以内儿童健康检查记录表
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿出生体重 2.8~3.8 kg
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工
*呕吐
不需要填
体温
应该小于 37 ℃
目前体重kgFra bibliotek□ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填
脉率 120~140 次/分钟
□
出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率 40~45 次/分钟
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
112-116g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
服用维生素 D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估 两次随访间患病情况 其他
指导
下次随访日期 随访医生签名
—————
112-118g/L
—————
115-125g/L
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过
1
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
联系电话 联系电话
出生日期 出生日期
出生孕周
0-6岁儿童健康检查记录表
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min5min 不详）
□
畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
□
吃奶量 mL/次
吃奶次数 次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1糊状2 稀3其他
□
大便次数 次/日
体温 ℃
心率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼 睛 1未见异常 2异常
儿童健康检查记录表1
儿童健康检查记录表1儿童健康是家庭和社会的共同关切，定期的健康检查对于儿童的身体健康和发展至关重要。
通过及时的检查记录和评估，可以及早发现潜在的健康问题，并采取相应的干预措施。
下面是一份针对儿童的健康检查记录表1，详细记录了儿童的身体状况、生长发育情况以及其他相关信息。
姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________体格测量1.身高：_____________cm2.体重：_____________kg3.体重指数(BMI)：_____________4.头围：_____________cm5.胸围：_____________cm6.腰围：_____________cm发育评估1.生长情况：- 年龄相符的身高：_____________cm- 年龄相符的体重：_____________kg2.生长曲线评估：- 身高生长曲线：_____________(正常/低于正常/高于正常) - 体重生长曲线：_____________(正常/低于正常/高于正常) 3.性征发育：- 一级性征：_____________(无/发育良好/尚未发育)- 二级性征：_____________(无/发育良好/尚未发育)健康评估1.常见疾病：- 呼吸道感染症状：_____________(无/有)- 肠胃道感染症状：_____________(无/有)- 皮肤病症状：_____________(无/有)- 其他疾病症状：_____________(无/有)2.过敏情况：- 食物过敏：_____________(无/有)- 药物过敏：_____________(无/有)- 花粉过敏：_____________(无/有)- 其他过敏：_____________(无/有)3.免疫接种情况：- 第一剂：_____________(已接种/未接种)- 第二剂：_____________(已接种/未接种)- 第三剂：_____________(已接种/未接种)- 其他剂次：_____________(已接种/未接种)营养评估1.饮食习惯：- 主食：_____________(稳定/偏好/不稳定) - 蔬果摄入：_____________(足够/不足/过多) - 饮水量：_____________(足够/不足/过多) 2.营养摄入情况：- 维生素：_____________(足够/不足/过量) - 矿物质：_____________(足够/不足/过量) - 蛋白质：_____________(足够/不足/过量) - 脂肪：_____________(足够/不足/过量)心理、行为评估1.睡眠情况：- 睡眠时间：_____________小时/天- 睡眠质量：_____________(好/一般/差)2.情绪状况：- 愉快度评估：_____________(高/中/低)- 焦虑度评估：_____________(高/中/低)- 抑郁度评估：_____________(高/中/低)3.学习状况：- 学习兴趣：_____________(高/中/低)- 学习效果：_____________(好/一般/差)其他补充信息_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________医生评估1.总结评价：______________________________________________________________________________________________________________2.建议措施：_______________________________________________________ _______________________________________________________签字：_____________________日期：_____________________以上是儿童健康检查记录表1，通过每次的健康检查记录，我们可以对儿童的身体状况和发展情况进行全面评估。
3-6岁幼儿园健康检查记录表(幼儿园用)
1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他
下次随访日期 体检医师签名 体检单位：
3--6岁儿童健康检查记录表
姓名： 性别： 年龄： 体检日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高 体格发育评价 体检：视力 体检：听力 体检：牙数/龋齿数 体检：胸部 体检：腹部 体检：血红蛋白值* 体检：其他 1、不会说自己的名字 2、不会玩“拿棍当马骑 ”等假想游戏 3、不会模仿画圆 4、不会双脚跳 1、不会说带形容词的句 子 2、不能按要求等待或轮 流 3、不会独立穿衣 4、不会单脚站立 1、无 2、肺炎＿＿次 3、腹泻＿＿次 4、外伤＿＿次 5、其他 1无 2有 原因： 机构及科室： 1、不能简单叙说事情经 过 2、不知道自己的性别 3、不会用筷子吃饭 4、不会单脚跳 1、无 2、肺炎＿＿次 3、腹泻＿＿次 4、外伤＿＿次 5、其他 1无 2有 原因： 机构及科室： 1、不会表答自己的感受 或想法 2、不会玩角色扮演的集 体游戏 3、不会画方形 4、不会奔跑 1、无 2、肺炎＿＿次 3、腹泻＿＿次 4、外伤＿＿次 5、其他 1无 2有 原因： 机构及科室： 1通过 / 1未见异常 1未见异常 2异常 3异常 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 1正常 3消瘦 5超重 中 中 中 下 下 下 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 1正常 3消瘦 5超重 中 中 中 下 下 下 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 1正常 3消瘦 5超重 中 中 中 下 下 下 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 ﹍﹍﹍ 上 1正常 3消瘦 5超重 中 中 中 下 下 下 岁 母亲： 出生日期： 月 3岁 父亲： 住址： 4岁 5岁 电话： 编号： 幼儿园 6岁 班
发育评估
1、无 2、肺炎＿＿次 两次随访间患病情况 3、腹泻＿＿次 4、外伤＿＿次 5、其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室：
国家基本公共卫生服务项目3—6岁儿童健康检查记录表
编号口口口一口口口口口
5岁 6岁
查体机构 体重／kg 身高／cm 体重／身高 体格发育评价 视 力 听 力
/ 体 牙数（颗）／龋齿数 格 l 未见异常 2 异常 胸 部 检 l 未见异常 2 异常 腹 部 查 g/L 血红蛋白值* 其 他 1．不会说自己的名字 2．不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3．不会模仿画圆 4．不会双脚跳 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1．不会表达自己的感受或 想法 2．不会玩角色扮演的集体 游戏 3．不会画方形 4．不会奔跑 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
两次随访间患病情况
次 次 次 轻/中/重
次 次 次 轻/中/重
国家基本公共卫生服务项目 3—6 岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄 随访（督促）日期 所在幼儿园 名称 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 l 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— 1 通过 2 未过 健康管理联系人 l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / l 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 联系电话 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 3岁 4岁
1～8月龄儿童健康检查记录表
1～8月龄儿童健康检查记录表填表说明：1. 填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“——”表示本次随访时该项目不用检查。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2. 体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3. 体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及 3 月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
（2）3、6、8 月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
听力：6 月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
口腔：3 月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”，6 月龄和 8 月龄时按实际出牙数填写。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
脐部：无脐疝，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无鞘膜积液，无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值：6 月龄或者 8 月龄可免费测一次血常规（血红蛋白）。
12～30月龄儿童健康检查记录表
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
————
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可以佝偻病体征
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
12～30月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号：□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重/kg
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（高）/cm
上中下
上中下
上中下
上中下
体格检查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
——
血红蛋白值
——
g/L
——
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1.呼喊名字无反应
2.不会模仿“再见”
或“欢迎”动作
0-6岁儿童体检表样表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名： 编号□□□－□□□□□月龄 满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm ） 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下 头围（cm ）-体 格检查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —————眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常听力 ——————————1通过2未通过—————口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常——————————四肢 1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/Lg/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 下次随访日期 随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日—————发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名。
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4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉迎香穴、足三里穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉迎香穴、足三里穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授摩腹、捏脊方法
9其他：
1科学喂养
2生长发育
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉四神聪穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授摩腹、捏脊方法
9其他：
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-体格检来自查面色1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
7中医起居调摄指导
8传授按揉四神聪穴方法
9其他：
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————