医疗安全不良事件汇总分析表(1季度)
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
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建立完善的安全管理制 加强医护人员的安全培 定期进行安全检查和隐 加强患者安全管理，提 建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识 制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估， 识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时 发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者 和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护 的规章制度，确保设备使 用规范
加强医疗设备操作人员的 培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备， 确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和 处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良 事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不 良事件概述
02
医疗安全不 良事件报告 表设计
03
医疗安全不 良事件案例 分析
04
医疗安全不 良事件应对 策略
05
医疗安全不 良事件预防 措施
06
医疗安全不 良事件未来 展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在 医疗过程中发生的，对患 者造成伤害或潜在伤害的 事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识 完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机 制 加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及 时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平 加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安 全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
跌倒事件不良事件医疗安全(不良)事件讨论表
XXX护士：咱们医护人员对老年患者应留陪人的宣教力度还不够，患者和家属的遵医行为也不高。老年患者中枢和周围神经系统控制能力下降，反应迟钝，动态平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系统能力下降，容易跌倒。
科室讨论整改措施：
1、科室立即组织进行根因分析，制定整改措施。
2、患者需服用营养制剂时，医生及时下达膳食医嘱。
3、责任护士全面了解患者病情及医嘱情况，动态评估患者，关注患者饮食及营养状况。
4、和营养科沟通，营养科医生按膳食医嘱执行流程执行营养制剂的发放。。
5、服用营养制剂的患者，及时有效的健康宣教，以引起医患双方的重视。
XXX护士：患者及家属对跌倒风险的认知程度不高，防范意识低。
XXX护士：患者病情稳定，医护人员对患者潜在的风险评估不到位，对患者及家属潜在风险的宣教指导不到位。
XXX护士：对住院患者进行防跌倒/坠床宣教指导时，一定要注意方式、方法和沟通技巧，特别是老年患者，在院和外出时一定要有家属陪同，防止意外发生。
XXX医生：通过这次的事件，我觉得针对这些病情稳定，择期手术的病人，咱们应充分考虑到潜在风险的存在，要提前跟患者和家属讲风险，多沟通交流，引起他们的重视。
XXX主任：通过这次的不良事件，今后科室要加强培养医护人员的风险预估能力，强化对老年患者的护理、沟通、管理，以减少意外事件的发生；同时要加强和患者陪人的沟通、指导，提高患者及家属的认知及配合程度，加强健康宣教。
6、加强责任心，工作中多看多想，发现问题及时反馈，查找不足。
科室负责人：XX2019年 07月 05日
XX护士长：大家讨论分析的很全面，这个病人是择期手术的，病情稳定，活动自如，也不是跌倒高风险人群，因此大家都没有引起重视，通过这次的事件，还是提醒我们，任何一个患者都存在潜在的风险，大家一定要做好评估和宣教指导。避免此类事件的再次发生，要鼓励患者参与医疗安全。
医疗(安全)不良事件登记表格模板
--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
2022年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1
针对本年度的投诉，医院安委会提出以下几点整改意见：
1、对当事医生及科室通报处理，严格责任追究，按方案处罚。
2、针对发生纠纷事件不足的业务知识加强学习，做到相关科室人人过关，人人掌握。
基础知识掌握不到位
个人状态 责任感不强
风险意识不强
核心制度落实不到位
“料”-材料
设备老化 维修保养不及时
零部件使用寿命到期
阿奇霉素引起胃肠道反应
头孢唑啉呐引起过敏反应
医保、新农合监管不到位
医患沟通不到位 无菌操作不规范 输液处理不规范
脂肪乳静滴
引起胃肠道反应
楼道灯暗
地面湿滑无警示牌
护理宣讲不到位
手术操作不当
知识更新不及时
操作不规范
人员培训不到位 基础知识掌握不到位
个人状态 责任感不强 风险意识不强
门诊管理
核心制度落实不到位 门诊设施有限
门诊手术器械 沟通书 消毒管理不到位
患方期望值高 条款不完善 医患沟通不到位
门诊与住院部的对接
侥幸心理
熟人介绍
风险意识不强
未积极参加培训
医患矛盾日益加剧 媒体负面报道 纠纷多
2022年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1
一、2022年主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计
510152025303540医疗护理院感药事输血设备服务治安
（二）按级别统计
2022年度第一季度医院安全不良事件统计总表
2022年度第一季度医疗不良事件级别构成图
Ⅱ级8%
54%
医疗安全(不良)事件分类与讨论分析记录表单
医疗安全（不良）事件分类一、医疗事件1、医疗处置意外2、麻醉意外3、手术并发症4、其它二、药品事件1、处方、用药医嘱错误2、调剂与管理错误3、药品用法错误4、药物不良反应 5、其它三、护理事件1、跌倒/坠床2、压疮3、管路事件4、烧烫伤5、误吸6、误咽7、窒息8、约束意外 9、转运意外 10、失禁性皮炎 11、饮食与营养 12、输液反应 13、其它四、医学技术检查事件1、标本采集错误2、功能检查错误3、医学影像错误4、其它五、输血事件1、配型错误2、血型错误3、错误输注患者4、未输入5、成分输血及治疗错误6、输血量错误7、其它六、医院感染事件1、呼吸机所致肺炎2、留置导尿管相关泌尿系感染3、血管导管相关性感染4、手术部位感染 5、呼吸系统感染 6、血液系统感染 7、血液样本丢失 8、时间延迟 9、输血量错误 10、其它七、医疗器械事件1、机械类设备故障2、电器电路故障3、设备软件故障4、医疗耗材类故障 5其它八、安全管理与意外事件1、患者走失2、自杀事件3、产房新生儿被报错4、失火5、触电6、失窃7、信息系统故障 8、供电故障 9、供水故障 10、电梯故障 11、暴力事件 12、自然灾害 13、医患纠纷 14、自伤 15、冻伤 16、被拐 17、中毒 18、擅自离院 19、其它医疗安全(不良)事件讨论分析及持续改进措施记录表。
卫生院医疗安全(不良)事件报告表
***区***镇卫生院医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.姓名：2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所： 急诊 门诊 病房 医技 行政后勤 其它8．不良后果： 无 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过（可另加附页）:10. 患者目前状况：C．不良事件类别﹡医患沟通事件：医患双方对病情、并发症、诊疗措施、护理措施、费用等因沟通不到位产生的辨识事件：未辨清患者/治疗部位错误/治疗时间错误/器材、剂量等选择错误/ 不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：药物发放、运送、调剂及使用过程中的不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等患者及家属依从性事件：患者及家属不遵照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件院内感染事件：院内感染相关事件公共设施事件：通道、电线、房屋等造成放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期诊疗措施、花费大幅超出预期、住院时间延长等误伤事件：诊疗过程中医护人员的意外伤害事件。
如针刺、割伤、感染等不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等重等事件其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级﹡Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因： 患者因素 员工因素 沟通因素 环境因素 工作流程器材设备 药物相关 缺少培训 缺少规程 其他因素事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F. 不良事件评价（相应科室负责人填写）意见陈述:G．持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）H．选择性填写项目报告人签名：科室：1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
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（2016年1季度）
事件评其它重大不良事件
接近失误
医疗差错
警戒事件
接近失误
0
0
0
0
0
汇总分析、持续改进：
本季度未发生医疗不良事件，但质量安全工作不能松懈，应继续加强全面、全程、全员的医疗质量工作及学习。
基础质量安全：加强三基学习，学习相关诊疗规范及指南，提高基本技能，避免漏诊误诊发生。
环节质量安全：日常诊断工作，按照超声、心电图、脑电图诊疗规范，及相关指南进行操作。严格执行工作制度及流程、查对制度、危急值报告制度等，保证医疗安全。
终末质量安全：对阳性率、术后诊断符合率等进行汇总分析，提出改进措施。
记录员：邱卓璇科主任：陈海庆时间：2016年4月2日