育，进 一步提高全 院职工对于 无惩罚原则 和隐瞒不报 相关惩罚制 度的认识。
亳州市人民医院医疗安全（不良）事件 与医疗缺陷管理规定
2、2016年医疗安全（不良）事件类别分布图
重要事件类型柏拉图分析
重要事件类型柏拉图分析
二、 2016年医疗安全不良事件存在问题
1
2
3
主管部门
审核意见填 写不及时
临床科室填写 不完整，对 于审核不通 过的未修改
隐瞒情节严重
的医疗安全 （不良）事件， 无法真实、客 观反映我院的 医疗安全（不 良）事件现状
亳州市人民医院关于加强药品不良反应 可疑医疗器械不良事件 化妆品 不良反应监测工作的通知
（一）为全面推进我院药械不良反应/事件报告的监测，医务部、药 学部、质控中心定期组织相关人员对各科室的监测报告工作情况进 行督查，达到监测报告的质量、数量双提高。 （二）各相关科室凡发现的药械不良反应/事件，必须按照要求填写 报告表，送达我院药品不良反应监测办公室，经专业人员审核后通 过网络上报国家药品不良反应监测中心。 （三）医院建立药品不良反应、医疗器械不良事件监测工作通报制 度，每季度对报告任务的完成、进展情况进行一次通报。各科室报 告任务完成情况将作为年终考核的重要指标之一，对排名前五位的 通报表彰，对排名后五位的，全院通报批评，对连续两个季度未完 成目标任务的，对其主要负责人进行约谈。
医护人员对于情节严重的不良事件或因个人名誉、工作环 境等因素仍缺乏上报的意愿，影响数据统计的真实性。
1、2016年医疗安全（不良）事件季度分布图
1.2016年4月份，我院统一不良事件上报途径为医生工作站，取消OA系统 上报，第一季度统计数据不包括OA系统上报例数。 2.2016年7月份，锁定上报时间，避免了上报人员随意更改上报时间，确 保数据的真实、有效。
药物不良反应：ug reactions,简称ADR）是指正常剂量的药物用于 预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的 无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的 反应。
医疗器械不良事件:是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用 的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预 期使用效果无关的有害事件。
• （一）医疗缺陷管理办公室 • 1.由质控中心兼具医疗缺陷管理办公室职能，负责全院《医疗缺陷与安全
（不良）事件报告表》的审核、整理、反馈、分析和评价工作。
• 2.对于涉及多部门、多环节的和突出的、多发的医疗缺陷与安全（不良）事 件，定期组织有关职能部门和相关专家召开医院安全会议，共同研究、讨论、 分析，制定改进方法，落实奖励措施，以达到有效鼓励、持续警醒、落实规 范、消除隐患的目的，确保全院医疗质量的持续改进。
进措施，完善相关管理制度和规范，并督促相关科室及时整改落实，及时消 除不良影响和风险因素。
• （三）科室和医务人员 • 识别并主动报告各类医疗缺陷与安全（不良）事件，及时采取有效措施防止
伤害扩大，必要时向上级有关部门报告，报告内容应当真实、完整、准确； 定期对医疗缺陷与安全（不良）事件应及时总结、分析，落实改进措施。
2、护士对药物配伍禁忌相关知识缺乏。 部门主管意见：
1、科室加强药物知识的相关培训，提升护士药理知识； 2、护士加药时严格遵守无菌原则、一药一针管； 3、护士加强巡视，落实宣教。 4、科室及时晨会传达，人人知晓。
药物不良反应案例
事件经过：
2016-7-2消化内科一患者在输注5%GS250ml+vc3.0g+vb0.3g+kcl5ml 过程中出现全身散在皮疹伴有痒感，遵医嘱予地米5mg静推，非那根25mg 肌肉注射后红疹较前消退，痒感消失。 事后分析：