住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理

跌倒坠床的管理
• 评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估
• 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/ 治 疗。
• 评估频次：
• 病情稳定者入院/转入时评估一次即可；
• 病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；
• 首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待 病情稳定，总分﹤4分，不再评估。
Hale Waihona Puke 、压疮的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。
国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。
国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部 分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有 生命危险.护理不当确实能发生压疮。
压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 住院老年人，发生率为10％～25％。 • 急救医院，发生率为9.2％。 • 一般医院的发生率为3％～14％。 • 患病未入院而在家中治疗发生率为50% • 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一
• 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
• 加强巡视至病情稳定。
• 及时准确记录，做好交接班。
• 立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过， 原因分析，整改措施。
高危病人告知内容
• 行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴， 协助活动。
• 下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药 等。
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
如何预防？
--- 全面的评估成为预防压疮的关键。
• 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无 科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也 无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进 行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行 换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动, 针对性差。
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压；
2.老年人 >70岁; 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。
走能力。需协 况下偶尔可以 天醒着的时候
助才能坐上轮 走一段路。每 至少每 2 小时
椅。
天大部分时间 行走一次。
在床上或椅子
上度过。
分项
评分
4.营养：
平常的食物摄 入模式
重度营养摄入 不足1 从来不能吃完
营养摄入不足2 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物
营养摄入适 当3 可摄入供给 量的一半以
评分
评分结 果
0分 1分 有无 有无 是否 是否 是否 否是 否是
否是
评分 者
评分日期
住院患者跌倒坠床危险因素评分
• 生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或 坐椅。
• 肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。 • 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、
复视。 • 辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。 • 跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。 • 服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关
• 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%；
• 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。
——翻身间隔时间不得大于2小时。
——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
垂直压力造成皮肤损害的特点
2. 机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
压疮危险因素评估 —引入压疮危险因素评估量表
Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表
营养摄入良好 4
每餐能摄入绝 大部分食物从
一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的 1/3。 每天能摄入 2
量的 1/2.每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳制 品。偶尔能摄
利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。
住院病人跌倒危险护理措施表
• 与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表， 根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“√”的形式 按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的 项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请 患者或家属在表上签字确认。 住院病人跌倒危险护理措施表
• 我们医院目前用的是：Braden评估量表
• Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6 个部分对病人进行危险因素评估。
• 总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高， 目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危 险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分 为极度危险。
• 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。
• 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。
• 卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。
• 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。
高危病人告知内容
• 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 • 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 • 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 • 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
住院患者跌倒、坠床、压疮的 的风险评估及管理
万源市中心医院 王明桂
一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理
• 住院患者跌倒/坠床危险因素评估 • 住院患者跌倒危险因素评分 • 跌倒/坠床的管理 • 高危病人的告知内容
住院患者跌倒危险因素评估
• 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内 容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质 量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。 有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以 上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住 院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者 跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前 为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市 中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒 危险因素评估量表，
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
高危人群管理
• 跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；
• 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉 床基。
个部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加 护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
非常潮湿2 皮肤经常但不 总是处于潮湿
偶尔潮湿3 每天大概需要
很少潮湿4 皮肤通常是干 的，只需按常
状态。床单每 换两次床单。 规换床单即可。
班至少换一次。
卧床不起1 限制在床上。 3.活动能 力：身 体活动 的程度
局限于轮椅2 偶尔步行3 经常步行4
行动能力严重 白天在帮助或 每天至少 2 次
受限或没有行 无需帮助的情 室外行走，白
适的感觉障
碍
对讲话有反应，对讲话有反应， 但不是所有时 机体没有对疼 间能用语言表 痛和不适感觉 达不适感或 障碍
者机体的一、 两个肢体对疼 痛和不适感觉 障碍
分项
评分
持久潮湿1
2.潮湿： 皮肤处
由于出汗、小 便等原因皮肤 一直处于潮湿
于潮湿 状态的
状态，每当移 动病人或给病 人翻身时就可
程度
发现病人皮肤 是湿的。
加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；
---躯体/肢体移动障碍的病人； ---活动不便的老年病人。 ---小儿外科病人。
发生跌倒/坠床后怎么办？
• 一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患 者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判 定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。