2016年压疮指南(完整资料).doc
压疮指南解读与各期压疮的处理2017.2
48
病例分享
各期压疮的处理
压疮的治疗原则
➢ 减压 ➢ 营养状况的改善 ➢ 局部处理
各期压疮的处理
压疮的局部评估
➢ 1.压疮的大小、潜行 ➢ 2.分期 ➢ 3.形状 ➢ 4.部位 ➢ 5.渗出液的量 ➢ 6.感染？ ➢ 7.疼痛？
压疮的记录
压疮的部位，大小， 分度，组织形态， 气味，渗出液量， 潜行隧道，有无存 在感染。周围皮肤 情况，病人一般情 况及基础疾病都需
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马 数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压 力性损伤”两个定义。
更新的分期系统包括以下定义：
压力性损伤：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力 导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
以上
各期压疮的处理
清创术
➢ 清创是用外科手段干预溃疡创面，实现由污染创面（黄色、 黑色或二者混合型）向相对清洁创面（红色创面）、由无 准备愈合向愈合准备创面转化
➢ 慢性溃疡创面不同于其他创面，同一创面内并存不同形态 的组织，局部血运差、肉芽老化、感染菌种繁杂。这就决 定清创要分布、多次实施
-《慢性难愈合创面防治理论与实践》 付小兵 65
各期压疮的处理
Ⅱ期压疮的处理建议
➢ 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行 吸收
➢ 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮 肤，再用敷料包扎
压疮指南解读课件PPT
切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。
2016NPUAP压疮指南解读
深部组织压力损伤
4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不出现组织缺失。 5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟 部最常见。 6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病 变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
30%
C. Description of the contents
4 NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤
新版压疮分期的补充说明
5 压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围 组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。
6 即使8实0% 施最佳的照护，深部组织损A伤. D仍esc可rip能tion进of展th成e c全ont层en组ts 织损 伤的伤口。 55% B. Description of the contents 30%
指南共有 575 项推荐意见，其中循证医 学证据 A 类有 6项、B 类有 71 项、C 类有 498 项 ；明确要做的强正向推荐意见 248 项，可能要做的弱正向推荐意见 293 项，非 特定的推荐意见 34 项。
压疮预防和治疗指南解读
独立研究的证据级别 1 大量随机试验并有清晰结果（低误差风险） 2 小量随机试验且结果不明确（中度到高度的误差风险） 3 同期对照的非随机试验 4 回顾性对照的非随机试验 5 无对照的病例观察，受试对象数目明确。
2016压疮诊疗及护理规范-精选.doc
压疮诊疗及护理规范一、定义：NPUAP201（6美国国家压疮咨询委员会）2016 年4 月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer ）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) ，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/ 或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/ 或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
二、压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述** 相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/ 或焦痂。
不同解剖Ⅲ期全层皮肤缺失位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/ 或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉Ⅳ期全层皮肤和组织缺失和/ 或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/ 或潜行。
压疮护理指南
压疮分期护理目标处理方案辅料选择更换频率可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。
伴有疼痛，局部硬结、热或凉等表现。
可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃1、保护皮肤2、观察发展趋势1、完全减压。
2、无血泡、黑硬者，选择大于病变面积2~3cm的爱立敷透明贴或粘性贴，促进淤血吸收，软化硬结3、有血泡、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，用爱立敷粘性贴覆盖促进愈合。
4、密切观察发展趋势好转者2~3天更换辅料；恶化者依据三或四期治疗原则处理一期局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉的表现。
肤色较深不易判断者，可归为高危人群1、保护皮肤2、促进血运1、完全减压。
2、单纯压红者，选用赛肤润喷于皮肤表面，轻轻按摩至吸收。
3、有硬结者选择大于病变面积2~3cm的爱立敷透明贴或粘性贴，促进淤血吸收，软化硬结1、赛肤润每天3~4次，每次翻身时进行涂抹2、爱立敷贴膜待其自动脱落二期真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）。
也可表现为一个完整或破溃的水泡。
1、促进上皮爬行，2、保护新生上皮组织1、完全减压。
2、如水泡较小未破溃，可选用赛肤润喷于皮肤表面，轻轻按摩至吸收。
3、如水泡较大，剪开疱皮充分引流。
4、生理盐水清洗伤口或疱下创面，蘸干伤口周围皮肤5、美诺佳凝胶涂表面+爱立敷粘性贴覆盖1、赛肤润每天3~4次，每次翻身时进行涂抹2、爱立敷贴膜可保留5~7天，视渗液量而定伤口特点三期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道。
鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅，而一些肥胖部位会非常深。
1、清除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和控制感染1、完全减压。
2、生理盐水清洗伤口。
压疮护理指南
七、压疮风险评估与报告制度
1.凡新入院或转科的患者，接诊护士必须为患者做全 身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现压疮，8h 内 规范填写《住院患者压疮报告单》，按要求交接班， 并及时向站护士长汇报。
2.对有压疮危险的患者挂警示标识，采取压疮预防护 理措施。
3.对压疮危险评估得分≤25分的患者家属做好宣教告知， 填写预防压疮告知书，发预防“压疮”宣教单，规范 书写护理记录（自动生成《压疮危险因素评估单》）
深部组织损伤
持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤 完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水 泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常 是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪切力 作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有组织缺失。
四、压疮的处理
1期：局部可以不用任何敷料，避免继续受压
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大 粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他 （8﹪）
三、压疮的分期
1期：皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有 指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先
前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬
7.压疮/伤口/造口管理团队成员根据患者压疮情况进 行动态监控指导。
8.患者转科时做好皮肤交接，并双方签字确认。如有 争议时请压疮/伤口/造口管理团队成员会诊共同确定。
9.对住院期间发生的压疮案例，科室及时组织进行讨 论，总结经验教训，并提出整改措施。
10.压疮/伤口/造口管理团队至少每季度组织一次压疮 管理会议。讨论院内发生压疮案例，从中总结经验教 训，制定相应的改进措施。出现特殊压疮案例及时组 织讨论。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2299./111/119.2019
3
压疮的最新定义及更改原因
NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮” 这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这 一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期 系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤， 表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮 的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。
2299./111/119.2019
5
2期压力性损伤
部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈 现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存 在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受 剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损 伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、 医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性 伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
2299./111/119.2019
4
压疮最新分期的定义
1期压力性损伤 • 指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发
红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红 斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色 变化不包括紫色或褐红色变色，若 出现这些颜色变化则表明可能存在 深部组织损伤。
• 即出现不明确分期的压力性损伤。
2299./111/119.2019
10
4期
筋膜
骨骼
2299./111/119.2019
11
不明确分期的压力性损伤
• 全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表 面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死 组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢 体或足跟存在不明确分期的压力性损
压疮Microsoft Word 文档
防范压疮的管理制度（一）压疮预防制度1．对患者发生压疮的危险因素进行评分见《压疮危险因素评分表》。
2．压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。
1）避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。
②保护骨隆突出和支持身体空隙处。
③正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2）避免摩擦力和剪切力的作用。
3）避免局部潮湿等不良刺激。
4）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。
同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。
以增强机体抵抗力和组织修复能力。
不能进食的患者，就考虑由静脉补充。
6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
3．发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。
4．早期运动对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。
5．建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。
由主管护士评价，压疮危险因素评分法13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。
1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2.院内发生或发现院外带人压疮(Ⅲ。
)，须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(Ⅰ。
Ⅱ。
)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。
3.填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读近日，世界上最著名的压疮预防与治疗指南之一——NPUAP 压疮指南于2016年更新。
该指南的内容主要针对医疗工作者和护理人员，旨在提供有效的预防和治疗压疮的指导，以减少患者的疼痛和康复时间。
本文将对2016年NPUAP压疮指南进行解读。
一、什么是压疮？压疮是皮肤和组织受到长时间持续性压力和摩擦而引起的一种组织损伤，通常发生在处于不能自己移动的人士身上。
压疮的发生率非常高，而且通常可以通过一定的预防和治疗手段得到控制。
二、压疮预防措施根据2016年NPUAP压疮指南，第一步是减少压力。
这可以通过调整床垫和床垫支撑策略来实现。
例如，可使用低空气压床垫、泡沫床垫、动态床垫或抗震床垫等。
此外，有必要定期检查患者的床位是否干燥、无污染、干净，并确保患者体位转换。
第二步是保持皮肤清洁与干燥。
良好的卫生习惯和皮肤管理加上压力的缓解有利于防止皮肤受到压力和其他伤害。
保持皮肤干燥也是很重要的因素，患者必须保持干燥明显的皮肤，尤其是在羞耻部位等身体曲线处。
第三步是合理的营养和饮食。
营养不良可能会使病人的免疫系统受到严重破坏，而使其易受到各种伤害，包括压力伤害。
因此，为病人提供充分的营养和盐类是治疗和预防经历良好的措施之一。
第四步是支撑患者的身体。
许多医院将使用不同种类的充气床垫，医生和护士可以帮助病人调整体位来减少不断压迫的区域，而不会使其压迫特定的组织区域。
同时，还应定期检查患者的身体状况，并根据其身体状况进行恰当处理，以预防压力伤害。
三、压疮治疗措施NPUAP压疮指南包括许多有关压疮治疗的建议和技巧，包括表面包扎和清创术等，这些措施均需要在医生的建议下实行。
四、预测和预后虽然预防和治疗压疮是一项至关重要的任务，但如果疾病已经发生，预后仍然存在风险。
必要的预测因素包括病人的年龄和身体状况，疾病的严重程度和发生的时间等因素。
如果早期发现并及时处理病情，那么患者恢复健康的机率将会大大提高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【最新整理，下载后即可编辑】
2016年压疮指南
1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）
5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：
1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王
2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖
了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
预防
风险评估：
1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。
2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。
3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估。
皮肤及组织评估：皮湿、水肿、硬结（受检组织相对于周围组织硬度的改变）
指压变白反应（将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况，每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估）预防性皮肤护理：
1、摆放体位时，尽量避免红斑区域受压
2、保持皮肤清洁干燥；使用PH值平衡的皮肤清洁剂
3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤
4、制定并执行个体化失禁管理计划，失禁患者排便后
及时地清洗皮肤
5、使用皮肤保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境
中，从而降低压疮损伤风险
6、使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险
注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在
可增加压疮的风险
温度湿度过高→局部潮湿→皮肤耐受下降→代谢增加
温度湿度过低→干燥皮肤脆弱→保护层丢失→血压下降
局部微环境控制=皮肤温度+湿度
治疗干预：
1、营养
2、体位变换：①解除压力
②抬举而不要拖动患者，降低摩擦力和剪切
力
③使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧
交替进行）
④鼓励可自行摆放体位的患者采取30°至
40°侧卧
⑤对于卧床患者，将床头太高，高度限制于
30°内
⑥避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧
位或半坐卧位
⑦勿使用小气室压力可交替变化气垫或床罩
（带有小气室（直径＜10cm）的压力可交
替变化气垫不足以冲入足够大的压力，因
气室漏气所以无法确保压力能够被解除）。