贵州省贫困户登记表(附件7)
贫困户月收入登记表
是否 实现 安全 饮水
有义 务教 育阶 段辍 学学
参加 城乡 居民 基本 医疗
户主
村党 支部 书记
村委 会主
任
工作 队队 长或 乡镇 包村
生 保险
干部
பைடு நூலகம்
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
12
附件 1
贫困户月收入登记表（样表）
武邑县赵桥镇
村
户主姓名:
家庭人口:
人
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性纯收入(元)
财产性收入(元)
转移性收入(元)
是否 是否
驻村
月份
种植
养殖
林果
旅游 业
其他
支出
小计
工资 性收
入 (元)
土地 流转
入股 分红
光伏 收入
其他
小计
政策 性收
入
其他
小计
收入 合计 (元)
是否 实现 住房 安全
贫困户月收入登记表(1)
贫困户月收入登记表
_____县（市、区）______乡（镇）行政村 ______自然村_____村民小组 户主姓名_____ 家庭人口 ______人 帮扶责任人（签字）________________
填表说明：1.支出：主要指贫困户以家庭为生产经营单位通过生产经营活动的支出。
包括家庭经营费用支出、生产性固定资产折旧、税金和上交承包费用等。
2.家庭经营性纯收入小计=各项收入和-支出。
3.工资性收入：主要指当年度该户所有成员外出务工或当地就业的所有工资收入。
4.转移性收入：指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。
包括低保金、生态补偿金等。
除以上各类补贴外，还包括政府、非行政事业单位、社会团体对农户转移的社会救济和补助、救灾款、经常性捐赠和赔偿等；住户之间的赡养收入、经常性捐赠和赔偿以及农村地区（村委会）在外（含国外）工作的本住户非常住成员寄回带回的收入等。
义务兵工资、养老金、帮扶慰问金、抚恤金等不计入收入项。
存档说明：此表一式两份，一份由贫困户保存，一份与其他村级保留的“一户一档”扶贫档案统一归档保存。
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
贫困县基本情况信息表
贫困县基本情况信息表 县名称： 所属市（州）： 一：基本情况 县人口数（万人） 贫困人口数（万人） 所辖乡镇数（个） 贫困乡镇数（个） 所辖行政村数（个） 贫困村数（个） 贫困户建档立卡户数（户） 二、科技团体、科普基础设施等基本情况 农技协数（个） 科普示范基地数（个） 科普大篷车（辆） 中学科技馆数（所） 科普服务站（Ｅ站）数 科技专家数（名） （个） 农技协联合会（体）数（个） 三、县基本情况简介：（３００字左右，主要包括１．基本情况（位置、气候、土地资源、耕地面积、县域经济、农业状况、贫困人口）；２．扶贫攻坚主要目标；３．扶贫攻坚拟发展产业） 注：此表由县科协填写 — １ — 科技助力精准扶贫工程 科技服务需求项目登记表 报送单位： 县科协 填报时间：２０１７年 月 日 项目名称 请描述所需科技服务的具体内容（５００字以内）： 需 求 概 述 — ２ — — ３ — 需 求 目 标 服务覆盖 乡镇（个），建档立卡贫困村 个，建档立卡贫困户 户，贫困人口 人；服务有效带动农民增收 元，比上年增加比例 ％；带动脱贫建档立卡贫困户 户，贫困人口 人；占所在县贫困人口比例 ％。
（如有其他目标，可在表内添加，以量化目标为主） 参考投入 （万元） 服务日期 年 月 日至 年 月 日 单 位 联系人 联系电话和手机 联 系 方 式 电子邮箱 市（州）科协审核意见 （盖章） 年 月 日 纸质材料请用快递寄送省科协计财部 附件３ 贵州省国家级集中连片特殊困难县 名 单 １、武陵山区贫困县（贵州１５个）： 遵义市：正安县、道真县、务川县、凤冈县、湄潭县 铜仁市：铜仁市、江口县、玉屏县、石阡县、思南县 印江县、德江县、沿河县、松桃县、万山特区 ２、乌蒙山区贫困县（贵州１０个）： 遵义市：桐梓县、习水县、赤水县 毕节市：毕节市、大方县、黔西县、织金县、纳雍县 威宁县、赫章县 ３、桂黔石漠化山区贫困县（贵州４１个）： 安顺市：西秀区、平坝县、普定县、镇宁县、关岭县 紫云县 黔西南州：兴仁县、普安县、晴隆县、贞丰县、望谟县册亨县、安龙县 黔南州：荔波县、贵定县、独山县、平塘县、罗甸县 长顺县、龙里县、惠水县、三都县、瓮安县 黔东南州：黄平县、施秉县、三穗县、镇远县、岑巩县 天柱县、锦屏县、剑河县、台江县、黎平县 榕江县、从江县、雷山县、麻江县、丹寨县 六盘水市：六枝特区、水城县、盘县 — ４ — 。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
精准扶贫贫困户登记表表模板
1 2 3 4 5 6 联系电话： 开户银行： 银行卡号： 识别标准：□国家标准 □省定标准 □市定标准 贫困户属性：□贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户 是否军烈属：□是 □否 主要致贫原因（单选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 其他致ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原因详情： 备注： 证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生 务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
卫计信息：
是否独生子女户（选填）： 是否双女户（选填）： □是 □是 □否 □否 证件号码： 单位名称： 联系方式：
帮扶情况：
帮扶责任人姓名： 性别： 单位隶属关系： 单位地址： 年 月 日
□是
□否
危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他
三、收入、卫计委、帮扶信息
收入信息：
工资性收入（元）： 财产性收入（元）： 计划生育金（元）： 五保金（元）： 生态补偿金（元）： 年收入（元）：（不填，系统自动计算） 纯收入（元）：（不填，系统自动计算） 填表人： 联系电话： 生产经营性收入（元）： 转移性收入（元）：（不填，系统自动计算） 低保金（元）： 养老保险金（元）： 其他转移性收入（元）： 生产性支出（元）： 人均可支配收入（元）：（不填，系统自动计算） 户主签字： 填表时间：
脱贫资料(贫困户登记表及收入明细表,内嵌公式)
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入
贵州省家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：
承诺内容：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□其他
2015
A23 建房时间（年份）
A24 易地扶贫搬迁情况： □已搬迁
A25 耕地面积（亩）
A25a 有效灌溉的耕地面积（亩）
G3b 田（亩）
（四） 生产条
G3c 土（亩） A26 林地和桑园、茶园、果园面积（亩）
件情况 A27 牧草地面积（亩）
A28 水面面积（亩）
G4 商品用经济作物面积（亩）
A19 家庭纯收入（元）
G1 家庭全部现金收入（元）
A20 家庭年人均纯收入（元）
G2 上年得到的项目扶持补贴资金和捐赠
物资折款
A21 住房面积（平方米）
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
（三） 住房情
A22 房屋主要结构 （单选）: □钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞
况 □竹草土坯、土窑洞
附件 7：
贵州省贫困户登记表（省统一印制）
2013 年
省（区、市）
市（地、州、盟）
县（市、区、旗）
镇（乡）
行政村
村民小组
户主姓名： 开户银行：
联系电话：
公民身份号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
银行账 号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、家庭基本情况
A1 识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准
G5 生产用房面积（平方米）
A29 牲畜数量（头）
□需搬迁
□其他
2016
（五）A30 参加扶贫互助资金组织
参与 组织 化和 产业 化情 况
A31 投入互助资金金额 A32 产业类型 A33 产业组织类型
A34 从产业中收益（元） G6 龙头企业带动收益（元）
合作社、龙头企业、 协会、其它
A35 通电情况
□不受保护的井水和泉水 □江河湖泊水 □收集雨水
（六） □桶装水
□其他水源
生活
条件 A38 获取饮用水存在的主要困难（单选）
情况 □无困难 □单次取水往返时间超过半小时 □间断或定时供水
□当年连续缺水时间超过 15 天 □其它困难
A39 厕所类型（单选）
□水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）
□水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）
金
A67 项目 序号
A68 项目类别
A69 项目名称
六、帮扶成效
A70 项目效益 A70a 项目效果
A71 帮扶前照片 A72 帮扶后照片 A70b 项目受益（元）
G24 年人均纯收入（元） G24b 工资性收入
七、脱贫评估（______年）
G24a 经营性收入（元） G24c 转移性收入
A52 项目名称
四、帮扶计划
A53 项目内容
A54 计量单位 A55 项目规模
A56 计划资金总额 （元）
A57
A59 G22
项目 序号
A58 项目类别
项目名 称
项目 到户 年度
G15 产业扶持 G16 人畜饮水 G17 电力一户一表 G18 组户道路 G189 通讯到户
□通讯□通信□宽带 G20 危房改造 G21 生态移民 G22 教育转移培训 G23 其他
五、实施的帮扶项目
A60 项目内容
A62
其中（单位：元）
扶持
A61 项目规模
资金 总额
A62a财 A62b 政专项 以工 扶贫资 代赈
A62c 行业 扶贫
A62d 社会 帮扶
A62d1帮 A62e A62f A63 扶单位 信贷 其他 信贷的金 自筹资 资金 资金 融机构
（元） 金 资金 资金 资金
□已通电 □未通电
G7 距离最近的乡镇市集距离（公里）
A36 燃料类型（最多 3 项）
□柴草（农作物秸秆,干畜粪） □煤炭 □罐装液化石油气
□管道液化石油气 □管道煤气 □管道天然气 □电
□燃料用油 □沼气 □其他（
） □无炊用行为
A37 饮水情况（单选）
□经过净化处理的自来水 □受保护的井水和泉水
□交通条件落后
□自身发展动力不足
□其它（
□缺发展资金 ）
三、帮扶责任人
A42 姓名
A43 单位名称
A44 职务
A45 单 位隶属关
系
A46 单位性质
A47 联系电话
A48 开始帮扶时间
A49 结束帮扶时间
A50 备注
A51 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅游 G12 商贸 G13 教育转移培训 G14 其他
A3 贫困户属性（复选）： □扶贫户
□扶贫低保户
（
一） 户主 家
庭2
成 员
3
情4
况5
6
7
A4 姓名
不填
A5 性别
A6 公民身份号码
不填
A2 计划生育户（单选）： □计生户 □非计生户
A7 与户主
关系
户主
A8 民族
A9 文化 程度
A10 A11 在校 健康 学生 状况
A12 A13 劳动 务工 能力 状况
□卫生旱厕
□普通旱厕
□无厕所
A40 拥有耐用消费品情况（多选）
□洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器
□计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮
农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
二、致贫原因
A41 致贫原因（单选） □因灾 □缺土地
□因病
□因残 □因学 □缺技术 □缺劳力
A14 低保 人口
A15 参加新 型农村 合作 医疗
A16 参加城 乡居民 基本养 老保险
年度
2013 2014
A17 家庭总收入（元）
A17a 工资性收入（元）
A17b 家庭经营性收入（元）
（二） A17c 转移性收入（元） 收支情 A17d 财产性收入（元）
况 A18 生产经营费用总支出（元）