心肌缺血

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表24-3 AMI时血清酶学变化特点
项目 开始升高 心脏肌钙蛋白 cTnl cTnT 2～12 2～12 CPK 6 CPK-MB 4～ 6 AST 6～12 LDH1 12～24
峰值时间
10～24
10～24
24
10～24
24～48
48～72
持续时间
5～10
5～14
3～ 4
2～ 3
3～ 5
6～14
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2.经食管超声心动图（TEE ） 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心 动图。TEE可检出区域性室壁运动异常 (RWMA)。 冠脉血流下降25％就可引起RWMA，而无 ECG变化；冠脉血流下降50％才导致ECG 呈心肌缺血性变化。
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3.肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压(PCWP) 亦是心肌缺血早期敏感的指标 但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。
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围手术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG TEE PACP
缺血检测
其他途径 创伤性
电变化：异常
心律、传导 低
室壁运动、顺应性变化
容积、收缩力、CO、瓣膜功能 中
顺应性变化
CO、压/阻力 高
局限性
束支和其他传导阻滞
食管疾病、技术因素
（心脏与食管的空间关系）
瓣膜病变
严重肺动脉高压 低 低 居前前两者之间 围手术期
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（二）冠状动脉血氧含量下降
冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉 血氧饱和度有关。 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧， 而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％ 的氧。 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取 已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时， 则难以从血中摄取更多的氧。
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二、心肌氧需增加
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四、其 他
5.冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的 标准方法。
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冠状动脉解剖示意图
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临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔 狭窄一般已达70％以上。 总之，AMI的诊断必须至少具备下列标准中 的两条： ①典型的缺血性胸痛病史； ②典型ECG动态变化； ③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。
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第二节 围手术期心肌缺血的诊断
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围手术期少数心肌缺血病人包括原有心脏 疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。 但是围手术期大多数心肌缺血病人因麻醉、 手术、术后疼痛与镇静、镇痛等而掩盖或 不能主诉心肌缺血所致的可能症状与体征。 目前临床检测围手术期心肌缺血的方法有： ECG、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉 导管。
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2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧耗量 增加。 正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等均可 增加心肌收缩力和收缩速率，增加每搏输 出量，因此增加氧耗量。
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3.室壁张力 室壁张力取决于主动脉收缩压（后负荷）、 左室舒张末压（前负荷）与心室容积。 （1）前负荷：前负荷是指左心室舒张末期 的静息张力，它主要决定于左心室舒张末 期容积和左心室的顺应性。 （2）后负荷：主动脉收缩压。反映收缩期 为维持射血，左心室内所必须达到的压力。 围手术期后负荷增加的主要原因是高血压， 尤其是收缩压升高为主的高血压。
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2. 控制血压 维持血压于术前平均压的±20％之内。 处理低血压或高血压时一般首先必需纠正 其发生原因。 术中麻醉过浅、术后剧烈疼痛所引起的血 压增高，则应适当地分别处理。
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3. 术后处理 围手术期心肌梗死危险发生的高峰并不是在 麻醉期间，而是在术后1周内，尤其在术后 3日内发生最多，约占总发生率的87％，其 中以第2日为高峰。 手术后心肌梗死的症状常不典型，据报告约 21％～37％为无痛型。 常见的临床表现为严重低血压 。
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第四节 围手术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治
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围手术期心肌缺血或原有的心肌缺血加重
提示心肌氧需增加或氧供下降，因此防治 心肌缺血必须围绕如何增加心肌氧供、降 低心肌氧需，以避免发生急性心肌梗死， 尤其是不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死 者。
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一、手术前用药
合理选择术前用药： ①苯二氮卓类药：手术前晚口服；手术日晨肌注； ②镇痛药 ③颠茄类药物：不宜用阿托品，可改用东莨菪碱 ④受体阻滞剂：手术日晨宜常规继续服用； ⑤硝酸酯类药：手术日晨给予硝酸甘油贴剂，或 舌下含服
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2.主动脉舒张压降低 冠状动脉灌注压为主动脉舒张压与右 房压之差。 心肌灌流主要发生在心动周期的舒张 期，此时主动脉舒张压升高，灌流流速增 快，灌流量就越大。
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3.心率增快 心率加快，每个心动周期的时间缩短， 舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分 钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量 减少，甚至出现心肌缺血。
决定心肌氧需的 主要因素是心率、 心肌收缩性（力） 及室壁张力（包 括前、后负荷）。 临床上心率最为 重要。
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1.心率 研究表明心动过速是临床上影响心肌氧需 的最重要因素。 围手术期血流动力学处理目标：控制心率。 心率不仅是决定心肌氧需的一个关键性因 素，而且是心肌氧供的一个重要决定因素。
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心肌缺血ECG诊断标准是：J点后0.06s ST 段水平或下垂，压低至少0.1mV；J点后 0.08s ST段弓背向上，压低至少0.2mV； ST段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心电图其他表现有T波倒置、 QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律 失常或传导异常。
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多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌 缺血最有效的方法。 除心肌缺血外，许多因素可引起ST段抑 制与T波变化，如地高辛等某些心血管药物、 低钾血症等电解质紊乱以及左心室肥大、 急性左心室压力负荷过度和室上性心动过 速等。
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二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法
1.麻醉药物 许多麻醉药可通过直接抑制心肌或扩张外 周血管，加重心肌缺血。 麻醉处理最重要的原则是：不是你用什么， 而是你怎样用。这并不是说任何药都可毫 无选择地应用，它提示尽管麻醉药对心肌 和自主神经系统有各种不同的作用，但是， 只要临床医生充分掌握并正确使用，即可 达到理想的效果。
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一、心肌氧供下降
决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉 灌流量和血氧含量。 其中影响最大的当属冠状动脉狭窄， 包括冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛等。
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（一）冠状动脉灌流量下降
1．冠状动脉狭窄 (1)冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化是造 成冠脉血流受阻的主要因素，也是心肌缺血的重 要原因。 (2)冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可发生在正常 血管或有硬化病变的血管。 心电图：ST段抬高时往往提示心外膜下缺血（包 括透壁性缺血）；ST段降低时往往提示心内膜下 缺血。
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三、心 肌 酶 谱
2.肌钙蛋白 在指示心肌细胞损伤方面较CPK-MB具有更高的敏 感性和特异性。 肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：2～12h内升高， 10～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤， 5～14日内恢复正常。 肌钙蛋白对排除术后即刻（此时CPK-MB可因骨骼 肌损伤而升高）AMI，或CPK-MB正常但临床高 度怀疑AMI者具有特殊的诊断意义。
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敏感性 特异性 分析 用途Biblioteka 中 高 易、自动 围手术期
高 中 困难、人工 手术中
1.ECG 心肌缺血最常见的体征是心电图异常。 该异常差别颇大，很大程度上取决于冠状动 脉狭窄程度与性质以及缺血区域有无侧支 循环。 ECG变化常见于围手术期冠心病或心肌损害 患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情 况下。
第二十四章 围手术期急性心肌 缺血与心肌梗死
郧阳医学院附属人民医院 麻醉科
1
前

言
术前紧张、术中麻醉和手术创伤、术后 疼痛等因素，围手术期急性心肌缺血并不少 见，重者可发生急性心肌梗死(AMI)。 围手术期急性心肌缺血大多见于原有冠 状动脉疾病(CAD)的手术病人。 及时有效地诊断和治疗围手术期心肌缺 血可明显降低心肌梗死的发生，并改善患者 的预后。
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三、心 肌 酶 谱
对疑有心肌缺血或AMI的病人应立即进行 心肌酶谱检查。 在心肌损伤和坏死时可释放肌酸磷酸激酶 (CPK)、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH)、 天冬氨酸转氨酶(AST)。 对心肌特异的亚型是CPK-MB系列、肌钙 蛋白Ⅰ与T以及LDHI同工酶。 这些血清酶浓度随时间而发生的变化对 AMI的诊断非常重要。
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三、调控围手术期氧供/氧需的 相关因素
控制氧供因素：维持适当的血细胞比容、 正确的气道处理、最佳氧供浓度等。 围手术期处理目标：维持心率与血压尽量 接近术前水平或术前无心绞痛范围水平。 控制心率较血压更为重要，避免心动过速。
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1．控制心率 适当心率维持具有双重效应：降低氧耗； 延长舒张期灌注增加氧供。 如果心动过速是心肌缺血的原因，必须处 理。 低血容量病人可能必须维持较快的心率来 保证重要器官的灌注。 大多数病人的心率为70bpm或以下为理想 水平。
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二、心 电 图
心电图是诊断围手术期急性心肌梗死最常用的方法。 急性心肌梗死ECG诊断依据： ①有Q波AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的 导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上 型，T波倒置；背向心肌梗死区的导联则出现相 反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并 增高； ②无Q波AMI者，其心内膜下心肌梗死的特点为： 无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥ 0.1 mV，但 aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。
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第三节
围手术期急性心肌 梗死的诊断
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一、临床表现
对于围手术期冠心病病人，特别是有高血 压或心肌梗死病史的患者，以及手术中曾 发生血压急剧波动者，围手术期突然出现 不明原因的低血压、呼吸困难、心动过速、 心律失常或充血性心力衰竭表现时，均应 考虑到发生急性心肌梗死的可能性，应立 即做心电图和血清酶学检查，以便及时诊 断和正确处理。