产科入院记录
产科入院记录
古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。
妇科入院纪录个案1
妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18 住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。
绝经年LMP：2008-9-24 PMP：2008-8-27 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。
宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/ 次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃ P：82次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。
产科病程记录
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率 次/分，律 ，未闻及杂音，腹隆如孕 月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位 ，胎心单 ＋ ， 次/分
衔接。宫缩 。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜 ，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据2、鉴别诊断（三）诊来自计划XX市XX区人民医院
产科病程记录
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
年 月 日 时首次病程记录
孕妇因停经 周，腹痛 ，见红 ，阴道流水 入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日。 停经 月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经 月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
产科表格式电子病历实用模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
二、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
病案号
四、分娩记录
病案号
五、分娩记录
病案号
六、产后记录
病案号
七、产科出院记录
病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应容。
并未省略病
历容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规》和《电子病历基本规（试行）》等规定。
产科入院记录模板
年龄：籍贯：职业：
全身检查：
产前检查： 有无
体温：℃脉搏：次/分 血压：mmHg
妊次：产次：
浮肿：（）
末次月经：预产期：
一般状况：发育正常,营养中等,神清语利,查体合
妊娠周数：过敏史：
作。
入院主诉：
头部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
此次妊娠经过：
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽不
红，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
胸部：对称乳房：丰满乳头：凸
心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。
肺 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
腹部：膨隆肝肋下未及脾肋下未及
既往生产史：
产科检查：腹围：宫高：先露：头
流产次、早产次、足月产次
胎心：
末次生产：
骨盆测量：
现有子女：男 人、女人
子宫收缩：
以往产前、分娩或产后有无异常情况：
辅助检查：
既往病史（包ห้องสมุดไป่ตู้月经、结婚史）：
平素月经规律，初潮， / 天，量中，痛
经（ ），岁结婚，夫岁，
家族史
入院时诊断：
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
产科入院记录模板
产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。
具体表现为______________________等。
___________________等检查提示_______________________。
二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。
具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。
如有，请详细描述。
（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。
如有，请详细描述。
三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。
四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。
（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。
（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。
五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。
（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。
（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。
（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。
（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。
六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。
（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。
七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。
（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。
（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。
手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。
03医院产科入院记录
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：330125487@ 非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科入院记录姓名： 族别： 床号： 住院号： 科室： 年龄： 岁 职业： 住址： 身份证号码： 电话： 1.入院情况末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕 产 孕 周 T ℃ P 次/分 BP / mmHg 出血 无□ 有□ 毫升 基础体重 千克 现体重 千克 身高 cm 基础血压 / mmHg 头晕： 无□ 有□ 头痛： 无□ 有□ 眼花： 无□ 有□ 胸闷： 无□ 有□尿蛋白：未查□ 无□ 有□ 浮肿：无□ 有□ 部位 。
其他阳性体征： 。
孕期高危因素：无□ 有□ 。
1. 生育史2. 既往史心脏病( ) 肺结核( ) 肾脏病( ) 高血压( ) 肝炎( ) 手术史( )4.过敏史：无□ 有□ 药名5.产科检查骨盆外测量：髂前上棘间径 cm 髂棘间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结间径 cm 胎位 胎心 次/分 宫高 cm 腹围 cm 估计胎儿体重± 克 宫缩 无□ 有□ 持续 间隔 强度 ： 弱□ 中□ 强□ 规律宫缩开始时间：尚无□ 有□ 年 月 日 时 分肛（内）诊：宫口：未查□ 未开□ 已开□ 扩张 cm 宫颈消退 %先露 高低 胎膜：未破□ 已破□ 破膜时间 年 月 日 时 分 羊水情况：量 多□ 中□ 少□ 色：清□ Ⅰ°□ Ⅱ°□ Ⅲ°□ 血性□特殊情况：6.入院护理教会自数胎动方法：告知□ 左侧卧位：告知□ 住院期间不能外出：告知□ 母乳喂养知识：告知□7.入院诊断：1. 2. 3.助产士签名：。
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姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867姓名：许晴晴职业：自由
性别：女工作单位：无
年龄：28岁住址：宿州市埇桥区现代产业园
婚姻：已婚供史者：孕妇本人可靠程度：可靠出生地：宿州市埇桥区现代产业园入院时间：[入院日期]
民族：汉族记录时间：2019-06-10 15:32:45
病史
主诉：第一胎，孕足月，见红3小时
现病史：LMP：2018.09.03，EDC：2019.06.10，该妇平素月经规则，量中，色暗红，无异味，无痛经史。
停经后孕40+天出现明显恶心、呕吐等"早孕"反应，孕早期无阴道流血、流液，否认射线接触史，孕4+月自感胎动至今，孕期产检13次，孕期唐氏筛查及四维彩超未见明显异常，孕晚期无头痛、头晕及视物模糊、无血压升高，今日10时出现阴道血性分泌物，现来院门诊拟" G2P0 孕40W 先兆临产"收住入院。
孕期饮食、睡眠佳，二便正常。
既往史：一般健康状况：既往史：无特殊，药物过敏史：否认，过敏药物名称：无；输血史：否认，传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：否认，外伤史：否认
个人史：生长原籍并长期居住原籍：是，疫情，疫区接触史：否认，放射物、毒物接触史：否认，冶游史：否认：其他不良物嗜好：否认
月经史：初潮年龄14岁，经期6-7天/周期28天，量：中；痛经：无，
白带：色白、量中、无异味，末次月经：2018、09、03，预产期：2019、06、10
婚姻史：结婚年龄：24岁否认再婚、近亲结婚
丈夫姓名：王雪亮年龄：24岁健康情况：良好孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：女 0 人.
孕产史：0-0-1-0
姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867
体格检查
T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：96/60mmHg
一般情况：一般情况：身高：160cm，体重：65kg,发育：良好，营养：良好，体位：自主体位，神态：清醒，其他：无
皮肤黏膜：弹性：正常，水肿：无，黄疸：无，皮疹：无，蜘蛛：无，淤血：无，其他：无
淋巴结：浅表淋巴结肿大：未触及肿大。
头颈部：瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大，其它。
胸部：：胸廓：正常，呼吸运动：正常，呼吸音：清，心率80次/分，心律齐，杂音无，乳房对称，乳头（凹陷、突起）突起。
腹部：视诊：外形：膨隆；胃型：无，肠型：无；腹式呼吸：存在；蠕动波：无；腹壁静脉：无显露；手术疤痕：-；
触诊：腹肌紧张度：柔软；压痛：无，部位：-；反跳痛：无；部位-：肝脏：未触及；胆囊：触及，Murphy征：阴性；脾脏：未触及；肾脏，腹内（壁）肿块：无，位置：-，大小-，质地：-，活动度：-，搏动：-，压痛：无。
叩诊：肝浊音界：存在，肝上界于右锁骨中线第5肋间；叩痛：无，移动性浊音：阴性。
听诊：肠鸣音：正常，气过水音：无。
血管杂音：无；其他：无；直肠：未査。
脊柱四肢：脊柱：正常，压痛：无；
四肢:杵状指（趾）：无，肢体畸形：无，关节：正常，下肢静脉曲张：无，下肢水肿：无：下肢溃疡：无，下肢坏疽：无。
外阴：瘢痕：无，水肿：无，静脉曲张：无
肛门：未检，痔疮：未检。
专科情况
产科检查：宫高：38cm,腹围：100cm，胎心：140次/分，宫缩无，胎膜未破
阴道检查：先露：头"-1"，宫颈管：2.5cm，位：中，质：软，宫口扩张：指尖
姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867
骨盆测量：髂前上棘间径 24 cm，骨前间径 26 cm，骶耻外径 19 cm，坐骨结节间径 9 cm
宫颈Bishop评分:5′
估计胎儿大小：4000g 辅助检查
彩超示：宫内晚孕，单活胎，ROA,双顶径:96mm，头围：336mm，腹围：327mm，股骨长：70mm，胎
盘成熟度2+级，羊水透声一般，指数127mm。
初步诊断: G2P0 孕40W 先兆临产
医师签名： / 邓成方
入院诊断：
医师签名：
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。