住院患者跌倒(坠床)风险评估表模版

赛罕区医院
住院患者跌倒（坠床）风险评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院或转入日期： 年 月 日
跌倒（坠床）的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）
□2、意识障碍（1分）
□3、视力障碍（1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5、年龄≥65岁（1分）
目前评估得分： 分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。
高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境
□2、避免穿大小不合适的鞋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁
□4、注意观察患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
□5、若患者意识不清楚或躁动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因子评估符合那几项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9、有高危跌倒病人的标识。
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因子评估符合那几项：
总分： 评估者：
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。