外科住院患者的出血危险因素
胸外科手术，肺切除术或扩大切除髓手术
脊髓创伤
游离瓣重建手术
外科住院患者的出血危险因素
下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科
危险因素
一般危险因素
活动性出血
既往大出血
已确诊的未经治疗的出血性疾病
严重肝衰竭或肾衰竭
血小板减少症
急性脑卒中
高血压未控制
腰椎穿刺、硬膜外麻醉或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内
合半使用抗凝、抗血小板或溶栓药物
手术相关的特异性危险因素
腹部外科：男性，术前血红蛋白＜13g/dl,恶性肿瘤，复杂外科手术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术
胰十二指肠切除术：脓毒症、胰瘘、前哨出血
手术相关的特异性危险因素肝脏切除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除、原发性肝脏恶性肿瘤、术前血红蛋白和血小板计数较低
心脏手术：使用阿司匹林；手术前3天使用氯吡格雷；BMI＞25kg/m2
专家共识：出血性疾病的危急值(2023版)
严重骨盆损伤出血
骨盆骨折死亡主要是由骨折片移位导致的血管损伤、剪切性血管损伤或骨性出血导致。
多期增强CT是血流动力学稳定的骨盆创伤患者首选的诊断方式和标准。
血液动力学不稳定和/或需要紧急干预以稳定生命体征的患者不推荐CT检查，可选择骨盆以 及胸部X片和E-FAST。E-FAST 在严重骨盆创伤中有2个用途：
主动脉破裂出血
主动脉瘘是主动脉破裂少见但致死性高的并发症，应紧急处理。
有主动脉瘤、血管腔内治疗或外伤并且出现出血患者，应警惕主动脉瘘的可能性。
主动脉肠瘘和主动脉腔静脉瘘是最常见的主动脉瘘类型。
主动脉瘘主要征象包括：主动脉与邻近空腔脏器/血管之间窦道形成、对比剂外溢至形成瘘 管的脏器、主动脉支架移位至邻近结构、主动脉积气。
推荐意见5：
超声引导下诊断性穿刺如从胸腹腔抽出不凝血液应纳入危急值管理目标（证据等级Ⅰa，A级 推荐）。影像学发现活动性出血或出血量增加应纳入危急值管理目标（证据等级Ⅱc，A级推 荐）。实质性脏器损伤AAST Ⅲ级及以上和扁平下腔静脉征象应纳入危急值管理目标（证据 等级Ⅱc，B级推荐）。
颅内出血
颅内急性出血首选CT平扫检查，CTA对明确蛛网膜下腔出血原因有重要价值。颅内出血危急 值征象包括：幕上出血量>30 ml或颞部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml、广泛蛛网膜下 腔出血（脑室铸形）、弥漫性轴索损伤、继发脑疝。
AAS发生破裂的预警或高危征象包括：主动脉夹层合并心包、胸腔积液，提示主动脉破裂。 主动脉直径和血肿厚度是主动脉壁间血肿发生不良事件（如主动脉破裂）的危险因素。最大 直径>48 mm的Stanford A型IMH，最大直径>41 mm的Stanford B型IMH，血肿厚度>11 mm为IMH影像危急值相关指标。初始溃疡宽度>20 mm、溃疡深度>10 mm为主动脉穿通 性溃疡进展为夹层、动脉瘤和破裂的高危因素，需要干预。
外科住院患者出血危险因素
基础疾病相关
手术相关
活动性出血
腹部手术：术前贫血/复杂手术(联合手术、分离难度 高或超过一个吻合术)
3个月内有出血事件
胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血
严重肾功能或肝功能衰竭
肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数 低
血小板计数<50×109个/L
Hale Waihona Puke 心脏手术：体外循环时间较长
未控制的高血压（收缩压＞ 180mmHg或舒张压＞110mmHg）
胸部手术：全肺切除术或全肺扩大切除术
腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前 4h-术后12h
开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术
同时使用抗凝药、抗血小板治疗 或溶栓药物
凝血功能障碍
活动性消化道溃疡
已知、未治疗的出血疾病
急危重症患者VTE风险评估技术规范
急危重症患者VTE风险评估技术规范【名词定义】静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。
VTE风险评估技术是使用标准化的静脉血栓栓塞症风险评估量表对住院患者进行风险评估从而采取有效的预防措施【适应证】每位患者入院时均应进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。
【目的】1.有效识别高危人群，及时预防。
2.降低住院患者发生DVT-PTE甚至死亡的风险。
3.根据评分能够尽早进行危险分层并给予规范化治疗，进行个性化和精细化管理。
4.为制定治疗方案和护理计划提供依据。
【住院患者发生VTE的危险因素】1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床≥72小时，既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖（BMI＞30kg/m²）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等。
（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等。
（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖型疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等。
（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
2.VTE风险评估：建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。
【出血风险评估】鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。
评估内容应包括以下几方面。
（1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜50×109/L等。
（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）;可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤。
外科护理工作中的危险因素及降低护理风险的措施分析
外科护理工作中的危险因素及降低护理风险的措施分析医学发展到了今天，各种手术已成为解决病症的较为常见的方式之一。
而手术过程中，护士是无可替代的一部分，起着协助医生完成手术、维护患者生命和减少并发症发生率的作用。
但是在手术室中也存在各种危险因素，影响着外科护理工作质量和护理师们的安全。
本文就探讨外科护理工作中的危险因素及降低护理风险的措施。
一、外科护理工作中的危险因素1、器械的误用和污染手术器械是外科医生必须的工具，而器械的误用容易引发手术中的事故，造成患者并发症的发生。
同时，手术过程中需要不断更换器械，而清洗不完全或未清洗的器械可能污染手术伤口，引发感染。
2、手术操作的误切和误用外科手术是一种复杂的操作，如果外科医生和护士在操作中疏忽大意，就很容易损伤身体器官或神经，引发心肺骤停，危及患者生命。
3、药物的错误使用外科手术操作中需要使用各种药物，包括麻醉药物和止痛药物等，但是由于患者的体质和药物的种类不同，容易产生药物过敏、中毒等不良反应，从而出现意外情况。
4、器材的缺乏和过度使用在外科手术中，除了常规的手术器械和药品外，还需要一些辅助器材和设备，如血输液包、导管等。
当这些器材不足时，会影响手术的进行，甚至会导致患者的生命危险；而过度使用这些器材也会造成患者的负担增重，容易引发各种并发症。
5、传染病的传播手术过程中会出现患者的体液、血液等物质，如果护理人员处理不当或使用不当，会使传染病得到传播，不仅影响患者的恢复，更可能传染给卫生工作者。
二、降低护理风险的措施1、严格执行无菌操作保持手术室环境的无菌是手术安全的重要保障。
外科护理人员应该配戴无菌手套、口罩、帽子、隔离衣等防护装备，保证手术室内的环境洁净，减少手术中的感染和污染风险。
2、正确选择器材和药品对于手术中需要用到的器械和药品，护理人员需要严格按照手术的需要进行选择，确保选用的器材符合标准、经过清洗消毒并处于有效期内。
护理人员还应该根据患者的病情和特殊需要选择相应的药品，并正确地计算用量。
静脉血栓VTE管理指南
目录第一节VTE概述 (1)第二节VTE防治管理系统组织架构 (3)第三节VTE预警流程及风险评估及预防措施 (4)第四节VTE诊断流程 (16)第五节VTE相关检验指标解读 (19)第六节知情同意书 (21)1第一节静脉血栓栓塞症（VTE ）概述一、定义静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ，DVT ）和肺栓塞症（pulmonary embolism ，PE ）。
因为血液在静脉内不正常凝结，导致血栓形成，DVT 好发于下肢，是一种静脉回流障碍性疾病。
PE 是指来自静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
二、病因导致DVT 的3个重要原因：血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括：高龄、长期卧床、制动、静脉血栓病史/家族史、恶性肿瘤、手术、创伤、原发性血液高凝状态、产后等。
2三、临床表现1、深静脉血栓形成（DVT ）临床表现：（1）疼痛；（2）肿胀（股青肿、股白肿）；（3）全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高、浅静脉曲张。
注：80%患者可以无症状2、肺栓塞症（PE ）临床表现——是VTE 最严重的表现：较小栓子可能无任何临床症状。
较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。
当PTE 引起肺梗死时，临床出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛；②咯血；③呼吸困难3第二节VTE 防治管理系统组织架构一、VTE 防治领导小组组长：张学文组员：杨薇罗云纲柳克祥秦彦国殷艳玲二、VTE 防治工作组组长：杨薇副组长：殷艳玲组员：（按姓氏笔画排序）丁雅明付秀娟孙冬吴秀华易磊陈彦东程远娟秘书：李珍高丽娜三、VTE 防治专家组组长：张捷组员：（按姓氏笔画排序）于挺敏王征王金成王天策王铁君王彦君尹永杰关文明刘斌刘忠良刘佰纯刘铜军朱洪权吕冬梅乔连铭李亚荣李福秋张明张云峰佟倜罗萍金珍婧杨文袁庆海崔满华蔡寒青翟丽杰秘书：董春玲4第三节VTE预警流程及风险评估及预防措施入院48h内术后24h内5一、风险评估量表外科系列执行Caprini 模型风险评估表，内科系列执行Padua 模型风险评估表。
外科护理工作中的危险因素及降低护理风险的措施分析
外科护理工作中的危险因素及降低护理风险的措施分析摘要：外科护理过程对于护理人员的要求较高，护理人员需要具备专业知识和相应的专业技能水平，对外科患者进行有效地处理，以促进患者的早日康复。
外科护理具有一定的特殊性和复杂性，这导致外科护理面临的潜在风险因素增加，针对于这一情况，如何对外科护理潜在风险因素进行把握，关系到了外科护理的质量以及患者的康复。
本文在对相关问题研究过程中，注重结合实际情况，对外科护理的潜在风险因素进行分析，从而针对于外科护理潜在的风险因素，做好针对性的解决。
关键词：外科护理；危险因素；应对措施一、外科护理潜在风险因素分析1、术前准备不充分。
由于护理人员粗心大意，未按照规章制度及操作规程，术前未对病人资料进行认真核实，没有与相关部门核对，导致接错病人或开错手术部位；手术所需物品准备不充分，影响手术的正常进行；心理护理不到位，导致患者过度紧张，影响手术等。
2、用药、输血等差错事故。
护理人员未熟练掌握常用药物的药理作用、适用症、不良反应等，在给病人用药前没有做好“三查七对”，导致用错药或剂量错误；未及时调整输液滴速，导致短时间内快速输入大量液体，引起不必要的不良症状；输血时未进行双人核对，违反操作规程，导致输错血。
3、护理记录不完整、对所用物品核对不仔细。
未强化在手术过程中及时、完整地记录所需设备、仪器使用情况的意识，术中护理操作不严谨，如对患者深部组织中所填入的物品未及时取出，对术前带入的伤口敷料未及时进行清理。
术毕关闭体腔前，未认真核对器械、纱布、缝针的数目。
外科护理细节处理问题，可能导致护理出现医疗事故，加剧外科护理风险。
例如护理人员在进行护理文书写作时，由于缺乏规范，导致护理文书缺乏法律价值，使医患纠纷难以得到有效解决。
又如在日常护理过程中，对患者呼吸情况、感染等问题缺乏关注，导致护理效果较差，可能危及患者健康甚至患者生命。
4、缺乏有效地沟通。
外科护理人员在开展外科护理工作时，与患者之间的有效沟通和交流对于护理效果有着较大的影响。
手术患者术中大出血评估及抢救策略
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自体血回收优点
△降低异体输血造成的疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等风险； △减少使用库存血； △与库存血比较，自体血有较高的O2亲和力、生理性的pH、较高的 ATP和2，3-DPG。
自体血回收禁忌症
①恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细 胞。 ②污染：羊水、粪便、胆汁，通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊 膜物质，总的来说，在有禁忌证时采用自体输血应全面分析和充分 考虑个体的风险/利益比。
小结
▪ 手术时大出血是手术治疗比较常见的情况，麻醉医生应在手术前 对患者进行评估分析，积极准备，对引发大出血原因进行分析提 出相应的救治措施，加强对患者的监测，建立有效的术中大出血 救护路径。
小结
▪ 因此，对于术中大量出血患者的救治目标为：维持MAP 60 mmHg±，SBP 80~100 mmHg，HB 7~9 g/dl，INR<1.5， aPTT<42 s，纤维蛋白原＞1.5~2 g/L，血小板＞50×109/L， pH 7.35~7.45，中心温度＞35℃，碱剩余＞-3 mmol/L，乳酸 <2 mmol/L。
大出血引起的凝血功能障碍机制
◆低温使酶反应速度下降及血小板功能下降； ◆酸中毒使凝血酶活性降低，内外源性凝血反应速度下降； ◆组织低氧低灌注激活纤溶系统，引起纤溶亢进。
大出血引起的凝血功能障碍机制
大出血引起的凝血功能障碍机制
凝血功能监测 ▪ 传统的凝血功能监测主要通过PT、APTT实现，目前更倾向于采
浓缩红细胞
◆输注RBC可以显著提高CaO2； ◆RBC促进凝血； ◆输RBC应使Hb浓度高于6 g/dl，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度 高于8~10 g/dl； ◆一般RC的ABO和Rh血型须相同； ◆推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合 征的风险。
重症新冠患者的抗凝治疗血栓和出血风险的评估
▪ Caprini-COVID-19血栓风险评估模型与原始版Caprini评估模型预测COVID-19住 院患者的VTE效能相似，适用于外科手术或因创伤入院的COVID-19患者。3DPAST模型的灵敏度为83%，可帮助COVID-19患者根据VTE风险类别进行个体化预 防，适用于单纯因COVID-19住院的患者。
COVID-19患者血栓和出血的评估
▪ 2018年CTS修订版指南推荐 的内科和外科住院患者出血 风险因素也充分参考了既往 指南中的相关因素，建议进 行出血风险评估时，需要从 患者因素、基础疾病、合并 用药、凝血功能、侵入性操 作等方面进行综合评价[11]。
COVID-19患者血栓和出血的评估
▪ VTE风险评估及出血风险评估指南推荐意见涉及三个要点： ➢ 第一，对于所有COVID-19住院患者，推荐进行VTE和出血风险评估，并动态
病例分析
病例1
▪ 患者男性，85岁，发热，咳嗽，咳痰，伴乏力、活动后气短1周。2020年诊断“溃疡性结肠 炎”，2022年10月诊断“急性肺动脉栓塞（APE），深静脉血栓（DVT）”。长期利伐沙班 10 mg qd口服；高血压病史，血压控制可。入院4天前新冠抗原阳性。
▪ 血气分析（未吸氧）：PaO2 60 mmHg，PaCO2 27.7 mmHg。
COVID-19住院患者出血早期识别及处理
1. 出血相关危险因素 ▪ 临床常见出血相关危险因素包括：高龄、既往出血史、癌症、肝
功能和/或肾功能不全、高血压、血小板减少、既往卒中、贫血等。 ▪ COVID-19相关出血危险因素有：重症COVID-19，长病程，急性
外科危重病人常见护理诊断及措施
I C U常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关?。
普通外科消化道出血患者护理潜在危险因素分析
床用药 ， 护理干预也是 重要组 成部 分 ， 常规 的护理 措施 对有效 护照 的效 果不佳 ， 应 当分析 原 因采 取改 进措施 ， 力求 以最恰 当 的方式给予患 者有 效护 理 ， 提 高患 者生 命质量 ， 保 证其 生命 安 全 。本文主要分析普通 外科 消化道 出血 患者护 理潜 在 的危
施， 建立各项生命体征 的监测 ， 如 压 、 心率 、 血氧饱 和度等 ， 关 注其 实时变化 。建立有 效 的输液 通路 ， 留置 胃管 ， 保 持患者 呼吸道通 畅 做好 患者本人 及家属的沟通 和思想工作 ， 使其 意 识到疾病 的严重性 和治 疗 的可能转 归 。止 血后观 察患 者答辩 颜色 ， 生命指标变化 ， 防止再 次出血 Ｊ 。
河北医药 ２ ０ １ ３年 ２月 第 ３ ５卷 第 ４期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ ３ ５ Ｆ ｅ ｂ Ｎ ｏ ． ４
・
６２ ３
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２—７ ３ ８ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ８ ６
险 因素 ， 具体报告如下 。
１ 资 料 与 方 法
酶原时间。见表 ２ 。
表２ ２组患者的非条件 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ
１ ． １ 一般 资料
取本 院普 通外科 于 ２ ０ ０ ９年 ６月 至 ２ ０ １ ２年 ６
月间收治 的消化道 出血患者 ７ ８例 ， 均经临床确诊 ， 根据护理效 果分 为护理效果较好 的对 照组患者 ３ ３和护理效果 不佳 的观察 组患者各 ４ ５例。对照组患者中男 １ ８例 ， 女 ｌ ５例 ； 年龄 ２ ４— ６ ７