中医内科疾病辨证论治思路与原则

证是多种临床症状的综合表现，是辨证论治的主要依据，又是疾病某一阶段的特 征性改变，包括病因、病性、病位、病机、病势等。疾病的本质和属性，往往是 通过“证”的形式表现于临床，而病又是各种证的综合表现，临床还常见同病异 证和异病同证的情况。因此，病、证、症皆为人体的病理反映，既相互联系，又 有区别。
（二）辨证与辨病的区别与联系
（二）掌握病证病机特点
各种内科病证具有各自的临床特点和病机变化，掌握不同病证的特点和病机，有 利于对各种不同的病证进行鉴别。
中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病两大类。外感时 病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。
中医内科疾病辨证论治思路与原则
目 录
第一节中医内科疾病辨证论治思路 第二节中医内科疾病的辨治原则
第一节中医内科疾病辨证论治思路
一、以病机为核心的辨治思路
（一）审察病机是辨证论治的关键环节
《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”张介宾认为：“机者，要 也，变也，病变所由出也。”表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病 的发生、发展与变化的机理。“审证求机”是根据“有诸内必形诸外”的理论， 在收集四诊（望、问、闻、切）资料的基础上，采用取象比类的思辨方法，通过 辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。辨病又是对中医辨证的必要和 有益补充，辨证治疗可补辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、 转归，结合病的特异性进行处理。
但临证必须注意西为中用，这种辨病与辨证的双重诊断只可并存，切忌简单地对 号入座，生搬硬套，如胃脘痛不单见于消化性溃疡，也可见于胃炎等病。而消化 性溃疡也不仅以胃脘痛为主症，也可以吐血、呕吐等为主症，并表现不同的证候。
其治疗又不完全与西医学之辨病治疗相同，既要针对某个病的共性及基本规律进 行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可见，中医学的“辨病论治” 与“同病异治”，两者尚有相互补辨病。其中辨证论治，是认识和解决某一疾病过 程中主要矛盾的手段；辨病论治，是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段。 因此，辨证与辨病两者相辅相成，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨 证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识，提高临床疗效。
辨病是对疾病本质和特异性的认识，有利于掌握病变发生发展的特殊规律，把握 疾病的重点和关键，加强治疗的针对性，也有助于治疗无症状的疾病，避免单纯 辨证的局限性。然而对辨病不能单纯理解成辨西医的病，必须明确中医学也有其 自身的病名诊断，根据四诊认症、辨病，分析内在病变机理，反映病的特异性及 其发展转归，为施治提供依据。
第二节中医内科疾病的辨治原则
一、辨证原则
（一）全面分析病情
首先要收集符合实际的“四诊”信息，参考相关理化检查结果，取得对疾病客观 情况的全面认识，这是分析病情，确保辨证正确的前提。
内科疾病的临床辨证，必须注意中医整体观的运用，即在辨证时，不仅要把握病 证，还应重视病人的整体和不同个体的特点，以及自然环境对人体的影响。只有 从整体观念出发，全面考虑问题，分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。
（二）准确运用病机词汇
病机词汇是说明疾病病变机理的专用名词，应有明确的内涵。应用病机词汇表达 辨证所得印象，就可作为治疗的依据。常用病机词汇，多以脏腑生理、病理学说 为基础。脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突出病机的重点，指出疾病的主要 矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基础。
准确应用病机词汇，不仅要以患者的症状表现作为客观依据，而且要突出矛盾的 主要方面（如脾虚与肝郁的先后主次），善于对类证作出对比鉴别，了解某些类 证之间的联系（如肝脾不和、肝胃不和）。证候交叉复合、病机错杂多端者，应 采用不同的病机词汇组合表达，体现其因果及内在关系（如水不涵木、肝风内 动）。切忌内涵不清，外延过大，过于笼统，或主次不明，似是而非。
辨证是指从整体观念出发，把通过望、闻、问、切四诊方法所获得的各种资料， 对疾病进行综合分析、归纳、推理、判断，进而作出对疾病某一阶段病情的综合 认识。辨证是中医独特的诊断方法，是对疾病临床表现及其动态变化的综合认识， 具有较强的个性，体现中医证、因、脉、治及理、法、方、药的系统性。
证在横向上涉及许多中医或西医的病，反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、 异病同治的基本精神。如气阴两虚证可见于心悸、咳喘、肺痈、肺痨等多种疾病， 通过辨证就能突出疾病某一阶段的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较困难 的情况下，有时可通过辨证取得疗效。
（三）重视脏腑病机
脏腑病机在辨证论治中起着主导作用，临证必须熟练掌握，准确运用，尤应明确 常用脏腑病机的基本概念、类证之间的联系和鉴别，治疗才有较强的针对性。如 肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足， 肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别。
认识脏腑病机，应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论等加以归纳，从而 指导临床治疗。如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心勿忘行血；脾为后 天之本，补脾宜加运化；肝体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补 还要有泻。
二、病证结合的辨治思路
（一）病、证、症的关系
病即疾病，是由一组具有特征性的临床症状所构成，不同疾病有其各自不同的发 生、发展、转化、传变等病理过程和变化规律。证是归纳分析患者某一阶段出现 的各个症状、体征而作出的诊断，即“证候”。症指“症状”而言，是人体因患 病而表现出来的种种异常状态和不适。
从临床实际的临证过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，是理论联系实际 的纽带、通向论治的桥梁。对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。 “审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。“求 机”的过程，就是辨证的过程，“审证求机”是辨证的基本要求。病机对临床立 法组方有着直接的指导作用，中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而 起作用。因此，把握病机是提高中医临床疗效的关键。