贵州省贫困户登记表(7)
贫困户月收入登记表
是否 实现 安全 饮水
有义 务教 育阶 段辍 学学
参加 城乡 居民 基本 医疗
户主
村党 支部 书记
村委 会主
任
工作 队队 长或 乡镇 包村
生 保险
干部
பைடு நூலகம்
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
12
附件 1
贫困户月收入登记表（样表）
武邑县赵桥镇
村
户主姓名:
家庭人口:
人
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性纯收入(元)
财产性收入(元)
转移性收入(元)
是否 是否
驻村
月份
种植
养殖
林果
旅游 业
其他
支出
小计
工资 性收
入 (元)
土地 流转
入股 分红
光伏 收入
其他
小计
政策 性收
入
其他
小计
收入 合计 (元)
是否 实现 住房 安全
建卡贫困户基本信息表(模板)
鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
贫困户月收入登记表(1)
贫困户月收入登记表
_____县（市、区）______乡（镇）行政村 ______自然村_____村民小组 户主姓名_____ 家庭人口 ______人 帮扶责任人（签字）________________
填表说明：1.支出：主要指贫困户以家庭为生产经营单位通过生产经营活动的支出。
包括家庭经营费用支出、生产性固定资产折旧、税金和上交承包费用等。
2.家庭经营性纯收入小计=各项收入和-支出。
3.工资性收入：主要指当年度该户所有成员外出务工或当地就业的所有工资收入。
4.转移性收入：指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。
包括低保金、生态补偿金等。
除以上各类补贴外，还包括政府、非行政事业单位、社会团体对农户转移的社会救济和补助、救灾款、经常性捐赠和赔偿等；住户之间的赡养收入、经常性捐赠和赔偿以及农村地区（村委会）在外（含国外）工作的本住户非常住成员寄回带回的收入等。
义务兵工资、养老金、帮扶慰问金、抚恤金等不计入收入项。
存档说明：此表一式两份，一份由贫困户保存，一份与其他村级保留的“一户一档”扶贫档案统一归档保存。
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
脱贫资料(贫困户登记表及收入明细表,内嵌公式)
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入
贵州省高校家庭经济困难学生认定申请表模板
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
xxxxxxxxxxx
学生陈述申请认定理由
我来自四川省长宁县的一个农村家庭，家里共有5人，父母都是农民，务农为唯一的家庭经济来源，弟弟在读初中，奶奶年龄已大，父亲失业下岗，且患有矽肺病症，不能干重活，家里经济十分困难。本人在校期间刻苦学习各门专业知识，并且取得了优异的成绩，一直排名班级第一；思想上积极向组织靠拢，并在组织中积极参与各种活动，现已是一名预备党员。我的求学过程多是伴随着兼职渡过的，每年课余时间大都在兼职中渡过，为了给家里减轻负担，每年寒暑假的时候我都会出去实习挣学费和生活费。希望领导能对我的求学给予一定的援助！
附件三：
贵州省高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：xxxxxx学院
学生本人基本情况
姓名
xxx
性别
x
出生年月
1998年4月
民族
汉族
身份证号码
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
政治面貌
预备党员
家庭人均
年收入
2280元
学院
遵义职业技术学院
系
机电与信息工程系
专业
机电一体化
年级
2016级
班
机电D161
在校联系电话
学校学生资助管理机构意见
贵州省贫困户登记表(加印)
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主23456789（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: □是□否A35饮水是否困难: □是□否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业G11养殖业G12加工业G13旅游G14商贸G15教育转移培训G16其他五、实施的帮扶项目A56 项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目规模单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G17产业扶持G18人畜饮水G19电力一户一表G20组户道路G21通讯到户□通讯□通信□宽带G22危房改造G23生态移民G24教育转移培训G25其他六、帮扶成效七、脱贫评估（______年）填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日A65 项目 序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片 A70帮扶后照片A68a 项目效果A68b 项目受益（元）G26年人均纯收入（元）G26a 经营性收入（元） G26b 工资性收入G26c 转移性收入。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件7：
贵州省贫困户登记表（省统一印制）
2013年
省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行：银行账
号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一、家庭基本情况
A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户
（一）家庭成员情况
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主
关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校
学生
A11
健康
状况
A12
劳动
能力
A13
务工
状况
A14
低保
人口
A15
参加新
型农村
合作
医疗
A16
参加城
乡居民
基本养
老保险户主不填不填户主
2
3
4
5
1
6 7
（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016
（五）
参与
组织
化和
产业
化情
况
A30参加扶贫互助资金组织
A17家庭总收入（元）
A17a工资性收入（元）A31投入互助资金金额
A17b家庭经营性收入（元）A32产业类型
A17c转移性收入（元）A33产业组织类型合作社、龙头企业、
协会、其它A17d财产性收入（元）
A18生产经营费用总支出（元）A34从产业中收益（元）
A19家庭纯收入（元）G6龙头企业带动收益（元）
G1 家庭全部现金收入（元）
（六）
生活
条件
情况
A35通电情况□已通电□未通电A20家庭年人均纯收入（元）G7距离最近的乡镇市集距离（公里）
G2上年得到的项目扶持补贴资金和捐赠
物资折款
A36燃料类型（最多3项）
（三）住房情况A21住房面积（平方米）□柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□罐装液化石油气无房户本栏填"0",A22,A23栏不填□管道液化石油气□管道煤气□管道天然气□电A22房屋主要结构（单选）:□燃料用油□沼气□其他（）□无炊用行为□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A37饮水情况（单选）
□竹草土坯、土窑洞□其他□经过净化处理的自来水□受保护的井水和泉水
□不受保护的井水和泉水□江河湖泊水□收集雨水
A23建房时间（年份）□桶装水□其他水源
A24易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他A38 获取饮用水存在的主要困难（单选）
（四）生产条件情况A25耕地面积（亩）□无困难□单次取水往返时间超过半小时□间断或定时供水A25a有效灌溉的耕地面积（亩）□当年连续缺水时间超过15天□其它困难
G3b田（亩）A39厕所类型（单选）
G3c土（亩）□水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）
A26林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）
2
A27牧草地面积（亩）□卫生旱厕□普通旱厕□无厕所
A28水面面积（亩）A40拥有耐用消费品情况（多选）
G4商品用经济作物面积（亩）□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器G5生产用房面积（平方米）□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮A29牲畜数量（头）农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
二、致贫原因
A41致贫原因（单选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金
□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
三、帮扶责任人
A42姓名A43单位名称A44 职务A45 单
位隶属关
系
A46
单位性质
A47联系电话
A48
开始帮扶时间
A49
结束帮扶时间
A50
备注四、帮扶计划
A51项目类别A52项目名称A53项目内容A54计量单位A55项目规模A56计划资金总额
（元）
G8种植业G9养殖业G10加工业G11旅游
G12商贸
G13教育转移培训
G14其他
五、实施的帮扶项目
A57 项目序号
A58
项目类别
A59
项目名
称
G22
项目
到户
年度
A60项目内容
A61
项目规模
A62
扶持
资金
总额
（元）
其中（单位：元）
A63
信贷的金
融机构
A62a财
政专项
扶贫资
金
A62b
以工
代赈
资金
A62c
行业
扶贫
资金
A62d
社会
帮扶
资金
A62d1帮
扶单位
自筹资
金
A62e
信贷
资金
A62f
其他
资金
G15产业扶持
G16人畜饮水
G17电力一户一表
G18组户道路
G189通讯到户
□通讯□通信□宽带
G20危房改造
G21生态移民
G22教育转移培训
G23其他
六、帮扶成效
A67 A68 A69项目名称A70项目效益A71帮扶前照片A72帮扶后照片
4
项目序号项目类别
A70a项目效果A70b项目受益（元）
七、脱贫评估（______年）
G24年人均纯收入（元）G24a经营性收入（元）G24b工资性收入G24c转移性收入
5。