2016年护理不良事件年度分析报告
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗安全不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求;为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件报告制度及工作流程以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件;现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量;一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12. 医疗安全不良事件科室分布：图23. 不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比,见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所,见图6二、2016年各类不良事件汇总分析一医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例;绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等;医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例；用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例,为住院处录入身份信息错误；输液反应1例;二护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比,见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例,比2015年增加8例,增长率42 %；坠床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增长率91 %；管路事件13例,比2015年减少9例,降低40%；意外事件15例,包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例,包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例,包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等;通过综合评定,117例医疗护理安全不良事件分级情况,见图10Ⅳ级事件：25例,分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等,占21%Ⅲ级事件：87例,分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75%,是2017年进行质量控制的重点;Ⅱ级事件：5例,为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占4%;其中1例病人自服过量抗抑郁症药,入急诊科洗胃、抢救6天,好转出院;三药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例,占全院不良事件的48%;包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例,头孢曲松8例,表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例,表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹;其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应;新的药品不良反应有5例,包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例;严重药品不良反应2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘,过敏反应1例;另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例,护士发现后及时改正;发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系,生产厂家派人来科室了解情况后反馈,分析原因由于药物性质不稳定引起,建议帕瑞西布溶于%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路;四医疗器械设备不良事件本年度共上报20例,其中三类14例,包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例,包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例;对医疗器械设备存在的质量问题,均已通知供货商,更换新产品,并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报,及时送泰安医疗器械维修站检修;一例输液器管道内有飞虫事件,引起患者不满,已联系生产厂家,给予沟通、经济补偿;三、总结分析从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主,反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药安全;医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高,书写工整,内容项目齐全,事件原因及事件处理情况分析准确,处理得当,事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况,积极协助事件处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;结合图表分析如下：一图1、2所见,2016年度共上报不良事件312件,按核定床位580张计算,符合二级甲等医院评审A款要求;全院临床、医技科室36个,17个科室有医疗安全不良事件报告,比2014年的24个科室下降29%,与2015年报告科室相同,科室报告数量最多的45例,最少的3例,与科主任、护士长认真负责,科室人员安全意识较强密切相关;未上报不良事件的科室,考虑原因为：1部分科室医疗人员对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格;2对医疗安全不良事件报告主动性不够,错误地认为报告了会影响个人、科室形象,会受到处罚,担心会引起纠纷;3科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室发生的不良事件未能及时发现;4科室培训不到位,对不良事件报告流程的认知缺乏,新入人员对上报流程不熟悉;二图3、图4、图5所见,在312例不良事件中,药品反应及不良事件149例,占全院48%,比2015年减少7例,上半年上报40%,下半年上报60%,呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例,与2015年持平,占%,全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例,占%；医疗器械设备不良事件20例,占%,二者上报例数持续走低;三报告人员方面,在医疗安全不良事件中,医生报告7例,占27%,其余19例由护理人员报告,占73%；药品不良反应及不良事件中,医生上报143例,护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%,无医技、后勤科室人员上报,不符合常理,希望引起各科室领导重视;四图6所见,不良事件发生场所以住院部病房为主,占90%,其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外;五本年度上报的医疗安全不良事件,科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进;药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局,并及时送检维修;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1．加强医疗安全不良事件上报的培训,充分认识不良事件上报的意义和重要性,人人掌握不良事件的相关知识,上报流程,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力;根据二级甲等评审要求,鼓励科室积极上报,完成每百张床位≥20件的指标,特别是医技、后勤人员,争取实现“零突破”;2．树立良好的为患者服务思想,严守职业道德和职业操守,加强医患沟通,尊重患者的各项知情权,合理、及时告知,改善服务态度,提高责任心,提高患者满意度;3．加强法律法规和业务知识的学习,通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利,科室形成良好的学习氛围,提高医务人员的业务水平,以严谨的工作作风及优良的服务,有效的维护患者的生命健康和安全,使科室整体水平有一个质的飞跃;4．严格执行各项医疗核心制度,落实各级各类人员职责,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程;5．科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,定期组织培训学习,不定时抽查对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件;6．学习新药物的药理知识,严格掌握各种药物的适应症、禁忌症,掌握抗生素的使用原则,不滥用抗生素,用药过程中注意观察患者的药物反应,对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书,对有疑问的医嘱不可盲目执行,必要时请示科室主任护士长;7．加强医疗设备使用的培训,减少错误操作导致的各种故障;在进行各项医疗护理技术操作时,要有爱伤观念,对可能出现的并发症有预见性,做好预防的准备;如跨专业使用医疗设备,立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容,组织全科人员学习;8．医护人员应密切观察病情变化,对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态,防止因医护人员疏忽大意而发生意外;9．认真做好术前讨论,对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论,术前与患方充分沟通,告知手术并发症及预防措施,尽可能减少非计划再手术发生机率;严格执行无菌操作技术和手术规程,不断提高手术操作技能,确保手术成功率;10．护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生;11．随着就医患者数量的增加,或某些疾病患病高峰时段的到来,在床位满载的情况下,为了满足患者的就医需求,保证正常的医疗护理工作秩序和质量,护理部特制定加床管理制度,增加房间或加床管理流程,科室监督执行,以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生;12．加强对各种医疗设施设备的监管,总务科、医疗设备科定期巡查,定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期仪器设备及零部件,保证医疗安全;医疗安全不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、流程、工作环境的疏失;苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误;因此,营造开放式的质量安全文化,每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步;本年度上报的医疗安全不良事件,已按制度进行奖励,科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防御能力,通过整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;2016年2月16日。
护理不良事件分析报告
事件经过：患者刘喜荣，男，53岁，以脑干出血入科。
入科后重症监护，气管切开，给予神经外科常规护理，气管切开护理。
患者神志朦胧，左侧肢体肌力IV级。
2016年1月29日19时病房紫外线消毒时，家属将病人活动肢体用毛巾约束，未在床旁陪同，护士为患者吸完痰后，家属将病人准备好，然后开启紫外线灯，消毒期间，家属进病房巡视，患者无异常。
消毒30分钟后，患者约束的右手滑脱，因无人陪护，患者无自主意识，将脖子处气管套管拔出，气道内刺激痰液喷出，咳嗽不止，护士巡视病房时发现，立即停止消毒，给予吸痰，保持呼吸道通畅，并汇报值班医师，重新消毒处理后更换气管套管，并交待家属做好陪护，床旁不能离人，建议使用约束带约束病人，气管套管固定松紧度适宜，不宜太松或太紧。
遵医嘱严密观察患者生命体征的变化及保持呼吸道通畅。
患者于2月15日病愈出院。
科室分析及改进措施：1、病房紫外线消毒时必须保证患者床旁有人陪护，保证患者安全的前提下才能进行消毒。
2、科室制作约束带，躁动患者给予制式约束带约束。
3、夜班护士加强巡视4、通报全科，引以为戒。
事件经过：患者范尚毅，男，64岁，以创伤性中型颅脑损伤收住入科，入科后给予重症监护，神经外科常规护理，神志朦胧，躁动不安，四肢肌力正常。
2016年3月3日17时，由重症监护室转入病区，转入病区后因患者不能配合治疗，给予绷带约束，期间患者仍是躁动牵拉致使约束带位置越拉越紧，于21时，护士巡视病房时发现患者右手腕处有约3cm 长勒痕，且局部淤青，边缘有一1cm长皮肤擦伤。
报告值班医生及护士长，立即解开约束带，以保证有效的血运，并遵医嘱给予冬眠合剂肌肉注射，右手腕破损处皮肤给予碘伏消毒，保持局部皮肤干燥，避免再次擦伤。
患者右手腕活动无异常，末梢血运良好，遵医嘱加强患者的巡视，严密观察生命体征，给予床档保护，约束带使用时应加棉垫，且约束期间每半小时放松一次，以保证肢体血运循环良好。
于3月8日患者右手腕处擦伤愈合，淤青处皮肤好转。
护理不良事件成因报告
护理不良事件成因报告 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的%。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。
三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：（一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。
(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
患者及家属护士（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
医疗安全不良事件分析报告
医疗安全不良事件分析报告2016年，护理安全不良事件共上报19例，其中Ⅳ级事件占84.2%，Ⅲ级事件占15.8%。
主要事件包括：护理操作不规范、病人跌倒、安全用药等。
其中，护理操作不规范事件最多，占总数的63.2%，主要包括护理操作不规范、护理记录不规范、护理沟通不畅等问题。
病人跌倒事件占21.1%，安全用药事件占15.8%。
针对这些问题，我们将进一步加强护理操作规范培训，提高护理人员的专业技能和服务水平，保障病人的安全和健康。
加强医疗设施设备监管，定期巡查和检查维护保养，及时更换老化、过期的仪器设备和零部件，以确保医疗安全。
医疗安全不良事件发生的原因往往来自整个系统中的失误，而不仅仅是个人的疏忽或技术不良。
因此，建立开放式的质量安全文化，鼓励员工积极参与科室质量管理和不良事件的搜集和报告，从中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。
本年度上报的医疗安全不良事件已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员应充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力和风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。
文章混杂了医疗安全和个人情感，删除明显有问题的段落，进行改写。
___曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。
有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。
”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。
始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。
而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。
如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。
无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。
有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。
只是希望自己能过着简单的生活，享受小小的欢喜，减少不必要的忧虑，不给自己太多束缚。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
不良事件总结
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2016年不良事件总结
2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。
要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一、不良事件总结本年度发生针刺伤不良事件例，其中医生例，护士例。
其中在处理医疗器械被刺伤例，回套针帽例，处理医疗废物例，患者不配合例。
二、不良事件原因分析
1.医护人员某些操作不规范。
2.个人防护意识不强。
3.患者不配合。
三、防范措施
1. 加强培训教育，提高护理人员的防范意识
2.规范操作行为避免针刺伤
3. 提倡安全注射
4. 针刺伤后的紧急有效处置
精选范本。
2016年不良事件分析汇总
THANK YOU .
15
10
8
5 2 0 0
N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士
例数
2016年不良事件--当事护士班次分布
25 20 15 10 6 5 0 白班 俩节班 夜班 5 20
例数
一、压疮发生原因分析：
法
未严格进行交接班
巡视不到位 分级护理执行不到位 责任心缺乏
人
督导不到位 知识缺乏 风险评估不到位 培训不到位 护士 护士长 疾病自身因素 消瘦
三、跌倒、坠床发生原因分析
知识缺乏 患者 低血压低血糖 身体因素 消瘦 营养不良 护士长 督导力度不够
人
安全防范意识薄弱 知识缺乏
护士 对患者病情未掌握 风险评估不到位
未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时
护工拖地未悬挂 防滑警示标识
厕所台阶较多 光线暗 无防滑扶手
跌 倒 坠 床
未严格执行 交接班制度
厕所湿滑 地面积水未 及时处理
卫生间设 施不完善
法
环
未铺防滑垫
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者 的 动态，及时给予指导意见； 加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其 安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者 的病情变化，做到动态正确评估高危跌倒/坠床患者 的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等 高危跌倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级 制度，对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡 视； 定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加 强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时 悬挂防滑警示标识。
2016年外二科护理不良事件 分析汇总
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
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2015年跌倒/坠床改进措施
三、院内外典型护理不良事件案例分享
案例一：投诉
当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输 液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液 20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开 医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
案例一：香港护士忘开呼吸机事故
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于
待机模式。
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
事件简介：丽都医院儿科病区，值班护士芳芳加药完毕准备为患 儿静脉穿刺。患儿看到护士端过来的治疗盘，一看到针头和药液 就开始哭闹不止，护士耐心地跟患儿交流，宝妈也配合的让宝宝 伸出小手让护士选血管。可是患儿拼命挣脱，大哭大闹！护士随 手拿过一个平时给患儿穿刺后固定手的小盒子，患儿开始安静下 来，接过来开始玩弄纸盒。护士这时拿过患儿的手，扎上止血带。 患儿又开始哭起来，并在护士专注于操作时伸手打了护士一耳光， 孩子打一下也没什么，患儿家属并未责怪患儿，反而表扬自家宝 宝“手麻利”，护士并未介意，专心致力于静脉输液操作。
5
77
2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
6%
4% 烫伤
投诉 3%
3%
医疗材料故障
4%
锐器伤 5%
非难免压疮 8%
用药错误 10%
跌倒/坠床 22%
管路滑脱 18%
输液/输血反应 14%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
事件简介：患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶，嚷着妈妈 去拿，患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿，护士说患儿 不可以玩这个，患儿家属说“没事”，患儿这时安静地玩起了小药瓶， 护士趁机为患儿进行静脉穿刺，穿刺成功后护士正在固定针头时，忽听 患儿大哭，患儿嘴唇被小药瓶划破了，鲜血直流！患儿家属情急之下伸 手推了护士一把，说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当 时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让 他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释，患儿家属一口认定 是护士不负责任。护士通知了儿科医生，医生过来处理患儿伤口，患儿 大哭大闹，开始呕吐不止。
重点内容
1 患者安全国内外现状 2 2015年护理不良事件汇总分析 3 院内外典型护理不良事件案例分享 4 护理安全常见问题及防范措施
一、患者安全国内外现状
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不
良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图
14
12
12
11
10
10
10
8
7
7
6
6
5
5
4
2
2
11
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
40
36
35
30
25
20
15
10
5
0 白班
9 中午
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
0 2013年
117 2014年
77 2015年
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖）
合计
上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2
案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
常见的护理安全问题
管理方面： 管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，
分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制 措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想 教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心 偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量 管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理， 紧急情况时人员、设备得不到保障等。
护理不良事件分级统计图
40 40
35
30
25
22
20
15
10
10
4
5
1
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅵ
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
18
16
14
12
11
10
8
8
76
6
54
4
3 33 3 32
2
0
骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
护理不良事件各月上报情况
病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分 与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午11时45分开始， 再为病人处方每小时3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为 病人止痛。
至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协 助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂 量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小 时83毫升，即医生处方的25倍。
案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索
处理结果：
事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院 领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协： 免除患儿住院期间所有费用。护士被扣除三个月工资。
案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！
事件简介：患者女，84岁，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛 到医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示， 病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同 意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。
责 任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬
业 爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。
2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率 50%来自服务性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。
3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰 当地运用沟通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，
案例二：遗漏的棉球
教 训： 1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，
一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些医院使用的棉球没有清点数量，只是强调洗手护士要督促医
生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。而一些医院 要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避 免了棉球的遗漏。 3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法 是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起 归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳 子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用 后跟换。巡回护士也要及时提醒。
案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
二、2015年护理不良事件汇总分析
近三年护理不良事件对比分析
140
128
120
100
80
60
40
20
投诉原因分析