患者跌倒及压疮评估及预防
压疮、坠床、跌倒评分
Braden量表应用指南
2、潮湿程度：持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
•5
Braden量表应用指南
3、活动能力：卧 床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）
•5
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
一、压疮评分量表的应用
Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。
测评频率
18
1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。3、随时评估：1）、病情变化时，如意识状态改变。2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮（pressure ulcer）是因为长时间处于压力作用而引起的皮肤和组织损伤。
由于压疮可以导致严重的疼痛、感染和困难的愈合，严重的压疮还可能对患者的生命造成威胁。
因此，对于需要长时间卧床的患者，进行压疮风险评估和制定压疮报告制度非常重要。
1.患者特征：包括患者的年龄、性别以及与压疮风险相关的疾病、手术史等。
2.压力分布：确定患者身体的哪些部位容易受到压力的影响。
3.感知能力：评估患者对于疼痛、瘙痒等刺激的感知能力，以便及时发现压力引起的损伤。
4.活动能力：了解患者是否能够自行改变体位，减少长时间压迫的部位。
5.皮肤健康状况：评估患者的皮肤状况，包括患者是否存在湿疹、皮肤干燥等问题。
根据风险评估的结果，制定相应的预防策略。
预防压疮的策略包括：1.减轻压力：使用合适的床垫和减压垫，避免长时间压迫不同部位。
2.定期翻身：对于长时间卧床的患者，每隔2小时左右翻身一次，以减轻对其中一部位的持续压力。
3.保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦和湿度。
4.补充适当的营养：营养不良会增加压疮的发生风险，因此，为患者提供适宜的饮食，补充足够的营养是非常重要的。
压疮报告制度是对发生压疮的情况进行统计和分析的制度。
报告制度的目的是及时发现和处理压疮的问题，减少或避免类似的事件再次发生。
压疮报告制度应该包括以下内容：1.发生压疮的时间、地点和具体情况：记录发生压疮的具体时间、患者所在的机构或科室以及其他相关情况，以便后续的分析和处理。
2.压疮的程度和分类：根据压疮的损伤程度和分类，对压疮进行评估和记录。
3.相关检查和治疗：记录患者接受的相关检查和治疗措施，以便后续的评估和分析。
4.根本原因分析：对于发生压疮的原因进行分析，找出根本原因，以便后续的措施改进。
5.预防措施和改进措施：根据压疮的报告情况，制定相应的预防措施和改进措施，减少或避免患者发生压疮。
总之，压疮的风险评估和报告制度对于患者的健康和安全非常重要。
坠床跌倒处置报告制度流程压疮预防的护理措施
坠床跌倒处置报告制度流程压疮预防的护理措施1.事故记录：当发生患者坠床跌倒事故时，现场护士或相关人员应第一时间到达事故发生地点，并尽量保持现场不变，以便后续的调查和分析。
2.报告上级：现场护士或相关人员应立即上报给上级主管护士或责任医生，向他们详细描述事故发生的情况，包括时间、地点、患者状况以及伤情等。
3.报告填写：上级主管护士或责任医生接到报告后，应及时填写坠床跌倒处置报告表。
报告内容应包括患者个人信息、事故发生的详细情况、伤情评估、帮助患者的措施、相关证人等信息。
4.事故调查：上级主管护士或责任医生应组织相关人员对事故进行调查，包括询问相关护士、医生和其他相关工作人员的意见和情况，以确定事故的原因和责任。
5.分析和总结：根据事故调查结果，上级主管护士或责任医生应分析事故的原因，并总结出相应的教训和经验教训，为今后的工作提供参考。
6.采取处置措施：根据事故的原因和总结出的教训，上级主管护士或责任医生应采取相应的措施，如加强护理人员培训、增加监护措施、改善工作环境等，从而预防类似事故再次发生。
7.报告存档：完成坠床跌倒处置报告后，应存档保存，在需要时能够方便地查阅和利用。
压疮预防的护理措施：压疮是指由于压迫或剪切力导致的组织缺血和坏死的损伤。
为了预防压疮的发生，以下是一些常用的护理措施：1.皮肤评估：对患者的皮肤进行定期评估，检查有无红肿、破损、水泡等异常，及时发现压力敏感的部位。
2.保持皮肤清洁和干燥：保持患者的皮肤清洁，经常给患者进行擦洗、更换衣物和床单，保持皮肤干燥，避免湿度引起细菌滋生和摩擦损伤。
3.适当转换体位：根据患者状况和医嘱，适时帮助患者转换体位，使受压力的部位得到缓解。
4.使用合适的床垫和护理品：选择合适的床垫，如气垫床、泡沫床垫等，以减少对皮肤的压迫力。
使用合适的护理品，如减压垫、护士胶带等，进一步减轻压力。
5.避免或减少摩擦和剪切力：在移动患者时，注意减少摩擦和剪切力，避免造成皮肤损伤。
患者皮肤压疮预防及报告制度
患者皮肤压疮预防及报告制度一、背景介绍患者皮肤压疮是指由于长时间接受压迫，导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的病理性损伤。
它是医疗机构常见的并发症之一，临床上对患者的健康和生活质量造成了极大的影响。
为了提高患者的护理质量，保障患者的健康和安全，本文旨在建立患者皮肤压疮预防及报告制度。
二、预防措施1. 严格评估患者的风险等级针对每位患者，医护人员应进行全面的风险评估。
评估指标包括患者的年龄、营养状况、活动水平、慢性疾病等，以便精准判断其患病风险。
根据评估结果，及时采取相应的预防措施，如定时翻身、使用垫圈等。
2. 加强患者皮肤护理患者的皮肤容易受到外界刺激，增加压疮的发生概率。
医护人员应保持患者皮肤的清洁和湿润，避免过度清洁和摩擦。
对于糖尿病、老年患者等高风险人群，应加强对皮肤护理的关注。
3. 选择适当的床垫及压力释放装置床垫对于预防压疮起到关键作用。
医疗机构应选用符合标准的床垫，包括气垫床、泡沫床垫等。
并对不同等级的压力释放装置进行分类使用，更好地保护患者的皮肤。
4. 配合营养支持患者合理的营养摄入对于皮肤健康至关重要。
医护人员应配合患者的营养需求，根据专业的膳食指导，合理安排患者的饮食，增加营养物质的摄入。
三、报告制度1. 建立患者压疮报告表医疗机构应当建立统一的患者压疮报告表格，记录患者皮肤压疮的发生情况。
报告表格应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、压疮等级等必要信息。
医护人员在发现或确认患者患有压疮后，应及时向上级汇报，并将相关信息填写到报告表格中。
2. 压疮情况报告的流程医疗机构应明确压疮情况报告的流程，确保信息的及时准确传递。
一般的流程包括医护人员发现压疮后，立即向值班护士报告，并上报给科室负责人。
科室负责人收到报告后，需追踪压疮的处理情况，并做出相应的纠正措施。
3. 报告数据的分析与反馈医疗机构应定期对患者压疮情况进行统计和分析。
报告数据可以提供给相关科室进行进一步研究，并进行相关的干预措施。
压疮发生防范预案
压疮发生防范预案引言概述：压疮是一种常见的医疗并发症，严重影响患者的生活质量和康复进程。
为了减少压疮的发生，医疗机构和护理人员需要制定有效的防范预案。
本文将从五个大点出发，详细阐述如何制定和执行压疮发生防范预案。
正文内容：1. 评估和识别高危人群1.1 定期评估患者的压疮风险等级1.2 识别高危患者的特征和因素1.3 了解患者的病史和病情，及时调整护理计划1.4 建立有效的沟通渠道，与医疗团队共同评估和识别高危人群1.5 培训护理人员，提高他们对高危人群的识别能力2. 有效的压力分散和减轻2.1 使用合适的床垫和床垫覆盖物2.2 定期更换体位，避免长期保持一个姿式2.3 使用特殊的护理技术，如旋转护理和体位调整2.4 鼓励患者主动活动，避免长期卧床不动2.5 教育患者和家属，提高他们对压力分散和减轻的重要性的认识3. 皮肤护理和保湿3.1 定期检查皮肤，及时发现和处理皮肤问题3.2 使用温和的清洁剂和保湿剂3.3 避免使用刺激性的药物和化学物质3.4 培训护理人员，提高他们对皮肤护理和保湿的知识和技能3.5 鼓励患者保持良好的个人卫生习惯，如定期洗澡和保持干燥清洁4. 营养和水分管理4.1 提供均衡的营养饮食，包括蛋白质、维生素和矿物质4.2 鼓励患者多饮水，保持充足的水分摄入4.3 定期评估患者的营养状况，及时调整饮食计划4.4 培训护理人员，提高他们对营养和水分管理的认识和技能4.5 与营养师和饮食科医生密切合作，制定个性化的饮食计划5. 教育和培训5.1 向患者和家属提供关于压疮的教育和宣传5.2 培训护理人员，提高他们对压疮发生防范的意识和能力5.3 定期组织研讨会和培训课程，更新护理人员的知识和技能5.4 建立良好的团队合作和沟通机制，促进知识和经验的分享5.5 定期评估和监测防范预案的执行效果，及时调整和改进总结：压疮发生防范预案的制定和执行是减少压疮发生的重要措施。
通过评估和识别高危人群、有效的压力分散和减轻、皮肤护理和保湿、营养和水分管理以及教育和培训等五个方面的措施，可以有效地预防和减少压疮的发生。
患者跌倒和压疮的评估及预防ppt课件
项目 近三月有无跌倒 多于1个疾病诊断 步行需要帮助
接受药物治疗 步态﹨移动
精神状态
评分标准
无0 有25 无0 有15 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 否：0 是：20 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 自主行为能力：0 无控制能力：15
挛,挛缩或躁动不安通常导致摩擦
位置,偶尔会滑落下来
位置
Braden scale:15—18 低危； 13—14 中危； 10—12 分 高危；≤9 分极高。当≤12 分时需上报
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
的反应能力
疼痛或不适感感觉障碍。
到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 觉缺失
潮湿
1 持久潮湿
2 非常潮湿
3 偶尔潮湿：
皮肤处于潮湿 由于出汗，小便等原因皮肤一直处于潮湿状 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每天 每人大概需要额外的换一次床单
4 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要
状态的程度 态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现 至少换一次
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
收获
• 对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、 快速地识别压疮发生的危险程度
• 采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省 大量开支
• 压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、
湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。
• 被被动动
主动
Thank You!
住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理概要
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体 外表上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
如何预防？
--- 全面的评估成为预防压疮的关键。
• 长期以来，压疮的预防还处于阅历性决策阶段,无 科学设计的量化争论和循证护理,预防护理措施也 无严格模式。只有在压疮发病后,依据临床表现进 展分期,以推断压疮的严峻程度,再依据分期进展 换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动, 针对性差。
• 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。
高危病人告知内容
• 请穿适宜尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 • 将您的生活用品放在您简洁取到的地方。 • 病房保持灯光光明，使你行动便利。 • 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
二、压疮的风险评估及治理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而 显著掌握。
压疮—转变率
• 假设事先做一个压疮〔PU〕发生危急因素评估， 凡认为存在危急因素而不实行措施的病人100%会 发生PU。实行措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加 护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以 预防的，而只有5%是属于不行避开的。
• 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/ 治 疗。
• 评估频次：
• 病情稳定者入院/转入时评估一次即可；
• 病情发生变化或承受特殊用药/治疗需每周评估二次；
• 首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待 • 病情稳定，总分﹤4分，不再评估。
高危人群治理
• 跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂防范跌倒标识； • 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危急性； • 留陪伴，并宣教有关留意事项； • 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，帮助大小便； • 病室光线充分，地面保持枯燥。 • 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。
三甲医院《压疮预防及护理》规范
三甲医院压疮预防及护理规范【压疮预防及护理服务规范】一、工作目标预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
二、工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者∕家属，进行压疮治疗。
4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。
【压疮预防及护理操作流程】【压疮预防及护理操作指引】一、操作目的1．及时发现难免性压疮患者。
2．采取有效措施把压疮的级别降至最低。
3．把患者的痛苦降至最低。
二、实施要点(一)评估患者1．询问、了解患者身体活动情况。
2．了解患者体重指数、营养状况、有无水肿。
（二）操作要点1．核对患者，做好准备。
2．携用物至床旁，关闭门窗，调节室温，为患者遮挡，协助患者做好准备。
3．根据患者病情及压疮的级别，选择合理的预防治疗压疮的方法。
三、指导患者1．讲解预防、治疗压疮的目的和意义。
2．指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
3．指导患者加强营养。
四、注意事项1．操作前以隔帘或屏风遮挡，以保护患者隐私。
2．关闭门窗，调节室温，关爱患者。
3．对压疮级别正确判断。
4．预防压疮的方法正确。
5．治疗压疮的措施得当。
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白量(肉或者乳制品)很少摄入液体,没有摄 偶尔能摄入规定食物量
果供给食品通常会吃掉,或者管饲或 常吃 4 份或更多的肉类
入流质饮食,或者禁食和/或清液摄入或静 或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 TPN 能达到绝大部分的营养所需 和 乳制品 ,两餐间 偶尔
脉输入大于 5 天
进食,不需要其他补充 食物
移动能力
1 完全受限
2 严重受限
3 轻度受限
4 不受限
改变/控制躯体 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或 偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不能独立完 能经常独 立地改变躯体或四 肢的位 独立完成经常性的大幅
位置的能力 四肢的位置变动
成轻微的或显著的躯体位置变动
置,且变动幅度不大
度
的体位改变
营养
1 重度营养摄入不足
3 充足
4 营养摄入 极佳
摩擦剪 力
1 已存在问 题 2 潜在问题 4 没有明显 问题
15—18=低危 13 - -14=中危 10——12高危 ≤9=极高危 当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮
分项
评分
感知
1 完全受限
2 非常受限
3 轻度受限
4 没有受限
机体对压力所 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟退缩或紧 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方 对其讲话有反应，但不是所有时间都 对其讲话有反应，机体
引起的不适感 握）或者绝大部分机体对疼痛的感受受限 式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对 能用语言表达不适感，或者机体的一 没有对疼痛或不适的感
的反应能力
摩擦和剪切力 1 已成为问题:
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动是需要中到大量的帮助,不可能做到完 躯体移动乏力,或者需要一些帮助,在移动过程 能独立在床上或椅子上移动,并具有 全抬空而不碰到床单,在床上或者椅子上时 中,皮肤在一定程度上会碰到床单,椅子约束带 足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯
经常滑落,需要大力帮助下重新摆体位,痉 或其他设施,在床上或椅子上可保持相对好的 体,在床上和椅子上总能保持良好的
••
Braden量表的实施
•
感觉
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
Braden量表的实施
潮湿
活动方• •移动能力 营养 式
1一直潮湿
1卧床 1 完全不能移动 1 非常差
2 潮湿
2 轮椅 2 重度受限
3 偶尔潮湿 4 很少潮湿
3 4
偶尔行走 3 轻度受限 经常行走 4 没有改变
2 可能不足
接受药物治疗 步态﹨移动
精神状态
评分标准
••
无0 有25 无0 有15 否：0 拐杖、助步器、手杖：15
轮椅、平车：0 否：0 是：20 正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 严重虚弱：20 自主行为能力：0 无控制能力：15
5、Moyse跌倒量表评价标准
危险程度 零危险
MFS分值
••
0——24
措施 一般措施
预防跌倒十知
••
1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人， 请家属左右陪伴，协助活动。 2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物 时，如降压药安眠药等。 3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关 人员处理。 5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。 6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不 清时。 7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。 8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。 9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。 10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
2 中度营养摄入不足
3 营养摄入适当
4 营养摄入良好
平常的食物摄 从来不能吃完一餐饭,很少能摄入所给食物 很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的 可摄入供给量的一半以上每天 4 份蛋 每餐能摄入绝大部分食
入模式
量的三分之一,每天能摄入 2 份或以下的蛋 2 分之 1,每天蛋白摄入量是 3份肉或者乳制品, 白(肉或者乳制品)偶尔会拒绝肉类,如 物 ,从 来不 拒绝食 物通
疼痛或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ适感感觉障碍。
到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 觉缺失
潮湿
1 持久潮湿
2 非常潮湿
3 偶尔潮湿：
皮肤处于潮湿 由于出汗，小便等原因皮肤一直处于潮湿状 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每天 每人大概需要额外的换一次床单
4 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要
状态的程度
态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现 至少换一次 病人的皮肤是湿的
镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。
预防病人跌倒相关要求
2、护士长组织•全•体护士学习，每 位护士知道知道MOYSE跌倒危 险因素评估表的使用目的，评分 范围及风险等内容。
3、对以上病人要求至少每天评估 一次，并作好记录填写评分分值 的相应措施。
4、 moyse跌倒危险因素评估量表
项目 近三月有无跌倒 多于1个疾病诊断 步行需要帮助
••
按常规换床单即可
活动能力
1 卧床不起
躯体活动的能 限制在床上
力
2 局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受 自身的 重量和/或在帮助下坐椅或轮椅
3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔
可以走一段路.每班大部分时间在床 上或椅子上 度过
4 经常步行 每天至少 2次室外行走, 白天醒着的时候至少每 2 小时行走 1 次
患者跌倒和压疮的评估及预防
••
预防病人跌倒相关内容
预防病人跌倒相关要求
••
1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包 括：
（1）年龄大于６５岁。 （2）曾有跌倒过的经历。 （3）平衡感失调。 （4）肢体功能障碍。 （5）意识障碍。 （6）身份虚弱者。 （7）头晕。 （8）睡眠障碍。 （9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、
低度危险 高度危险
25—45 ≥45
标准防止跌倒 措施
高危防止跌倒 措施
高危险防止跌倒措施
••
除一般及标准护理措施外，还应包括： 1、在床头卡上做明显标记。 2、尽量将患者安置在距离护士站较 近的病房。 3、告知家属应有专人陪护患者。 4、通知医生患者高危情况，进行针 对性治疗。 5、加强对患者夜间巡视。 6、将两侧四个床档抬起。 7、必要时限制患者活动，适当约束。
挛,挛缩或躁动不安通常导致摩擦
位置,偶尔会滑落下来
位置
Braden scale:15—18 低危； 13—14 中危； 10—12 分 高危；≤9 分极高。当≤12 分时需上报